Atualização Terapêutica

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1 Atualização Terapêutica O objetivo desta seção é trazer ao leitor, de maneira crítica e prática, uma análise das opções terapêuticas disponíveis e dos mais recentes avanços terapêuticos em determinado campo. As atualizações serão elaboradas por especialistas nas diversas áreas da saúde que terão a oportunidade de compartilhar com o leitor sua experiência aliada às melhores evidências científicas. Marcia Makdisse Editora da seção Trombólise endovenosa no acidente vascular cerebral isquêmico Alexandre Pieri * *Pós-graduando da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP; Coordenador da Unidade de Primeiro Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a principal causa de morte em nosso país. Além da alta mortalidade, possui um grande impacto socioeconômico, decorrente das seqüelas relacionadas. Há 13 anos, o tratamento do AVCi com alteplase (rt-pa) é recomendado, apresentando evidência classe I de nível A. Os avanços em pesquisa básica, bem como em neuroimagem, têm proporcionado um melhor entendimento de conceitos como penumbra isquêmica e reperfusão. Apesar do benefício incontestável, menos de 1% dos pacientes com AVCi no mundo recebem tratamento trombolítico. Esse fato é decorrente da janela terapêutica de apenas três horas e da preocupação com o risco de hemorragia cerebral e sistêmica. Para otimizar o atendimento na fase aguda do AVCi, foram criados inúmeros serviços especializados com protocolos gerenciados. A eficácia e a segurança do tratamento dependem de uma seleção adequada dos pacientes, na qual as informações clínicas, laboratoriais e de neuroimagem devem ser ponderadas em conjunto. Atendimento pré-hospitalar O tratamento do AVCi se inicia na fase pré-hospitalar, na qual o reconhecimento precoce dos principais sinais e sintomas, seguido pelo transporte imediato a um hospital apropriado são fundamentais. Os serviços de transporte pré-hospitalares devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas e iniciar o atendimento do paciente com acidente vascular cerebral (AVC). O reconhecimento dos sinais e sintomas pode ser facilitado com a aplicação de escalas específicas, como a Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) e a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Quadro 1). Durante o transporte, o paciente deve ser monitorizado e estabilizado, mantendo-se as vias aéreas pérvias e os parâmetros respiratórios e cardíacos adequados. Oxigênioterapia é oferecida, inicialmente com um cateter de O 2, se a Sat O 2 < 92%. Dois acessos venosos são obtidos e a hipotensão deve ser tratada com soluções isotônicas ou droga vasoativa. Soluções glicosadas não devem ser oferecidas, exceto nos casos de hipoglicemia. O nível glicêmico é mantido entre 80 e 140 mg/dl e monitorado por meio da glicemia capilar. Os sinais e sintomas são quantificados pela aplicação da escala de AVC do National Institutes of Health (NIH), conforme o Quadro 2. Tratamento hospitalar Sala de emergência O paciente é atendido pela equipe da sala de emergência, que irá reavaliar os parâmetros cardiorrespiratórios. A monitorização é mantida, um eletrocardiograma é realizado, os acessos venosos são checados e uma amostra de sangue, com um coagulograma, Hb e Ht, creatinina, uréia, glicemia, tipagem sangüínea e análise toxicológica (quando o médico julgar necessária) é enviada ao laboratório. Marcadores cardíacos, em especial a mioglobina e troponina, são solicitados quando há suspeita de síndrome coronariana associada. Uma anamnese dirigida é realizada com o acompanhante e com o paciente, quando este apresentar condições. Dados como tempo preciso do início dos sinais e sintomas, eventos recentes como AVCi prévios, infarto agudo do miocárdio, trauma, cirurgias, sangramentos e fatores de risco cardiovasculares como

