DISCURSIVA HEMATOLOGIA/HEMOTERAPIA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

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1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO DISCURSIVA HEMATOLOGIA/HEMOTERAPIA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ATIVIDADE DATA LOCAL Divulgação do gabarito - Prova Discursiva Interposição de recursos contra o gabarito da PO e PD Divulgação do resultado dos recursos e resultado final Prova Discursiva 05/11/ a 10/11/ /11/2011 wwww.cepuerj.uerj.br 1

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3 HEMATOLOGIA Questão 1: S.A.R, 72 anos, aposentada, natural de SP, refere que há 4 meses apresenta-se com indisposição ao fazer as tarefas domésticas. Há 7 dias procurou um hospital próximo à sua residência por piora do cansaço, tendo sido submetida a hemotransfusão com duas unidades de concentrado de hemácias e encaminhada ao hematologista. O hemograma mais recente mostra: HtH=2%; Hb=7,2g/dL; VCM=102fL; Leuc=4.100/mm com diferencial normal; plaquetas= /mm. As dosagens de ferritina, vitamina B12, ácido fólico, eritropoietina, hormônios tireoidianos e eletroforese de proteínas séricas foram normais. Na avaliação da medula óssea notou-se hiperplasia do setor eritroide, presença de micromegacariócitos e menos de 5% de blastos. a) Qual é o diagnóstico mais provável desta paciente? Síndrome mielodisplásica. b) Como seria definido seu prognóstico? RESPOSTAS: -As classificações que incluem o cariótipo possuem maior capacidade discriminativa. Um cariótipo desfavorável, especialmente cariótipo complexo (com ou mais alterações citogenéticas) ou as anormalidades no cromossoma 7, classificariam a paciente como de risco intermediário 1 pelo Sistema de Estadiamento Prognóstico Internacional (IPSS), com sobrevida mediana próxima da metade à observada na categoria de risco baixo. Em outras classificações mais recentes como a da Organização Mundial da Saúde (WPSS) ou no sistema simplificado do MD Anderson a análise do cariótipo é também obrigatória. c) Cite, em linhas gerais, as opções de tratamento para esta doença. Eritropoietina subcutânea, suporte transfusional e quelantes de ferro, no caso do cariótipo mostrar a alteração -5q, o tratamento com a Lenalidomida pode ser indicado; agentes hipometilantes (azacitidina e decitabina), nos casos de risco intermediário ou de progressão da doença (outras citopenias ou elevação no número de blastos). O transplante alogênico mieloablativo não deve ser indicado como tratamento de escolha (considerados idade e risco); os regimes não-mieloablativos como primeira linha neste caso devem ser considerados experimentais.

4 Questão 2: TS, 16 anos, do sexo feminino, branca, natural do RJ, estudante, procurou atendimento médico com queixa de cansaço iniciado um mês antes. Notou inchaço nos pés, além de dor de cabeça e sonolência que vêm piorando com o tempo. Há 24h, notou aparecimento de febre alta (8,9 C), dor de garganta e sangramento na gengiva. Nega uso regular ou recente de qualquer medicamento, nega cirurgias ou transfusões de sangue. Tem três irmãos saudáveis. A paciente foi internada e seu hemograma mostrava Hb: 5,5 g/dl; Ht: 16%; leucócitos: 800/mm com 15% de segmentados, 75% de linfócitos, 10% de monócitos e plaquetas/mm. Ao exame físico: hipocorada +/+4, anictérica, eupneica, taquicárdica e febril. Gengivorragia e bolhas hemorrágicas na mucosa jugal. Amígdalas hiperemiadas. Apresentava um linfonodo palpável na região submentoniana esquerda, com 2,0 x 2,0cm, doloroso à palpação e móvel. FC: 112bpm; Tax: 8,5ºC; PA: 120 x 80mmHg; FR:16irpm. RCR em 2T com SS+/+6, pancardíaco. MV universalmente audível, sem RA. Abdômen flácido, indolor, sem visceromegalias ou massas e com peristalse presente. MMII: edema 2+/4+ nos pés, petéquias bilaterais. a) Qual o diagnóstico mais provável desta paciente? Anemia aplástica (AA) primária ou idiopática. b) Quais os possíveis diagnósticos diferenciais neste caso? Falências congênitas de medula óssea (anemia de Fanconi), síndrome mielodisplásica, leucoses agudas, hemoglobinúria paroxística noturna. c) Que exames são necessários para o diagnóstico da paciente? Avaliação da hematoscopia de sangue periférico, bioquímica completa, biópsia e aspirado de medula óssea, DEB teste (diepóxidobutano), citogenética, imunofenotipagem, dosagem sérica de vitamina B12. d) Qual o tratamento que você indicaria para a paciente? Os pacientes com menos de 20 anos e com AA muito severa, como é o caso da paciente acima, devem ser tratados com transplante alogênico de medula óssea aparentado. Deve ser feita tipagem HLA da paciente e de seus irmãos e, caso ela possua doador entre os irmãos, deverá ser encaminhada para TMO. Caso não possua doador entre seus irmãos, deverá ser inscrita em um banco de receptores para procura de doador não aparentado de medula óssea ou cordão umbilical e ser submetida, rapidamente, a tratamento imunossupressor com timoglobulina (globulina anti timócito - ATG) e CSA. Em caso de falha de resposta à imunossupressão (avaliada em até 120 dias após o tratamento), um segundo ciclo de ATG+CSA pode ser realizado. Se houver nova falha, a paciente deverá ser submetida a um transplante de doador não aparentado, caso seja encontrado o doador. 4

