ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO Atualização sobre as diretrizes recentes

Transcrição

1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO Atualização sobre as diretrizes recentes Prof. Fábio Siquineli Curso de Medicina FURB PRM em Neurologia HSI

2 Conflitos de Interesse Potenciais companhias com conflitos de interesses secundários relacionados ao tema, das quais tenho recebido apoio científico nos últimos 2 anos: Novartis Biociências S/A Allergan Brasil Ipsen Libbs

3 Fluxo Sanguíneo Cerebral x Isquemia CAPLAN S STROKE 4th ed. J KOREAN NEUROSURG SOC 2011;49(1):1-7

4 O tempo é fundamental... TRATAMENTOS DISPONÍVEIS Tratamento clínico r-tpa (NINDS ) : r-tpa + Trombectomia

5 Janela de Oportunidades NINDS: 3h ECASS: 4,5h Lancet 2008;372:

6 Onde nós estamos? JOINVILLE STROKE REGISTRY : Em 7 anos / 3552 casos Trombólise: 6% 2005: 1,4 : : 9,8 : Mundo em 2011: 11,0 : Trombólise < 1 hora: 30% Mortalidade (30d): 29% CEREBROVASC DIS 2013;3:

7 Estrutura Eficiente Reconhecimento precoce Pré-Hospitalar eficaz Admissão otimizada Terapia de reperfusão

8 Real Life... Vitória, 64 anos Parou de caminhar Não está falando Lado direito paralisado

9 Pré-Hospitalar CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE I. Facial droop II. Arm drift III. Speech Sensibilidade: 59% Especificidade: 89% ANN EMERG MED 1999;33(4):373-8

10 Time is Brain!

11 No transporte... META: 10 ABC Monitor cardíaco SaO 2 > 94% Punção venosa Glicemia capilar Determinar horário inicial precisamente Contatar hospital (STROKE TEAM) STROKE 2013;44:

12 No transporte... O QUÊ NÃO FAZER: Tratar hipertensão (sem ordem médica) Hiperidratar Administrar solução glicosada para paciente normoglicêmico Utilizar via oral Atrasar remoção STROKE 2013;44:

13 Setor de Emergência ARQ NEUROPSIQUIATR 2012;70(8):

14 Real Life...

15 Admissão ABC Monitorização Avaliação clínica Glicemia capilar TC crânio Contatar equipe AVC ECG Laboratório

16 CUIDADO: Stroke Mimickers STROKE 2013;44:

17 Exames Complementares TODOS OS CASOS TC / RM Glicemia SaO 2 Eletrólitos / função renal Hemograma com plaquetas Enzimas cardíacas TAP / INR TTPA ECG CASOS SELECIONADOS Tempo de coagulação Função hepática Toxicologia Alcoolemia Teste de gravidez Gasometria Rx tórax Punção lombar EEG

18 Stroke Team 1. Checar avaliação clínica: Tempo de início dos sintomas Condições clínicas / exames Condutas tomadas 2. Escala NIH 3. Neuroimagem 4. Decisão

19 NIH Stroke Scale Escala padrão para AVCi Severidade Seguimento Prognóstico Exame neurológico dirigido 0 42 pontos < 5 leve > 10 mais severo 1. Nível de consciência a) Consciência b) Perguntas c) Comandos 2. Olhar conjugado 3. Campos visuais 4. Motricidade facial 5. Motor MMSS a) MSD b) MSE 6. Motor MMII a) MID b) MIE 7. Ataxia apendicular 8. Sensibilidade 9. Linguagem 10. Disartria 11. Negligência / Inatenção

20 NIH Stroke Scale

21 Neuroimagem TC sem contraste Excluir hemorragia Sinais indiretos de isquemia Hipodensidade estabelecida < 1/3 ACM Angio-TC Não deve atrasar tratamento Perfusão por TC Melhora sensibilidade do diagnóstico

22 ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score ASPECTS < 7 desfavorável para terapia trombolítica

23 ASPECTS

24 Sra. Vitória 64 anos HAS / dislipidemia Admitida no PS em 15 Estável Com acesso venoso SaO 2 98% RCIR, sem sopros NIH = 8 pontos Hemiparesia D / Afasia Tomografia em 35

