UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA. Nome do Candidato Caderno de Prova 29, PROVA DISSERTATIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Novembro/2010 Processo Seletivo para Residência Médica Área de atuação em Neurologia Nome do Candidato Caderno de Prova 29, PROVA DISSERTATIVA o N de Inscrição MODELO o N do Caderno MODELO1 o N do Documento ASSINATURA DO CANDIDATO Objetivando garantir a lisura do processo de seleção, o que é do seu próprio interesse e de interesse público, solicitamos que autentique digitalmente a capa do caderno, nos espaços indicados ao lado. Na hipótese de, por qualquer motivo, não autenticá-la digitalmente, queira registrar sua assinatura, por três vezes, nas linhas abaixo. AUTENTICAÇÃO DIGITAL POLEGAR DIREITO PROVA DISSERTATIVA INSTRUÇÕES - No campo indicado coloque sua assinatura. - Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica anulação da prova. - Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta. - Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados. - Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo. - O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - Aduração da prova é de 2 horas. - Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.

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3 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 1 Descreva de maneira sucinta as recomendações para o atendimento de AVC na fase aguda. 3

4 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 1 Descreva de maneira sucinta as recomendações para o atendimento de AVC na fase aguda. 4

5 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 2 Descreva de modo resumido a conduta no Status epilepticus. 5

6 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 2 Descreva de modo resumido a conduta no Status epilepticus. 6

7 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 3 Descreva a apresentação clínica e as possíveis evoluções da Síndrome de Guillain-Barré. 7

8 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 3 Descreva a apresentação clínica e as possíveis evoluções da Síndrome de Guillain-Barré. 8

9 Questão 4 Descreva a conduta na crise miastênica. 000X000 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. 9

10 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 4 Descreva a conduta na crise miastênica. 10

11 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Processo Seletivo para Residência Médica 2011 Programa 29 Neurologia Critério de Correção da Prova Dissertativa As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito. Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame. Questão 1 Por tratar-se de uma emergência médica, o AVC necessita ser avaliado na sua fase aguda sob o prisma da proteção hemodinâmica e respiratória. Contudo, após o advento da trombólise cerebral para o AVCi, tornou-se premente uma conduta emergencial ativa e rápida na tentativa de reversão do quadro, visando o restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral, o que leva na melhora clínica e salvamento do tecido cerebral ainda viável na penumbra isquêmica. Tem-se para tanto 3 premissas fundamentais: 1. confirmação da origem isquêmica e não hemorrágica do AVC; 2. estimativa do tempo de início e instalação do quadro clínico, bem como sua gravidade; 3. exclusão das condições clínicas que impedem o uso da medicação trombolítica. Para a avaliação do primeiro item, observamos a necessidade de exame de imagem como a tomografia de crânio e/ou ressonância de crânio para exclusão de AVCh. Faz-se fundamental também a checagem do tempo de início e apresentação do quadro clínico, bem como a gravidade do mesmo, uma vez que recomenda-se a administração de trombolítico idealmente em até 3 a 4 horas contadas a partir da abertura do quadro e, em serviços estruturados do ponto de vista hemodinâmico, em até 6 horas. Uma vez checados e sendo compatíveis com o procedimento os dois primeiros itens, devemos proceder junto ao paciente e a família a checagem dos fatores de exclusão para terapia trombolítica, dentre os quais: 1. Convulsão na instalação do quadro clínico; 2. Uso de anticoagulantes e/ou preseça de coagulopatias. Contraindicado se plaquetas < ; INR e TTPA 1,5; 3. cirurgia extensa nos últimos 14 dias; 4. história de hemorragia intracraniana cerebral; 5. PA sistólica > 185 mmhg ou PA > 110 mmhg; 6. hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos últimos 21 dias; 7. glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; 8. TCE ou AVCi nos últimos 3 meses; 9. IAM nos últimos 3 meses; 10. cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias; 11. punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias; 12. hipodensidade precoce envolvendo mais de 1/3 do território da artéria cerebral média na tomografia inicial; 13. sintomas mínimos ou que melhoram completamente (preferencialmente avaliar pela escala do NIHSS); 14. idade menor que 18 anos; 15. idade acima de 80 anos avaliar caso a caso.

