Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

Transcrição

1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Octávio Marques Pontes Neto Docente do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento FMRP - USP 1

2 Tópicos da aula Peculiaridades de anatomia cerebrovascular Definição e epidemiologia Tipos de Isquemia cerebral Diagnóstico e abordagem inicial Tratamento fase aguda Reabilitação Prevenção primária e secundária Novas Perspectivas

3 Mortalidade por doenças cerebrovasculares no mundo de 2004 até 2030 AVC é a segunda causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade no adulto. 3

4 Mortalidade por AVC no mundo (Donnan G et al. Lancet 2008)

5 Dez principais causas de Mortalidade no Brasil em

6 AVC: enorme desafio de saúde pública ÓBITOS Infartos silenciosos Internações múltiplas Comorbidades Infeçcões de repetição Prejuízo laboral Demência vascular Incapacidade Dependência funcional

7 Subtipos de AVC Isquêmico Hemorrágico 80% dos casos 20% dos casos

8 Peculiaridades da vasculatura cerebral 1 A. Inominada 2 A. Subclávia direita 3 A. Carótida comum direita 4 A. Vertebral direita 5 A. Carótida interna direita 6 A. Carótida externa direita 7 A. Carótida comum esquerda 8 A. Artéria Subclávia esquerda 9 A. Vertebral esquerda 10 Tronco tirocervical direito 11 Tronco tirocervical esquerdo

9 Artéria carótida comum - Divide-se em carótida interna e externa ao nível de C3-C4. - No adulto: ACI : ACE = 70 : 30 - Suscetível a trauma, dissecção pela grande mobilidade. - Relações anatômicas com diversas estruturas.

10 Sistema Vértebro-Basilar Ramos: 1 A. Vertebral direita 2 A. Vertebral esquerda 3 A. Espinhal anterior 4 A. Cerebelar póstero-inferior (PICA) 5 Junção das vertebrais => A. Basilar 6 A. Cerebelar antero-inferior (AICA) 7 - As. Pontinas laterais 8 A. Cerebelar superior (SCA) 9 A. Cerebral posterior (ACP) 10 A. Comunicante posterior (AcoP) 11 A. Carótida interna

11 Polígono de Willis Componentes: (eneágono arterial, 10 artérias) - A. Carótidas internas (2) - A. Comunicante posterior (2) - A. Comunicante anterior (1) - A. Cerebral anterior (2) - A. Cerebral posterior (2) - A. Basilar (1)

12 Territórios e Fronteiras

13 Interrupção do fluxo sanguíneo Diminui produção de energia Falência da bomba de Na + /K + Disfunção mitocondrial Acúmulo de radicais livres Entrada de Cálcio Ativação de enzimas Lise de membranas Ativação de cascata inflamatória Brott et al. NEJM 2000

14 Tempo é cérebro AVC 14

15 Cadeia de Sobrevida do AVC AVC Detecção Despacho Destino Departamento de Emergência (triagem) Dados Decisão Droga

16 Sinais de alerta para AVC Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo Confusão, dificuldade pra falar ou entender Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

17 Atendimento Pre-hospitalar

18

19 Atendimento hospitalar do paciente com AVC hiperagudo

20 NIH Stroke Scale 1A - Nível de Conciência 1B - NOC: Perguntas 1C NOC: Comandos 2 Melhor olhar Conjugado 3 Campos Visuais 4 Paralisia Facial 5 Motor braço D 6 Motor braço E 7 Motor Perna D 8 Motor Perna E 9 Ataxia de Membros 10 Sensibilidade 11 Linguagem 12 Disartria 13 Negligência / inatenção neurovascular.fmrp.usp.br

21 TC fase aguda AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL

22 Brott et al. NEJM min 3 horas 25 horas 22

23 Trombolise EV para AVC isquêmico Melhor resposta à trombolise EV: ü Tempo porta-agulha reduzido ü Adultos jovens ü Normoglicemia ü Ausência de comorbidades ü Déficits neurológicos menos graves Pior resposta à trombolíse EV: ü Idade avançada ü NIHSS > 20 ü Hiperglicemia na admissão ü IC descompensada na admissão Konig IR et al. Stroke. 2008;39: ; Weimar C et al. Stroke. 2004;35: ; Solberg OG et al. J Neurol.2007;254: ; German Stroke Study Collaboration Neurology 2004;62: ; Saposnik G et al. JAMA 2004;292:

24 Trombolise EV para AVC isquêmico Motivos mais frequentes para não aplicação do tratamento em nosso meio: ü Baixa disponibildade do tratamento ü Fora da janela terapeutica ü Janela terapeutica desconhecida ü Idade avançada ü Achados de neuroimagem ü Benefício do tratamento x Risco de hemorragia

25 Atendimento Hospitalar Unidade de AVC Unidade de AVC Equipe interdisciplinar treinada Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC Diminui do risco relativo de morte em 18%. Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%. Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%. Impacto no tratamento semelhante ao do tpa (Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997) (Ronning et al. Stroke 1998) (Jorgensen et al. Stroke 1999) Impacto maior do que do Time de AVC isolado (Kalra et al. Lancet 2000) Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.

26 Int J Stroke (in press)

27 Telemedicina para AVC

28 Chance de recanalização com tpa EV por sítio de obstrução Alexandrov A et al. J Int Med 2010

29 Brott et al. NEJM min 3 horas 25 horas 29

30 2 horas 20 min 4 horas 20 min

31 Reabilitação e Reintegração social Mobilização precoce. Redução das complicações. Estímulo a neuroplasticidade. Melhor adaptação ao déficits. Preparação para cuidado domiciliar. Suporte psicológico.

32 Principais causas de AVC Aterosclerose intracraniana Placa caro.dea com êmbolo ateroscleró4co Placa no arco aór4co Êmbolo cardíaco Doença das artérias penetrantes Hipofluxo por estenose caro.dea Fibrilação Atrial Doença valvular Trombo no ventriculo esquerdo

33 Principais fatores de risco para AVC Não modificáveis Incidência dobra / 10 anos 1,2 Homens / 1 Mulher Fatores raciais Hereditariedade

34 Principais fatores de risco para AVC Modificáveis Hipertensão arterial Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia Diabetes Abuso de álcool Obesidade Contraceptivos hormonais

35 CONCLUSÕES

36 Bibliografia neurovascular.fmrp.usp.br