25 Terapias de Reperfusão r-tpa Trombectomia AVCi de qualquer território T < 3 4,5 horas Janela maior exclui: > 80 anos NIH > 25 Uso de anticoagulantes Ambos: AVC prévio + DM Stenting-Devices T < 6 horas mranking = 0 ou 1 Oclusão proximal (M1) NIH 6 ASPECTS 6 Idade 18 anos

26 Sra. Vitória Sem critérios de exclusão: CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - História AVC ou TCE nos últimos 3 meses Histórico de AVC hemorrágico ou MAV cerebral Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias Hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias IAM nos últimos 3 meses Punção arterial não compressível nos últimos 7 dias CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Clínicos Recuperação espontânea dos sintomas Sinais e sintomas menores isolados (NIH < 4 exceto afasia) Crise convulsiva se houver evidência de sintomas relacionados ao estado pós-ictal Sintomas secundários à hemorragia subaracnóide Elevação persistente da PA (> 185 x 110 mmhg) Evidência de sangramento ativo ou fratura no exame clínico CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Exames complementares Plaquetas < Glicemia < 50 INR > 1,7 (sob uso de warfarina ou discrasia sanguínea) Elevação do TTPA (sob uso de heparina) TC com evidência de hemorragia TC evidênciando isquemia extensa (> 1/3 do hemisfério cerebral)

27 Sra. Vitória PA 165x90 mmhg Glicemia 148 mg/dl Cabeceira a 45º / NPO

28 Sra. Vitória Recebeu alteplase após exame de TC 0,9mg/kg 10% bolus 90% em 1 hora (BIC) PA elevou-se para 190x110 mhg Infusão foi interrompida Recebeu esmolol por 5 minutos 0.5mg/kg em 1 minuto 0.1mg/kg/minuto por 4 minutos PA baixou para 160x100 mmhg Infusão de alteplase reiniciada NIH PA 15/15 minutos

29 Sra. Vitória Ecocardiograma AE aumentado Angio-TC cervical / Intracraniana Ateromas rasos AVC CARDIOEMBÓLICO

30 Sra. Vitória Alta NIH = 1 mranking = 1 Anticoagulação oral após 10 dias (NOAC) Encaminhada ao cardiologista

31 Manejo de Trombólise CONTROLE DE PA PPC = PAM PIC Não reduzir o aumento fisiológico da PA Exceções: IAM EAP / ICC descompensada IRA / PRES Dissecções arteriais Eclâmpsia / pré-eclâmpsia

32 Manejo de Trombólise CONTROLE DE PA PA máx. para trombólise: 180x105 mmhg Manejo:

33 Prevenir Fatores Deletérios HIPERTERMIA HIPO/HIPERGLICEMIA HIPOTENSÃO CRISE EPILÉPTICA DISFAGIA

34 Manejo de Complicações TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA

35 Manejo de Complicações TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA Suspeita: Piora dos déficits Rebaixamento da consciência Cefaléia súbita Náuseas / vômitos 1. Parar r-tpa 2. TC urgente 3. Coletar: Hb / Ht TAP / TTPA Fibrinogênio 4. Aval. Neurocirurgia se houver hematoma Criopreciptado / Plasma Fresco / Plaquetas / Hemácias

36 Manejo de Trombólise Imagem de controle» Piora clínica» 24 horas Punções» Apenas em sítios compressíveis Introduzir após 24h:» Antiagregantes» Profilaxia para TEV Sondagens» Antes» Após 24h

37 Reabilitação Inicia sempre na fase aguda

38 Real Life 2... Homem, 66a. Hemiparesia D e confusão há 2 horas (NIH 18)

39 Real Life 2...

40 Real Life 2...

41 Real Life 2...

42 Craniectomia Descompressiva DESTINY (2007) DECIMAL (2007) HAMLET (2009) Análise agrupada: 93 casos, < 60 anos mortalidade menor (22% x 71% - NNT 2) apenas 14% de mrs = 2 sem diferença entre hemisférios

43 Craniectomia Descompressiva DESTINY II (2014) Análise: 112 casos, > 60 anos sobrevivência maior (38% x 18%) nenhum caso com mrs < 3 INDICAÇÃO: Idade < 60 anos Até 48 horas de evolução EXPECTATIVA: Sobrevida com severa incapacidade

44 Obrigado!