5 Questão : AS, 55 anos, sexo masculino, branco, natural do RJ, procurou atendimento médico para investigação de caroço no pescoço. Durante consulta médica, relatou febre vespertina de 7,8 C, diária, iniciada seis meses antes, seguida do aparecimento de linfonodomegalia cervical anterior direita de x 4 cm, endurecida, aderida aos planos profundos e indolor. Apresenta também astenia. Sem outras queixas. Ao exame, encontrava-se hipocorado (+2/+4), com o baço palpável cerca de 12 cm abaixo do rebordo costal esquerdo, além da linfonodomegalia já descrita. Exames laboratoriais: Ht: 0%; Hb: 10 g/dl; leucócitos: /mm ; linfócitos: 52%; plaquetas: /mm ; LDH: 1482 U/l; Ureia: 20 mg/dl; Creatinina: 1,1 mg/dl ; â2 microglobulina:,4 ng/ml; VHS: 60 mm Solicitada biópsia de linfonodo cervical direito, que foi compatível com linfoma não Hodgkin da zona do manto (LNH da Zona do manto). a) Cite os subtipos histológicos/ variantes morfológicas deste linfoma. Blastóide e pleomórfica (agressivas), pequenas células e marginal zone like. B) Descreva a imunofenotipagem compatível com LNH da zona do manto. Cd5+, CD4+, FMC7+,CD20+, CD10-, BCL6- CD2- ou fracamente positivo, IgM/IgD lambda. c) Cite a alteração citogenética clássica desta patologia e a proteína super expressa em decorrência desta alteração. ) t(11;14) (q1;q2) translocação entre os genes da cadeia pesada da imunoglobulina e o gene da ciclina D1 (CCND1); a proteína super expressa é a ciclina D1. d) Descreva as opções de tratamento para esta doença. O LNH da zona do manto ainda é uma doença incurável. Não há um consenso sobre o melhor protocolo de primeira linha para tratamento, mas é certo que a poliquimioterapia é a escolha. Há grupos que utilizam o protocolo R-CHOP, outros que utilizam o R-Hyper-C-VAD e mais recentemente foi publicado artigo com ótima resposta ao protocolo R-maxi-Hyper-C-VAD. Todos utilizam quimioterapia associada ao anticorpo monoclonal anti CD20. Pacientes até 65 anos deverão ser submetidos á transplante autólogo de medula óssea como consolidação do tratamento. Como condicionamento, geralmente são utilizados os protocolos BEAM (carmustina, etoposide, aracytin e melfalano) ou CBV (ciclofosfamida, carmustina e etoposide). Pacientes até 55 anos e com doador aparentado compatível poderá ser encaminhado para transplante alogênico de medula óssea. 6