2 37 Quadro 1. LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) e Cincinnati Prehospital Stroke Scale LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) Último momento livre de sinais e sintomas Data: / / Hora: : Critérios de seleção Idade > 45 ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Ausência de história ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido prévia de crises e epilepsia Início do quadro com ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido menos de 24 horas Deambulava antes do evento ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Se um dos itens acima desconhecido ou sim, continue. Glicema capilar entre 60 e 400 mg/dl Exame físico Face (sorriso e careteamento) ( ) Sim ( ) Não ( ) Normal ( ) Paresia direita Aperto de mão ( ) Normal ( ) Paresia direita Braços estendidos ( ) Paresia esquerda ( ) Paresia esquerda Direita ( ) Normal ( ) Queda lenta ( ) Queda rápida Esquerda ( ) Normal ( ) Queda lenta ( ) Queda rápida Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral? ( ) Sim ( ) Não Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critérios para AVC. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Sorriso Normal dois lados movem igualmente Anormal um dos lados não se move com o outro Solicite ao paciente que estenda os braços Normal dois braços movem igualmente Anormal um braço não se move ou cai rapidamente em comparação ao outro Fala Normal fala corretamente sem disartia Anormal troca palavras, fala erroneamente ou afasia Fonte: Traduzido e adaptado de: Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke. 2000;31(1):71-6 Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4): American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. diabetes e hipertensão arterial sistêmica devem ser investigados. Outra informação importante consiste no uso de medicamentos como hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiagregantes plaquetários e anticoagulantes orais. A anamnese deve tentar afastar os principais diagnósticos diferenciais de AVC. Os mais comuns são: trauma crânioencefálico, crise epiléptica complicada, enxaqueca complicada, hipo e hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicação exógena, hematoma subdural crônico, meningoencefalite, encefalopatia hipertensiva, processos expansivos cerebrais, surto de esclerose múltipla e quadros psiquiátricos. O paciente deve ser estabilizado, mantendo-se Sat O 2 92%, glicemia entre 80 e 140 mg/dl e temperatura Quadro 2. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Item Título Resposta e escore 1A Nível de consciência 0 = Alerta 1 = Confuso 2 = Obinubilado 3 = Coma/irresponsivo 1B 1C Questões de orientação (2) Resposta a comandos (2) 0 = Duas respostas corretas 2 = Uma resposta correta 3 = Nenhuma resposta correta 0 = Duas respostas corretas 1 = Uma resposta correta 2 = Nenhuma resposta correta 2 Paralisia do olhar 0 = Movimento horizontal normal 1 = Paralisia parcial 2 = Paralisia total 3 Campo visual 0 = sem defeito de campo visual 1 = Quadrantopsia 2 = Hemianopsia parcial 3 = Amaurose 4 Simetria facial 0 = Normal 1 = Discreta paresia facial 2 = Paresia facial parcial 3 = Hemiparesia total facial 5 Função motora (braços estendidos a 90º) 0 = Sem queda 1 = Oscilação sem queda antes de 5 segundos a) esquerda 2 = Queda antes de 10 segundos b) direita 3 = Sem esforço contra gravidade 4 = Ausência de movimentos 6 Função motora (pernas estendidas a 30º) 0 = Sem queda 1 = Oscilação sem queda antes de 5 segundos c) esquerda 2 = Queda antes de 5 segundos d) direita 3 = Sem esforço contra gravidade 4 = Ausência de movimentos 7 Ataxia de membros 0 = Sem ataxia 1 = Ataxia de 1 membro 2 = Ataxia de 2 ou mais membros 8 Sensibilidade 0 = normal 1 = Hipoestesia 2 = Anestesia 9 Afasia 0 = Sem afasia 1 = Afasia leve 2 = Afasia grave 3 = Anartria ou mudo 10 Disartria 0 = Sem deficit 1 = Disatria Leve 2 = Disatria Grave 11 Negligência 0 = Ausente 1 = Leve (1 modalidade) 2 = Grave (2 modalidades) Fonte: Traduzido e adaptado de: American Stroke Association: NIH Stroke Scale [homepage on the Internet]. Washington: Internet Stroke Center; c [cited 2008 Fev 12]. Avaliable from: doctors/nih_stroke_scale.pdf

