AVC em doente com FA. Nuno Inácio Serviço de Neurologia, HBA

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1 Nuno Inácio Serviço de Neurologia, HBA

2 CASO CLÍNICO 1 Homem, 63 anos AP de FA, HTA, DM e tabagismo Alteração do discurso e diminuição da FM dos membros direitos desde há 5h Exame neurológico: - Afasia global - Hemianópsia homónima direita - Desvio preferencial do olhar para a esquerda - Hemiparésia direita (plegia do MS e MI com FM 2/5 ECG: FA INR: 1,5 (medicado com varfarina)

3 CASO CLÍNICO 1 TC-CE:

4 CASO CLÍNICO 1 Como proceder? Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE

5 CASO CLÍNICO 2 Homem, 83 anos AP de HTA (controlada), DM (glicémias controladas), ICC e AIT Diminuição da FM dos membros direitos desde há 8h Exame neurológico: - Disartria - Parésia facial direita central - Hemiparésia direita proporcionada (FM grau 1/5) ECG: FA

6 CASO CLÍNICO 2 HAS-BLED score: 2 - Risco intermédio (risco de hemorragia major/1 ano: 1,88-3,2%) CHA2DS2-VASc 2 score: 7 - Risco elevado (risco anual AVC isquémico: 9,6%)

7 CASO CLÍNICO 2 TC-CE

8 CASO CLÍNICO 2 Como proceder? Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE

9 CASO CLÍNICO 2 TC-CE (7 dias) EN sobreponível

10 CASO CLÍNICO 2 Como proceder? Manter hipocoagulação Interromper hipocoagulação até resolução do hematoma (mantendo anti-agregação) Interromper toda a terapêutica antitrombótica

11 CASO CLÍNICO 3 Homem, 82 anos AP de FA, HTA, DM Agitação, hemiparésia direita desde há 2h Exame neurológico: - Hemineglect esquerdo - HHE - Hemiparésia e hemihipostesia esquerdas ECG: FA APTT: normal (medicado com dabigatrano)

12 CASO CLÍNICO 3 TC-CE

13 CASO CLÍNICO 3 Como proceder? Iniciar trombólise EV Referenciar para centro com logística para tratamento endovascular Iniciar apenas tratamento clássico (anti-agregação

14 INTRODUÇÃO Mecanismo cardioembólico responsável por 1/5 dos AVC isquémios No entanto fonte cardioembólioca em 1/3 dos casos, se investigação diagnóstica exaustiva Sandercock PA, 1989; Bamford,J, 1991 Kittner S.J 1992;Schulz UG 2003

15 INTRODUÇÃO Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Huey-Juan Lin, MD; Philip A. Wolf, MD; Margaret Kelly-Hayes, RN; Alexa S. Beiser, PhD; Carlos S. Kase, MD; Emelia J. Benjamin, MD; Ralph B. D Agostinho, PhD. Stroke, 1996 Oct;27(10): Cohort de 5070 indivíduos 508 com AVC isquémico 104 com FA AVC associados a FA mais severos (p=0,048) e associados a maior mortalidade aos 30 dias (25% Vs 14%)

16 INTRODUÇÃO Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS Stroke, 1996 Oct;27(10): Estudo prospectivo, 1197 doentes com AVC agudo 18% com AVC isquémico associado a FA AVC associado a FA com maior mortalidade, internamento mais prolongado, pior prognóstico neurológico e fundional

17 CASO CLÍNICO 1 Homem, 63 anos AP de FA, HTA, DM e tabagismo Clínica de ACM esquerda (TACI) desde há 5h INR: 1,5 (medicado com varfarina)

18 CASO CLÍNICO 1 TC-CE (admissão) TC-CE (24h)

19 AVC isquémico em doente hipocoagulado Sensibilidade relativamente baixa na detecção de lesões isquémicas agudas de pequenas dimensões localização cortical e circulação posterior Mullins ME, 2002 Dependente do momento em que as imagens são adquiridas aquisição precoce fenómeno de fogging ASTRAL-registry

20 AVC isquémico em doente hipocoagulado Risco de recorrência de AVC embólico é cerca de 8-12%/ano nos doentes não tratados Objectivo da ACO (na fase aguda): prevenir precocemente a recorrência de novos AVC melhorar o prognóstico neurológico e funcional dos doentes No entanto... os vários estudos que avaliaram a eficácia da anticoagulação 24-48h após o AVC não conseguiram demonstrar um benefício significativo de complicações hemorrágicas resultados equivalentes aos grupos controlo IST, 1997; TOAST, 1998; Berge E,2000; Diener HC, 2001; Bath PM, 2001; Carmelingo M, 2005

21 AVC isquémico em doente hipocoagulado As diferentes modalidades de anticoagulação não diferem entre si significativamente = risco de complicações hemorrágicas = eficácia na prevenção de AVC recorrentes Sandercock PAG, 2008 Uma meta-análise recente demonstrou os mesmos resultados referidos: - anticoagulação precoce não reduz de forma significativa a mortalidade ou incapacidade número de AVC recorrentes (NNTB=108) hemorragias intracranianas sintomáticas fatais e não-fatais (NNTH=131) Sandercock PAG, 2008 AVC cardioembólico: também não foi demonstrada vantagem significativa TOAST, 1998; Berge E, 2000; Paciaroni M, 2007

