Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular??? XII CONGRESSO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

Transcrição

1 Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular???

2 Introdução Influência dos contraceptivos hormonais em: 1)Trombose venosa 2)Trombose arterial 3) Hipertensão arterial sistêmica

3 Tromboembolismo Venoso

4 Revisão Literatura Estudos epidemiológicos Contraceptivos orais combinados (COCs) contendo EtinilEstradiol (EE) e aumento do risco para trombose venosa e arterial ( WHO,1995, Khader et al,2003)

5 Etinilestradiol PA Angiotensinogênio Fatores de coagulação Triglicérides TEV TG

6 Contracepção Hormonal e Trombose Etinil Estradiol (EE): Venosa (TEV) 1. trombina, Fibrinogênio,fator VII,VIII,IX,XII e XIII 2. inibidores naturais da coagulação: proteína S e antitrombina 3. Resistência adquirida a Proteína C 4. Risco dependente da dose do EE 5. Associação com tipo de progestágeno!!!

7 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) 1995-COCs com progestágenos de 3ª geração as chances de TEV, em relação aos de 2ª geração (Levonorgestrel): Menor androgenicidade Não oposição aos efeitos estrogênicos induzidos pelo EE Maior aumento do SHBG hepático-marcador do risco de TEV WHO, 1995/Spitzer et al, 1996/ Jick et al, 1995/ Lidegaard et al, 2002/ Sitruk-Ware, 2006/ Jick et al, 2006/Wiegratz et al, 2004/ Ferreira et al, 2000

8 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) COC com progestágenos de 3ªgeração: Maior resistência à proteína C ativada Diminuição de anticoagulantes naturais Maior aumento dos marcadores inflamatórios Maior aumento fatores coagulação (atividade Fator VII, Proteína S, agregação plaquetária)

9 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) Lidegaard et al,2009

10 Risco de TEV 8X 4X 3,6X 2X Para pacientes saudáveis o risco absoluto é pequeno VLIEG ET AL., 2009; LIDEGAARD ET AL., 2009

11 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) European Active Surveillance Study on oral Contraceptives based on womenyears of observation (EURAS),2007 COCs contendo Drosperinona X Levonorgestrel Risco de TEV e tromboembolismo arterial semelhantes

12 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) MEGA case control study, 2009 Tipo de progestágeno associado ao EE e risco de TEV:

13 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) Pílulas só de Progesterona ( POP): 1. Pequeno impacto no sistema de coagulação 2. Não está associado com alterações marcantes nos parâmetros de coagulação e fibrinólise. 3. Pode ser prescrito para paciente com maior risco de TEV 4. Desogestrel 75 mcg/d = Levonorgestrel 30 mcg/d. Winkler et al, 1998 / Kemmeren et al,2004

14 Medicação Risco ajustado de TEV Minipílula(com LNG ou noretisterona) 0,59 (0,33 1,04) Desogestrel 75 mcg 1,10 (0,35 3,41) SIU-LNG 0,89 (0,64 1,26) LINDEGAARD et al., 2009 Os progestagênios isolados NÃOtem risco de TEV

15 Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV) Implantes subdérmicos ( Implanon -Etonogestrel): sem alterações no sistema de coagulação Dorflinger et al, 2002/ Egberg et al,1998/ Vieira et al,2005/vieira et al,2007 Adesivos transdérmicos ( Ortho-Evra 20 mcg EE/d +150mg norelgestromina/d):risco de TEV similar a COC de 35 mcg de EE FDA,2006 / Jick et al,2006 Anel vaginal ( 15 mcg EE/d +120mcg Etonogestrel/d):risco de TEV similar a COC de 30 mcg EE Magnusdóttir et al,2004 / Sitruk- Ware et al,2007

16 Contracepção Hormonal e Trombose Injetáveis Mensais Combinados: Venosa (TEV) Impacto na hemostasia é menor do que nas combinações orais WHO, 2003 Não contém EE na sua fórmula (Valerato de Estradiol, Enantato de Estradiol) Sem risco de TEV,Infarto agudo miocárdio e acidente vascular cerebral em um pequeno estudo WHO,1998