3 38 axilar < 37,5. A utilização de medicação anti-hipertensiva deve ser reservada aos pacientes com pressão arterial sistólica maior que 220 mmhg e diastólica maior que 120 mmhg. Em alguns casos como edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda e angina instável, a pressão deve ser avaliada individualmente. Preferencialmente, a pressão arterial sistólica é mantida acima de 140 mmhg. Fatores como ansiedade, retenção urinária e dor podem elevar a pressão arterial, devendo ser avaliados antes do uso de agentes hipotensores. O Quadro 3 resume o manejo dos parâmetros da fase aguda. Após a estabilização, o paciente é encaminhado para a realização do exame de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. d) sinal da artéria cerebral média hiperdensa: em alguns casos a tomografia não mostra alterações no parênquima cerebral, porém identifica-se uma hiperdensidade proximal na topografia da artéria cerebral média sugestiva de oclusão arterial naquele local (Figura 1A e B). Esse achado isolado não constitui uma contraindicação para trombólise endovenosa, porém quando associado a outros sinais de alerta, tem-se optado pela trombólise intra-arterial primária. Quadro 3. Manejo da fase aguda Temperatura axilar < 37,5 Glicemia entre mg/dl Pressão arterial Não trombolisados Sistólica < 220 mmhg e diastólica < 120 mmhg Trombolisados sistólica < 185 mmhg e diastólica < 110 mmhg Recomenda-se o controle da PA com labetalol / nicardipina ou nitroprussiato EV Tomografia computadorizada A tomografia de crânio está disponível na maioria dos hospitais e seus achados na fase aguda do AVC são elementos chave na decisão terapêutica. A tomografia de crânio possibilita: a) afastar hemorragia intracraniana e outros diagnósticos diferenciais: a tomografia de crânio pode fazer o diagnóstico das principais doenças intracranianas que mimetizam um AVCi. Se houver suspeita clínica de HSA, considerar punção lombar e não indicar trombólise; b) afastar infarto definido e edema cerebral importante: em alguns casos, apesar do tempo de início dos sinais e sintomas referido ter sido menor que três horas, a tomografia já mostra uma área hipodensa (isquêmica) bem definida. Nesses casos, provavelmente, não haverá mais benefício com o tratamento trombolítico e o risco de transformação hemorrágica pode ser maior. No AVCi a tomografia pode ser normal mesmo após 24 horas do início dos sinais e sintomas; c) avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral, como o apagamento de sulcos e a perda da diferenciação da substância branca/cinzenta: recomenda-se atenção nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média. Em casos muito favoráveis, como pacientes com menos de uma hora de sintomas, atualmente é sugerido ampliar a recomendação para até 50% do território da artéria cerebral média; A Figura 1. A. identifica-se hiperdensidade na topografia da artéria cerebral média; B. identifica-se hipodensidade compatível com infarto no território da artéria cerebral média Ressonância magnética de encéfalo Na fase aguda, o uso da ressonância magnética apresenta vantagens, como melhor caracterização de lesões de fossa posterior e demonstração precoce de lesões por meio da técnica de restrição de difusão. A maioria dos serviços que apresenta ressonância na fase aguda, utiliza-se de um protocolo composto por seqüências de difusão, perfusão, Flair, T1, T2 pesado (possibilita melhor definição de lesões hemorrágicas) e angio-ressonância intracraniana. Lesão na difusão maior que 50% é considerada uma contra-indicação para terapia trombolítica. O mismatch dado pela diferença entre a hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na difusão, constitui um critério para trombólise (Figura 2 A e B). O paciente é trombolisado se essa diferença for maior que 20%. A B Figura 2. A e B mismatch: identifica-se mais que 25% entre o volume de perfusão e difusão B