22 AVC isquémico em doente hipocoagulado Momento ideal para o início da anticoagulação (no contexto de FA) A HTA não controlada deve ser tratada de forma adequada em todos os doentes antes de iniciar terapêutica anticoagulante Em doentes com FA e AVC: - Realização de TC ou RM-CE para excluir hemorragia intracraniana - Na ausência de sinais de hemorragia, a terapêutica anticoagulante deve ser iniciada 2 semanas após o AVC - O início da anticoagulação deve ser adiado na presença de enfartes extensos Em doentes com FA e AIT: - Realização de TC ou RM-CE para excluir hemorragia intracraniana ou AVC isquémico recente - Na ausência de sinais de hemorragia ou enfarte, a anticoagulação deve ser iniciada o mais precocemente possivel Kalra L, 2007

23 AVC isquémico em doente hipocoagulado Situações a considerar início mais precoce: - Enfartes agudos com menor volume (lesões lacunares) - PA controlada - Ausência de evidência de doença de pequenos vasos significativa (microhemorragias, múltiplas lacunas, leucoaraiose relevante) Marcadores de disfunção da BHE > Permeabilidade vascular > Risco de transformação hemorrágica Greenberg SM, 2009; Orken DN 2009; Bokura H 2011

24 CASO CLÍNICO 1 TC-CE (admissão) TC-CE (24h)

25 CASO CLÍNICO 1 Como proceder? Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE

26 CASO CLÍNICO 2 Homem, 83 anos AP de HTA (controlada), DM (glicémias controladas), ICC e AIT Clínica de um síndrome lacunar motor puro do HE, desde há 8h Diagnóstico de novo da FA HAS-BLED score: 2 CHA2DS2-VASc 2 score: 7 risco de hemorragia major/1 ano: 1,88-3,2% risco anual AVC isquémico: 9,6%

27 CASO CLÍNICO 2 TC-CE (admissão) TC-CE (7 dias): transformação hemorrágica assintomática

28 CASO CLÍNICO 2 RM-CE (realizada no internamento por AIT):

29 de novo AVC em doente com FA Estudos sugerem que todos os AVC têm algum grau de hemorragia petequial associado apenas 5% casos com hematomas sintomáticos associados a deterioração neurológica risco com a utilização de qualquer terapêutica antitrombótica Hornig CR, 1986; Motto C,1999

30 de novo AVC em doente com FA Fisiopatologia da transformação hemorrágica: Teoria 1 - Oclusão arterial - Disfunção da BHE - Recanalização e reperfusão Teoria 2 - Oclusão prolongada - Disfunção da BHE - Perfusão através dos colaterais Transformação hemorrágica Fisher M 1951, Globus JH 1953

31 de novo AVC em doente com FA Bleeding risk analysis in stroke imaging before thrombolysis (BRASIL): pooled analysis of T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, Derex L, Gass A, Hjorn N, Kims JS, MR STROKE Group Stroke 2007 Oct;38(10): Epub 2007 Aug 23 Analisadas 570 RM-CE de doentes com AVC isquémio submetidos a trombólise 19,8% com evidência de microhemorragias

32 de novo AVC em doente com FA Ausência de associação significativa mas risco de hemorragia tendencialmente maior de acordo com número de microhemorragias

33 de novo AVC em doente com FA Outros factores de risco para hemorragia intracraniana persistência de oclusão arterial ou recanalização tardia Molina CA, 2002; Saqqur M, 2008 formação de radicais livres durante a isquémia e após a reperfusão produção de citocinas activação de metaloproteínases disfunção da barreira hemato-encefálica da permeabilidade extravasamento do conteúdo intravascular risco de hemorragia intracraniana Wang X, 2003; Castellanos M, 2003

34 de novo AVC em doente com FA Risco de AVC > nos doentes com AP de AVC/AIT

35 de novo AVC em doente com FA Risco de hemorragia TAMBÉM > nos doentes com AP de AVC/AIT

36 CASO CLÍNICO 2 TC-CE (admissão) TC-CE (7 dias): transformação hemorrágica assintomática

37 CASO CLÍNICO 2 Como proceder? Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE

38 CASO CLÍNICO 2 Como proceder? Manter hipocoagulação Interromper hipocoagulação até resolução do hematoma (mantendo anti-agregação) Interromper toda a terapêutica antitrombótica

39 CASO CLÍNICO 3 Homem, 82 anos AP de FA, HTA, DM Clínica de ACM direita (TACI) desde há 2h APTT: normal (medicado com dabigatrano)

40 CASO CLÍNICO 3 TC-CE (admissão) TC-CE (48h)

41 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Fluxo sanguíneo inadequado Lesão isquémica dinâmica 3 regiões distintas mecanismo fisiopatológico potencial de reversibilidade Baron JC, 1999