6 Questão 4: JPS, 62 anos, masculino, pardo, natural do Ceará, deu entrada em hospital com queixas de prostração, astenia, diminuição do volume urinário, anorexia e emagrecimento de 12kg nos três meses que antecederam a internação. Ao exame clínico, apresentava-se hipocorado+2/+4, hipohidratado +2/+4, acianótico, anictérico, taquipnêico, febril, sonolento. Sinais vitais: FC=102bpm FR:24irpm, tax: 8c, PA:100 x 70 mmhg. Apresentava o baço a 6 cm do RCE e fígado palpável a 4 cm do RCD. Membros inferiores com edema bilateral +/+4 com cacifo. Panturrilhas livres. Os exames laboratoriais mostravam: Ht:24%; Hb: 8g/dl; leucócitos: 18.00/mm com 66% de linfócitos plasmocitoides com citoplasma intensamente basofílico. Proteínas totais: 7 g/dl; albumina,5 g/dl; ureia: 287 mg/dl; creatinina: 6,4mg/dl; cálcio: 16mg/dl. Beta microglobulina: ng/ml; imunofixação de proteínas séricas e urinárias com presença 2 de proteína monoclonal lambda. Inventário ósseo NEGATIVO. Solicitado parecer à hematologia que, na hematoscopia, evidenciou: anemia, trombocitopenia e presença de plasmócitos circulantes. a) Cite o diagnóstico provável. Leucemia de células plasmáticas. b) Cite os critérios diagnósticos desta doença. 9 Contagem absoluta de células plasmáticas circulantes > 2,0 x 10 /L ou proporção relativa > 20% dos leucócitos em sangue periférico. c) Descreva a apresentação na imunofenotipagem de sangue periférico e /ou medula óssea. Cd20+, CD8+, CD18+, CD19- e Cd56- d) Cite as opções de tratamento disponíveis para esta doença? As opções de tratamento são muito semelhantes àquelas utilizadas para tratar pacientes com mieloma múltiplo. Os agentes alquilantes, como melfalano, não tem boa resposta quando usados isoladamente em primeira linha. Em geral, os melhores resultados são obtidos com poliquimioterapia como VAD (vincristina, doxorrubicina e dexametasona), CED (ciclofosfamida, etoposide e dexametasona) ou Bortezomibe+doxurrubicina+dexametasona. Após o tratamento de primeira linha, todos pacientes com resposta completa, parcial ou parcial muito boa devem ser tratados com transplante autólogo de medula óssea utilizando-se como droga de condicionamento o Melfalano, ou dependendo da idade do paciente (até 55 anos) e da disponibilidade de doador aparentado de medula óssea, o transplante alogênico também deverá ser considerado. 7

7 Questão 5: Uma mulher de 44 anos foi encaminhada ao hematologista para avaliação de anemia normocítica hipoproliferativa, com hemoglobina de 8g/dl. Referia um procedimento cirúrgico de troca valvar mitral ocorrido um ano antes além de febre baixa e astenia iniciadas algumas semanas antes. Seu exame físico era normal, exceto por temperatura axilar de 8,5 C e um sopro sistólico 2+/6 em foco mitral. A avaliação laboratorial mostrou diminuição do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro; ferritina sérica de 145ng/ml, e velocidade de hemossedimentação de 92seg. As hemoculturas foram positivas para Staphylococcus aureus, o ecocardiograma transesofágico confirmou endocardite bacteriana subaguda e foi iniciado tratamento com vancomicina e com outro medicamento sugerido pelo hematologista. A taxa de hemoglobina subiu para 11g/dl em 4 semanas, porém voltou a cair algumas semanas depois, para 9,6g/dl enquanto a paciente permanecia afebril. A ferritina sérica nesta ocasião foi de 8ng/ml. a) Qual é o provável diagnóstico hematológico neste caso? Anemia de doença/inflamação crônica (AOCD) b) Descreva, em linhas gerais, o mecanismo patogênico nesta doença. A patogênese é multifatorial, com diminuição da sobrevida das hemácias por aumento da atividade fagocítica dos macrófagos, eritropoiese limitada por menor resposta á eritropoietina (citocinas) e alterações no metabolismo do ferro, com deficiência funcional (acúmulo nos macrófagos) e diminuição da absroção intestinal de ferro. A hepcidina tem um importante papel, encontra-se aumentada nessas situações e bloqueia o transporte do ferro em vários níveis. c) Qual terá sido a abordagem terapêutica sugerida inicialmente pelo hematologista? Eritropoietina UI/semana. d) O que deve ter provocado a segunda queda da taxa de hemoglobina e qual a conduta adequada neste momento? Deficiência de ferro. Reposição de ferro venoso, para manter ferritina maior que ng/dl. 9

8 INSTRUÇÕES: Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo. Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA. ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA Total de Pontos (algarismos): Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO PARA USO DO CEPUERJ Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor Local de Realização da Prova Data 11