12 Uma vez confirmados e descartados os impedimentos destas 3 premissas procede-se a infusão do RTPa na dose de 0,9 mg/kg, até a dose máxima de 90 mg, sendo 10% em bôlus e o restante em 1 hora. Para facilitar o atendimento e a conduta pode-se implementar o protocolo da seguinte forma: 1. Até 3 a 4 horas e TC de crânio normal: trombólise EV; 2. Entre 3 e 6 horas ressonância de crânio com difusão/perfusão e T2 pesado com angioressonância arterial de crânio, se houver penumbra isquêmica: trombólise aintraarterial via hemodinâmica. Após o procedimento o paciente deve ser encaminhado à UTI, como também aqueles com hemorragia na tomografia ou imagem de AVC recente, que por sua vez não poderão receber o trombolítico. Questão 2 O status epilepticus divide-se em duas categorias, o estado de mal convulsivo e o não convulsivo. O primeiro tem quadro clínico dramático e facilmente reconhecido, constituindo-se numa grave emergência médica. O segundo, por sua vez, tem comportamento clínico sutil e discreto variando desde o coma arreativo, passando por movimentos discretos, estereotipados e repetitivos dos membros e/ou globos oculares, até apenas disautonomonia. Mas mesmo a variante não convulsiva também se configura em uma emergência médica. Do ponto de vista de conduta médica imediata devemos primeiramente proceder a proteção das vias aéreas superiores e estabilidade hemodinâmica/circulatória, paralelamente a ampla checagem metabólica séria e urinária. A conduta neurológica imediata sustenta-se na tentativa de abortar as crises através de benzodiazepínico EV como diazepam, imediatamente seguido pela hidantalização do paciente (fenitoína 10 a 20 mg/kg com infusão em 30 a 40 minutos). Não havendo melhora a conduta deve ser progressivamente escalonada com benzodiazepínico EV contínuo como midazolan e, se necessário, coma barbitúrico ou propofol. Neste momento, idealmente o paciente já deverá estar em ambiente de medicina intensiva sob monitorização eletroencefalográfica contínua. É importante ressaltar que mesmo com escalonamento crescente da terapêutica há casos de refratariedade absoluta que nos obrigam a dispor de condutas heróicas como a utilização do medicamento recém desenvolvido levitiracetam e até a indução da hipotermia. Obviamente que em paralelo a conduta clínica devemos buscar a etiologia pela história clínica e exames de neuroimagem associados aos exames metabólicos. Quanto ao status não convulsivo, o diagnóstico geralmente só é possível com o apoio do eletroencefalograma, mas a conduta segue os mesmos passos anteriormente descritos. Questão 3 Todo paciente com suspeita ou confirmação diagnóstica de Síndrome de Guillain Barré (SGB) deve ser admitido em unidade de terapia intensiva ou, de acordo com o caso, unidade semi-intensiva, devido ao risco de falência respiratória e disautonomia. O paciente deve ter seus sinais vitais e parâmetros clínicos monitorados de forma constante: FC, PA, temperatura, SaO 2, débito urinário e frequência respiratória. Além destes, recomenda-se mensuração de pressão inspiratória (PI), pressão expiratória (PE) e capacidade vital duas vezes ao dia. Os seguintes critérios devem ser levados em consideração na indicação de intubação orotraqueal e início de suporte ventilatório: Sinais clínicos, como cianose, sonolência, hipotensão, queda da SaO 2 ; Elevação da frequência respiratória; PI> 30, PE<+40 e capacidade vital inferior a 15 ml/kg; É questionável o uso de o não invasiva, tipo BIPAP, no suporte deste paciente, apesar de poucos trabalhos colocarem esta opção como segura, a maioria dos autores ainda recomenda suporte ventilatório invasivo na vigência de desconforto respiratório ou evolução com os parâmetros acima descritos. O paciente deve ser ventilado preferencialmente a volume com volume recorrente de 8 a 10 ml/kg e FR entre 10 a 14. As seguintes complicações podem ocorrer e devem ser evitadas de acordo: TVP profilaxia química e mecânica; BCP e atelectasiafisioterapia respiratória e tratamento se necessário; Constipação dieta adequada e laxativos;