42 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Persistência artéria ocluída Perda progressiva e irreversível de parênquima 2 milhões de neurónios/min Extensão do núcleo isquémico à penumbra isquémica Evolução tempo-dependente : Time is brain! Time is penumbra! Baron JC, 1999

43 Trombólise e novos hipocoagulantes ECASS III AVC em doente com FA Prognóstico funcional favorável aos 3 meses : probabilidade 28% superior nos indivíduos tratados de independência nas AVD NNT de14 Segurança: hemorragia intracrania sintomática: 2,4% alteplase e 0,3% no placebo, p0,008) Sobreponível ao intervalo terapêutico de 3h considerado actualmente

44 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

45 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

46 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

47 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Complicações: hemorragia intracraniana Complicação mais temida: 2,4-7,9% nos doentes tratados 0,2-3,5% nos doentes tratados com placebo Diferença significativa Wahlgren N, 2007 Factores de risco para hemorragia intracraniana: - Hiperglicémia - História de diabetes - Gravidade dos sintomas iniciais - Idade avançada - Aumento do tempo até ao tratamento - Utilização prévia de aspirina - História de insuficiência cardíaca congestiva - Baixa actividade do inibidor do activador do plasminogénio - Violação do protocolo NINDS Lansberg MG, 2007

48 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

49 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Estudo multicentrico, internacional, aleatorizado - Incluídos 3035 doentes,em 156 hospitais de 12 países - 53% dos doentes com idade >80 anos - 32% dos doentes com NIHSS 16 Determinar benefício do tratamento com rtpa (0,9 mg/kg) até às 6h

50 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Outcome aos 6 meses

51 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

52 Trombólise e novos hipocoagulantes Pré-requisitos AVC em doente com FA 3h desde o início dos sintomas AVC isquémico responsável por sintomas Ausência de resolução espontânea Ausência de defeito minor Ausência de HIC nos ECD Ausência de traumatismo craniano ou AVC nos últimos 3 meses Ausência de hemorragia GI ou tracto utinário nos últimos 21 dias Ausência de EAM nos últimos 3 meses Ausência de cirurgia major nos últimos 14 dias Ausência de de punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias Ausência de história de HIC prévia PA < 185/110 mmhg * NIHSS 25 * Doentes com idade compreendida entre os anos Ausência de hemorragia activa ou traumatismo agudo no exame objectivo Ausência de terapêutica com hipocoagulantes ou, se medicado, INR 1,5 Se medicado com heparina nas 48h prévias, aptt tem que ser normal Plaquetas Glicemia 50 mg/dl * Ausência de crise convulsiva com defeito neurológico focal residual *Ausência de TC-CE demonstrando hipodensidade>1/3 do território da ACM *Explicação dos riscos e benefícios da terapêutica ao doente e familiares * Trombólise em doente com sintomas no intervalo 3h-4,5h INR 1,5

53 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Guidelies não recomendam trombólise EV no AVC isquémico - > Risco de transformação hemorrágica Situações em que doentes devem ser considerados para este tratamento - Ausência de AP de diátese hemorrágica - Testes laboratoriais: APTT normal TP normal dabigatrano rivaroxabano e apixabano - Tempo desde a última toma > 4 semi-vidas do fármaco em causa Inversão da coagulopatia não está testada e pode aumentar o risco pró-trombótico Adams HP 2007; Dempfl CE 2011; Brouns R 2012; Alberts MJ 2012

54 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA Vários casos existentes na literatura demonstrando aparente segurança da trombólise em doente com AVC isquémico agudo tratados com novos hipocoagulantes - De Smedt A. Cerebrovasc Matute MC. Thromb Haemost Naranjo I. Cerebrovasc Dis Takeuchi, S. Acta Neurochir 2012 (Jan) - Lee VH. J Stroke Cerebrovasc 2012 (May) - Marrone LC. Cerebrovasc Dis 2012 (Sep) No entanto...possível viés de selecção: apenas os casos de sucesso são publicados!

55 Trombólise e novos hipocoagulantes AVC em doente com FA

56 CASO CLÍNICO 3 TC-CE (admissão) TC-CE (48h)

57 CASO CLÍNICO 3 Como proceder? Iniciar trombólise EV Referenciar para centro com logística para tratamento endovascular Iniciar apenas tratamento clássico (anti-agregação)

58 Acidente Isquémico Transitório: para além da clínica Conclusões AVC isquémico em doente hipocoagulado: - Aguardar momento adequado para reinicar hipocoagulação: Ter em atenção indicadores clínicos e imagiológicos de extensão do enfarte AVC em doente com FA de novo - Nem tudo se resume a scores de risco (hemorragia ou de AVC): Senso clínico na individualização da terapêutica Trombólise e novos hipocoagulantes - Algumas publicações sugerem segurança da trombólise em casos seleccionados Dados baseados essencialmente número reduzido de casos clínicos isolados

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