Ficha de Identificação do Paciente (Apenas para uso interno. Esta informação não é para ser incluída no CRF)

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1 Ficha de Identificação do Paciente (Apenas para uso interno. Esta informação não é para ser incluída no CRF) 1.1 Informação do Paciente Primeiro nome do paciente Último sobrenome do paciente Data de Nascimento DD-MM-AAAA Carteira de Identidade Sexo Homem Mulher Telefone do paciente Celular do paciente Pessoa de contato do paciente Número do paciente no SITS (TFN) (fornecidos pela base de dados) Nome Telefonecelular

2 Paciente com AVC tratado com Trombólise IV Versão protocolo padrão 2.1 Identificação do centro Nome do Centro (Hospital) Pessoa que completou o CRF Nome Title Identificação do paciente (sempre complete este item no CRF de papel, mesmo se não usado no banco de dados) Dados do Paciente Número do paciente no SITS (TNF) (fornecido pelo banco de dados) Tipo de intervenção aguda Idade (anos) Homem Mulher Sem intervenção específica por favor use a ficha de todos os pacientes Trombólise I.V. Unidade de AVC Trombólise I.A. Trombectomia Hemicraniectomia Endarterectomia Carotídea Angioplastiastent, intracraniano Angioplastiastent, extracraniano Qualquer outra intervenção específica Qual: 2.4 Logística Início do AVC (se desconhecido, melhor estimativa) Chegada ao hospital Início da primeira imagem CTRM Início da trombólise I.V. DD-MM-AAAA* HH:MM**(24 h) Início do AVC desconhecido DD-MM-AAAA HH:MM (24 h) DD-MM-AAAA HH:MM (24 h) DD-MM-AAAA HH:MM (24 h) 2.5 Escore de Rankin Modificado (antes do início deste AVC) - mrs 0. Sem sintomas 1. Nenhum sintoma significativamente incapacitante 2. Leve incapacidade mas não necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 3. Moderada incapacidade, necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 4. Incapacidade moderadamente grave, requer ajuda substancial de outra pessoa, incapaz de caminhar 5. Incapacidade grave, restrito ao leito 9. Desconhecido A incapacidade prévia (mrs 0-5) tem outra causa que não AVC Sim Não Desconhecido 2.6 Atualmente participa de ensaio clínico randomizado de AVC Ensaio clínico de prevenção Qual: Ensaio clínico de AVC agudo Qual: Outro ensaio clínico Qual: Ensaio clínico desconhecido Não participa de ensaio clínico

3 3.1 Tratamento Dose da Alteplase Peso estimado Peso medido Altura Mg Quilograma Quilograma Cm TratamentoExplicação No início do AVC Durante a hospitalização Na alta hospitalar Aspirina < 75 mgdia Aspirina 75 mgdia Aspirina >75 mg < 200 mg Aspirina >200 mg Dipiridamol, liberação lenta Clopidogrel Outro antiplaquetário Anticoagulante oral, INR > 1,7 Heparinaheparinóides para prevençãolimitação do AVC Heparinaheparinóides para profilaxia de trombose venosa profunda Antidiabético oral Insulina Diurético Inibidor ECA Bloqueador dos Receptores da Angiotensina Betabloqueador Bloqueador de Cálcio Estatina Sim Não Incerto Sim Não Incerto Sim Não Incerto Outro Qual: 3.2 Fatores de Risco conhecidos antes do AVC Fatores de Risco Explicação Sim Não Desconhecido Hipertensão Diagnóstico de Hipertensão Diabete Melito Hiperlipidemia Tabagista ativo Ex-Tabagista AVC prévio há mais de 3 meses Diagnóstico de Diabete Melito Diagnóstico de hiperlipidemia Tabagismo ativo no início do AVC Ex-tabagista, mas parou antes do AVC Diagnóstico prévio de AVC (baseado nos sintomas clínicos) AVC prévio nos últimos 3 meses Diagnóstico prévio de AVC (baseado nos sintomas clínicos) nos últimos 3 meses AIT ou Amaurose fugaz prévios Fibrilação Atrial Insuficiência Cardíaca Congestiva Diagnóstico prévio de AIT ou Amaurose fugaz Diagnóstico de Fibrilação Atrial (crônica ou paroxística) Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva 3.3 Laboratório Testes Data e Hora Resultados Glicemia antes do tratamento Nível sérico do colesterol dentro de 24 h do início do AVC Temperatura DD-MM-AAAA HH:MM (24h) mmoll mgdl DD-MM-AAAA HH:MM (24h) mmoll mgdl DD-MM-AAAA HH:MM (24h) Farenheit Celsius 3.4 Dados de pressão arterial Antes do tratamento Resultados 2 h após início do tratamento 24 h após início do tratamento Na alta ou após 7 dias