13 Hipotensão postural hidratação adequada, permite-se fludrocortizona e serotoninérgicos caso necessário; Taquicardia por liberação simpáticabeta bloqueadores em doses baixas; Deve-se evitar o uso de metoclopramida por associação com morte súbita em SGB; Caquexiaalimentação adequada; Retenção vesical sondagem de demora; Úlcera por pressãomobilização adequada. O tratamento imunomodulador deve ser sempre realizado, sendo as duas opções abaixo adequadas: Imunoglobina humana hiperimune: 5 dias consecutivos de 0,4 g/kg; Plasmaferese: 4 a 6 sessões em dias alternados. Durante toda a internação o paciente deve receber suporte fisioteráopico respiratório e motor. Recomenda-se que, antes de extubação, pelo menos um dos parâmetros abaixo seja atingido: PI< 30; PE>+40; Capacidade vital>15 ml/kg. Questão 4 Define-se como crise miastênica o agravo dos sintomas de miastenia gravis (MG) que leva a necessidade de suporte ventilatório invasivo. O paciente com MG que se apresentar ao PS com insuficiência respiratória deve ser prontamente intubado; e aquele que se apresentar com agravo de seus sintomas com evolução progressiva de dificuldade para respirar deve ser monitorado pelo risco de falência ventilatória. O paciente deve ser ventilado preferencialmente a volume com Vc de 8 a 10 ml/kg e FR entre 10 a 14. As seguintes complicações podem ocorrer e devem ser evitadas de acordo: TVP profilaxia química e mecânica; BCP e atelectasiafisioterapia respiratória e tratamento se necessário; Caquexiaalimentação adequada; Úlcera por pressãomobilização adequada. O tratamento imunomodulador deve ser sempre realizado, sendo as duas opções abaixo adequadas: Imunoglobina humana hiperimune: 5 dias consecutivos de 0,4 g/kg; Plasmaferese: 6 sessões em dias alternados. Caso o paciente já esteja em uso de corticoide oral, elevar a dose para 1 mg/kg de prednisona ou equivalente no momento da intubação. Caso o paciente não esteja em uso de corticoide oral, iniciar 10 a 20 mg de prednisona e escalonar lentamente em algumas semanas até 1 mg/kg. O uso de imunoglobina ou plasmaferese permite escalonamento mais rápido. A manutenção de imunossupressor, caso esteja em uso, deve ficar a critério do médico assistente e a decisão deve levar em conta a presença e gravidade de infecções concomitantes. Medicamentos anticolinérgicos devem ser suspensos no momento da intubação por aumentarem secreção brônquica e reintroduzidos 24h antes da extubação, na mesma dose que já se utilizava com 30 a 50% da redução, de acordo com cada caso. Recomenda-se que um dos parâmetros abaixo seja atingido antes de se proceder a extubação, sob risco de falha e reintubação: PI< 30; PE>+40; Capacidade vital>15 ml/kg Alguns medicamentos devem ser evitados, sob risco de lesão da placa mioneural, entre eles: benzodiazepínicos, aminoglicosideos, clindamicina, betabloqueadores, polimixina B, tetraciclinas, eritromicina, ciprofloxacina, ampicilina, quinidina, procainamida, lidocaína, bloqueadores neuromusculares, fenitoína.