4 39 Trombólise Após a conclusão do exame de imagem, o paciente é avaliado quanto aos critérios de inclusão e exclusão para infusão endovenosa de alteplase (rt-pa). O Quadro 4 descreve esses critérios. A dose do rt-pa é de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), sendo 10% em bolus (um minuto) e o restante em infusão contínua durante uma hora. A escala de AVC do NIH deve ser realizada imediatamente antes da infusão do bolus. Durante a infusão do rt-pa e nas 24 horas seguintes, a pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 185 mmhg e a diastólica abaixo de 110 mmhg. Hipotensão deve ser sempre evitada. Quadro 4. Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão (todos sim) Diagnóstico clínico de AVCI em qualquer território arterial Persistência do deficit neurológico CT sem contraste sem evidência de hemorragia Início dos sintomas clínicos com tempo menor que 3 horas Critérios de exclusão Sintomas leves (escala do NIH menor que quatro), exceto afasia Melhora significativa do deficit neurológico Suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, apesar da TC normal Sangramento ativo (gastrintestinal ou urinário nos últimos 21 dias) Distúrbio hemorrágico, incluindo, mas não limitado a: Plaquetas < /mm 3 Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA maior que o limite superior Uso recente de anticoagulante oral e elevação do INR > 1.7 Realização de neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses Cirurgia de grande porte ou trauma há 14 dias Punção arterial recente em local não compressível Punção lombar nos últimos 7 dias História de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral Crise epilética presenciada no início dos sintomas Infarto agudo do miocárdio recente Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl PA sistólica > 180 mmhg ou diastólica > 105 mmhg (3 aferições com intervalos de 10 minutos) Evidência de pericardite ativa, endocardite ou êmbolo séptico Aborto recente (nas últimas três semanas) e gravidez Sinais de alerta Idade > 80 anos Deficit neurológico grave: escala de AVC do NIH >22 Hiperdensidade na artéria cerebral média Cuidados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Todos os pacientes devem ser encaminhados para a UTI para garantir uma abordagem interdisciplinar mais adequada, visando prevenir e precipitar complicações neurológicas e sistêmicas. Os serviços de referência em tratamento de AVCi têm utilizado a monitorização com Doppler transcraniano com o intuito de avaliar recanalização e auxiliar no manejo pressórico na fase aguda. O Quadro 5 mostra os cuidados principais após o uso de trombolítico. A investigação do mecanismo do AVCi deve ser realizada o quanto antes, com o objetivo de evitar recorrência. Quadro 5. Cuidados pós-trombólise Não utilizar anti-trombóticos nas primeiras 24 horas após administrar rtpa Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda nas primeiras 24 horas Não passar sonda vesical até 30 minutos após término do rtpa IV Evitar SNG nas primeiras 24 horas Realizar tomografia de crânio e Hb, Htc, TP, TTPA entre 6-24 horas, para avaliar terapêutica anti-trombótica após 24 horas Monitorizar a PA durante as primeiras 24 horas: a cada 15 minutos por 2 horas a cada 30 minutos por 4 horas a cada hora por 18 horas Temperatura e glicemia, pelo menos, a cada quatro horas. Uso de compressão pneumática nas primeiras 24 horas para prevenção de TVP Escala de AVC do NIH a cada seis horas nas primeiras 24 horas e diariamente após Hemorragia sintomática (piora de quatro pontos na escala de AVC do NIH e exame de imagem com hemorragia) Elevação abrupta da PA, cefaléia, vômito e rebaixamento do nível de consciência sugerem transformação hemorrágica Avaliação do neurocirurgião Solicitar coagulograma, Hb, Ht e conferir tipagem sangüínea Infundir crioprecipitado 8 U ou plasma 3 U Concluindo, o tratamento trombolítico do AVCi tem apresentado nos últimos anos uma evidência sustentável. A relação risco-benefício favorável depende de um trabalho em equipe, no qual capacitação e treinamento contínuo são fundamentais. Referências 1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet. 2004;363(9411): Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral

5 40 Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38(5): Erratum in: Stroke. 2007;38(6):e38. Stroke. 2007;38(9):e Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A, et al. Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study. Lancet. 2007;369(9558):