4 4.1 Escala de AVC do NIH (NIHSS) Explicação 1.a. Nível de consciência 0: Alerta 1: Não alerta mas desperta com mínimo estímulo 2: Não alerta, necessita estimulação repetida para atender 3: Coma 1.b. Questões de Orientação (perguntar ao paciente o mês e a sua idade) 0: Responde ambas corretamente 1: Responde 1 corretamente 2: Ambas incorretas 1.c. Resposta a comandos (pedir ao paciente para abrir e fechar os olhos, fechar e abrir a mão) 0: Obedece ambos corretamente 1: Obedece 1 corretamente 2: Ambos incorretos 2. Melhor olhar (somente movimento ocular horizontal) 0: Normal 1: Paralisia parcial do olhar 2: Paralisia total do olhar ou desvio forçado 3. Teste de Campo visual Antes do 2 h após 24 h após tratamento tratamento tratamento Na alta ou após 7 dias 0: Nenhum defeito de campo visual 1: Hemianopsia parcial 2: Hemianopsia completa 3: Hemianopsia bilateral (cegueira incluindo cegueira cortical) 4. Paresia facial (pedir ao paciente para mostrar os dentes, elevar as sombrancelhas e fechar os olhos com força) 0: Movimento normal simétrico 1: Paralisia menor (apagamento sulco nasolabial, assimetria no sorriso) 2: Paralisia parcial (paralisia total ou próxima do total da face inferior) 3: Paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento facial na face superior e inferior) 5. Função motora - membro superior Direito 0: Mantém o membro extendido a 90º (ou 45º) por 10 segundos sem queda 1: Membro cai antes de 10s sem atingir a cama 2: Membro cai antes de 10s atingindo a cama 3: Nenhum movimento contra a gravidade 4: Nenhum movimento 9: Não testável (amputação ou fusão articular) (não adicione ao escore) Esquerdo 6. Função motora - membro inferior Direito 0: Sustenta o membro inferior a 30º por 5s sem queda 1: Membro cai antes de 5s sem atingir a cama 2: Membro cai antes de 5s atingindo a cama 3: Nenhum esforço contra a gravidade 4: Nenhum movimento 9: Não testável (amputação ou fusão articular) (não adicione ao escore) Esquerdo 7. Ataxia de membro 0: Sem ataxia 1: Ataxia em 1 membro 2: Ataxia em 2 membros 8. Sensibilidade (use a agulha para testar membros superiores, inferiores, tronco e face - compare 1 lado com o outro) 0: Normal 1: Serda leve a moderada da sensibilidade 2: Perda grave ou total da sensibilidade 9. Linguagem (peça ao paciente para descrever a figura, nomear os itens e ler as sentenças) 0: Sem afasia 1: Afasia leve a moderada 2: Afasia grave 3: Mutismo 10. Articulação da fala (solicite ao paciente para ler diversas palavras) 0: Articulação normal 1: Disartria leve a moderada 2: Difícil compreensão ou incapaz de falar 9: Intubado ou outra barreira física (não adicione ao escore) 11. Extinção e inatenção (antiga negligência) (use duplo estímulo visual e sensitivo stimulation) 0: Ausente 1: Inatenção ou extinção a estimulação simultânea bilateral em 1 modalidade sensitiva 2: Hemi-inatenção grave ou hemi-inatenção em mais que 1 modalidade Escore total