17 WHO, 2009

18 WHO, 2009

19 WHO, 2009

20 Trombose arterial

21 Trombose arterial e COCs Risco relacionado à dose do EE Tipo de progestágeno não influencia risco Risco de IAM aumenta com presença de fatores de risco como tabagismo, principalmente após 35 anos,dm e HAS Para < 35 anos e tabagistas = 10X maior que em não tabagistas

22 Trombose arterial e COCs AVC-maior risco quando doses de EE>50 mcg, sem influência no tipo de progestágeno Heinemann et al,1997,1998, 1999 Estudo caso-controle multicêntrico-risco de AVC 2,3 X maior em usuárias de COCs<50 mcg de EE em relação à não usuárias Kemmeren et al, 2002

23 Trombose arterial e COCs Objetivo: Determinar a associação entre IAM e AVC e o uso de ACO combinados Resultados: 1. Sem aumento no risco de doenças cardiovasculares em mulheres não fumantes < 35 anos. 2. Sem diferenças entre COCs de segunda e terceira gerações. 3. Fatores de risco mais importantes : tabagismo e hipertensão descontrolada Conclusão: O risco de doenças do sistema cardiovascular parece não ser aumentado em usuárias de COCs, sem fatores de risco (saudáveis, nãotabagistase<de35anos) Novotna et al,2002

24 Trombose arterial e Progestágenos Acetato de Medroxiprogesterona injetável de depósito-uso por mais de 1 ano alteração da função endotelial com elevação de risco de doença cardiovascular, aumento do LDL, redução do HDL Kawano et al,2001/ Sorensen et al 2002/ Westhoff et al,1996 Estudo com 3697 mulheres com doença cardiovascular(59% AVC, 31% TEV e 10% IAM)=Uso de progestágenos não aumentou risco WHO, 1998

25 Hipertensão Arterial Sistêmica

26 Etinilestradiol PA Angiotensinogênio Fatores de coagulação Triglicérides TEV TG

27 Hipertensão arterial sistêmica Lubianca et al, 2005 : 72 mulheres hipertensas em uso de COC 44 pararam uso do COC X 28 não pararam Declínio da pressão diastólica e sistólica após 6 meses de suspensão da COC Melhora prognóstico da doença

28 Revisão sistemática : Objetivo: Avaliar risco cardiovascular entre hipertensas usuárias de COCs Efeito dos COCs na pressão arterial, doença arterial periférica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso Curtis K et al, 2006

29 1. Uso de ACO em hipertensas - da pressão diastólica média, doença severa e descompensada e 4 X doença arterial periférica 2. Aumento em 9,3 X risco de infarto entre hipertensas usuárias de ACO 3. Aumento em 1,73-2,47 X risco de AVC isquêmico Curtis K et al, 2006

30 USO DE ACO EM MULHERES HIPERTENSAS CAT 3 OMS SE PA > 160 x 100 mm Hg CAT 4 OMS Curtis K et al, 2006

31 Drosperinona??? Suthipongse et al, 2004: COC com drosperinona X COC com gestodeno Resultado: Queda da PA no grupo com drosperinona durante o estudo, mas sem diferença após 1 ano Yildizhan et al, 2009: Queda da PA em 4 mmhg em usuárias normotensas de COC com drosperinona após 6 mêses de uso Olkers et al,2005: 512 mulheres 6 meses PS 1,8 mmhg / PD 3,8 mmhg

32 Meta análise: Sem evidências de elevação da pressão arterial, tanto em hipertensas prévias como em hipertensão induzida pelo ACO Indicado para mulheres com risco aumentado de doença coronariana, como hipertensão arterial sistêmica Hussain S F, 2004

33 Resumindo... COCs aumentam o risco de trombose venosa e arterial, mas em mulheres saudáveis esse risco é baixo A dose de EE<50mcg diminui esse risco O tipo de combinação EE+progestágenos modifica o risco de TEV- Levonorgestrel?? Para trombose arterial o tipo de progestágeno não influencia o risco

34 Resumindo... Contraceptivos só de progesterona não aumentam o risco de TEV Paciente de risco para trombose arterial-usar só de progestágeno O risco de TEV ou trombose arterial não é modificado pela via de administração do método combinado O uso do EE altera a pressão, mesmo em doses baixas. Hipertensas-usar só de progesterona

35 OBRIGADA!!!!!!