5 5.1 Imagem (Ver definições na última página) TC RM Antes do Tratamento Depois (22-36 h) Extra Realizada Sim Não Sim Não Sim Não Tipo de imagem TC RM TC RM TC RM Data Hora DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA HH:MM (24h) HH:MM (24h) HH:MM (24h) Infarto Atual Sim Incerto Não Sim Incerto Não Sim Incerto Não Sinal da artéria densa na TC Sim Incerto Não Sim Incerto Não Sim Incerto Não Hemorragia local HI 1 PH 1 HI 1 PH 1 HI 1 PH 1 HI 2 PH 2 Não HI 2 PH 2 Não HI 2 PH 2 Não Hemorragia remota PHr 1 PHr 2 Não PHr1 PHr 2 Não PHr 1 PHr 2 Não Edema cerebral (opcional) COED 1 Incerto COED 1 Incerto COED 1 Incerto COED 2 Não COED 2 Não COED 2 Não COED 3 COED 3 COED 3 ASPECTS (opcional) Escore: Não realizado Escore: Não realizado Escore: Não realizado 5.2 Na alta ou após 7 dias Alta Hospitalar antes de 7 dias Dados 7 dias DD-MM-AAAA HH:MM (24h) 5.3 Diagnóstico de AVC na Alta (CID 10) AVC isquêmico Infarto Cerebral, aterotrombose de grandes vasos com estenose carotídea significativa (>50% NASCET) I63.0 Infarto Cerebral, outro tipo de aterotrombose de grandes vasos I63.3 Infarto Cerebral, cardioembólico I63.4 Infarto Cerebral, trombose de seio venoso I63.5 Infarto Cerebral, outros causa incomum I63.6 Infarto Cerebral, outros causa incomum I63.8 Infarto Cerebral, causa desconhecida múltiplas causas I63.9 Território vascular Anterior Posterior Direta Esquerda envolvido Outros (não AVC) Incluir CID 10 se outro diagnóstico que não AVC (normalmente não incluído no registro) : 5.4 Evolução Global Condição 24 h 7 diasalta Muito melhor Melhor Inalterado Pior Muito pior Óbito 5.5 Dados da Alta ou 7 dias Seguimento de 3 meses Escore de Rankin Modificado 7 diasalta 3 meses 0. Sem sintomas 1. Nenhum sintoma significativamente incapacitante 2. Leve incapacidade mas não necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 3. Moderada incapacidade, necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 4. Incapacidade moderadamente grave, requer ajuda substancial de outra pessoa, incapaz de caminhar 5. Incapacidade grave, restrito ao leito 6. Óbito 7. Vivo, rankin desconhecido nown 9. Desconhecido

6 6.1 Novos eventos dentro de 3 meses 1. Novo AVC desde a alta 2. Infarto do miocárdio desde a alta 3. Seizure since discharge 4. Outro evento: CID 10: 6.2 Se óbito, hora e causa da morte (dentro de 3 meses) Data do óbito (se não for conhecida, registrar a melhor estimativa) Principal causa do óbito 1. Infarto Cerebral 2. Hemorragia Cerebral DD-MM-AAAA HH:MM (24h) 3. Infarto Cerebral e hemorragia, não especificado 4. Infarto do Miocárdio 5. Embolia pulmonar 6. Pneumonia 7. Outras causas vasculares 8. Desconhecida Outra causa: CID 10: * If Se a data exata não for conhecida, registrar o último dia em que o paciente foi visto sem sintomas ou a melhor estimativa ** Se a hora exata não for conhecida, registrar o último horário em que o paciente foi visto sem sintomas, ou não registre

7 Leitura da imagem basal A TC RM devem ser avaliadas com relação à hemorragia, qualquer hipoatenuação indicando uma grande lesão isquêmica aguda no território vascular sintomático, ou outra patologia. Preferencialmente, angiotomografia ou angiorressonância devem ser realizadas para a identificação da artéria cerebral ocluída. Leitura do Dia 1 Entre horas após o início do tratamento ou antes se clinicamente indicada A TC RM devem ser avaliadas com relação ao tamanho do infarto Hemorragia intracerebral, ICH - Para ser classificada de acordo com as seguintes definições: HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 PHr 1 PHr 2 Pequenas petéquias nas margens do infarto Petéquias mais confluentes na área do infarto mas sem efeito de massa Hematoma(s) não excedendo 30% da área de infarto com algum leve efeito de massa Hematoma excedendo 30% da área de infarto com significante efeito de massa Hematoma pequeno ou médio localizado em área remota ao infarto atual; um leve efeito de massa pode estar presente Hematoma grande, confluente, denso, em área remota ao infarto atual; significativo efeito de massa pode estar presente Edema Cerebral, COED será classificado de acordo com os seguintes critérios: COED 1 COED 2 COED 3 Edema cerebral focal até um terço do hemisfério Edema cerebral focal maior que um terço do hemisfério Edema cerebral com desvio da linha média Se a angiotc ou angiorm for realizada na chegada do paciente, um exame de seguimento é recomendado no dia 1