PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1 PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 1.TRIAGEM Aplicação da escala de Cincinnati. Se positiva, chamar imediatamente plantonista, verificar HGT, sinais vitais e saturação de O2. SINAL/SINTOMA Como Testar? Normal Anormal Checar QUEDA FACIAL Pedir para o paciente Ambos os lados da Um lado da face não mostrar os dentes ou face se movemse move tão bem sorrir igualmente quanto o outro Pedir para o paciente Ambos os braços se Um braço não se FRAQUEZA NOS fechar os olhos e movem igualmente oumove ou cai contra a BRAÇOS manter os braçosnão se movem gravidade, comparado estendidos no ar por 10 com o outro segundos FALA ANORMAL Pedir para o paciente Usa as palavras Pronuncia as palavras dizer: o Brasil é o paíscorretas com pronúnciaininteligíveis, do futebol clara 2. ATENDIMENTO MÉDICO Avaliar ncessidade de manobras de suporte a vida Checar HGT e corrigir se necessário Chamar sobreaviso da neurovascular 3. ATENDIMENTO SOBREAVISO NEUROVASCULAR usa palavras incorretas ou é incapaz de falar 3.1) Perguntar sobre distúrbio hemorrágico conhecido, uso de heparina, cumarínicos, ou de novos anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana). 3.2) Conferir início dos sintomas (delta T), história, exame neurológico com NIHSS (anexo 1). 3.3) Se confirmar suspeita de AVE: 3.3.1) Solicitar exame de imagem Se início dos sintomas nas últimas 4:30h: TC e angiotc de vasos cervicais, arco aórtico e intracranianos Após 4:30h: TC com Angio TC de vasos cervicais, arco aórtico e intracranianos ) Checar neuroimagem. Avaliar ASPECTS com auxílio do radiologista (anexo 2). Checar oclusão de grandes artérias (artérias vertebrais, basilar, cerebrais posteriores, carótidas internas, cerebrais médias e anteriores) ) Solicitar hemograma, coagulograma, bioquímica e ECG (não retardar realização de neuroimagem para isso). De acordo com delta T, NIHSS e imagem: - Se AVE isquêmico:

2 a) início dos sintomas até 4:30h: Avaliar critérios para trombólise intravenosa (anexos 3, 4, 5 e 6). OBS: Únicos exames laboratoriais que deverão ser checados são: HGT (para todos), coagulograma para usuários de coagulantes e renais crônicos e plaquetas para aqueles com fatores de risco para plaquetopenia pela história clínica. Caso o paciente tenha contra-indicação para trombólise intravenosa e oclusão ou suboclusão de grande artéria, considerar trombólise mecânica. Em caso de sinais à angiotc de oclusão ou suboclusão de vasos cervicais e/ou intracranianos, iniciar trombólise intravenosa e acionar sobreaviso da terapia endovascular. b) início dos sintomas entre 4,5 e 6h: Se oclusão ou suboclusão de grande artéria, avaliar mecânica junto ao sobreaviso da terapia endovascular. TC de perfusão. c) início dos sintomas maior que 6h: seguir cuidados gerais para AVEi /AIT (anexos 5 e 7). 4. Avaliação 24h após admissão - NIHSS e ECG (escala de coma de Glasgow) em 24h após admissão - Avaliar se PA esteve no alvo nas 24h (ver anexo 5) - Conferir se iniciaram nas primeiras 24h: *antiagregante e estatina com espessante oral (exceto em pacientes trombolisados e AVEh) *profilaxia para trombose venosa profunda com compressor pneumático ou com enoxaparina nas primeiras 24h do AVEi, exceto nos pacientes trombolisados. *profilaxia para ulcera gástrica *dieta zero até avaliação de disfagia pela fonoaudiologia (ou iniciar nutrição enteral) - Solicitar nova TC em 24-48h, ecocardiograma transtorácico, EcoDoppler de artérias carótidas e vertebrais e lipidograma ANEXO 01. Escala de AVE do National Institutes of Heath (NIHSS) NIHSS DA ADMISSÃO: 1.a - Nível de Consciência (0) Alerta (1) Não alerta, mas acorda aos pequenos estímulos, com resposta adequada (2) Não alerta, responde somente com estímulos repetidos, ou com estímulos vigorosos dor (3) Responde somente com reflexo motor ou autonômico ou ausência total de resposta, flácido ou arreflexo 1.b - Nível de Consciência perguntar que mês estamos e quantos anos têm. (0) Responde às questões corretamente (1) Responde a uma questão corretamente (2) Não responde a nenhuma questão corretamente

3 1.c - Nível de Consciência Comandos Protusão de língua e fechar os olhos (0) Realiza dois comandos (1) Realiza um comando (2) Não realiza nenhum comando 2. Olhar Conjugado verificar se existe desvio dos olhos. Pedir para olhar para direita e esquerda (0) Normal olha normalmente para os 2 lados (1) Desvio parcial do olhar conjugado ou paresia de nervo craniano (III, IV ou VI) (2) Desvio forçado do olhar conjugado os dois olhos estão fixamente voltados para um dos lados. 3. Campos Visuais ocluir um dos olhos para testar um lado de cada vez. (0) Normal (1) Hemianopsia parcial (2) Hemianopsia completa enxerga metade do campo visual dos 2 olhos (3) Hemianopsia bilateral não enxerga nada de nenhum dos olhos 4. Paralisia Facial pedir para sorrir e depois fechar os olhos (0) Normal (1) Leve assimetria ao sorrir. Perguntar para acompanhante se o sorriso está diferente (2) Parcial paralisia total ou quase total apenas da porção inferior da face (3) Completa um dos lados da face não se movimenta 5.a - Resposta Motora do MSE Pedir para permanecer com MSE esticado a 45 graus por 10 segundos. Encorajar permanecer na posição. (0) Sem queda a 45 por 10 segundos (1) Queda não total antes de completar 10 segundos braço cai, mas não toca o leito (2) Queda até o leito antes de 10 segundos, com dificuldade para vencer a gravidade (3) Discreto movimento voluntário, sem vencer a gravidade (4) Sem movimento (NA) Amputação/fusão articular. Outro. 5.b - Resposta Motora do MSD Pedir para permanecer com MSD esticado a 45 graus por 10 segundos. Encorajar permanecer na posição. (0) Sem queda a 45 por 10 segundos (1) Queda não total antes de completar 10 segundos braço cai, mas não toca o leito (2) Queda até o leito antes de 10 segundos, com dificuldade para vencer a gravidade (3) Discreto movimento voluntário, sem vencer a gravidade (4) Sem movimento (NA) Amputação/fusão articular. Outro.

4 6.a - Resposta Motora do MIE Pedir para dobrar joelho esquerdo e levantar pé esquerdo paralelamente ao leito e permanecer nessa posição por 5 segundos. Encorajar permanecer na posição. (0) Sem queda por 5 segundos (1) Queda não total antes de completar 5 segundos (2) Queda até o leito antes de 5 segundos, com dificuldade para vencer a gravidade (3) Discreto movimento voluntário, sem vencer a gravidade (4) Sem movimento (NA) Amputação/fusão articular. Outro. 6.b - Resposta Motora do MID Pedir para dobrar joelho direito e levantar pé esquerdo paralelamente ao leito e permanecer nessa posição por 5 segundos. Encorajar permanecer na posição. (0) Sem queda por 5 segundos (1) Queda não total antes de completar 5 segundos (2) Queda até o leito antes de 5 segundos, com dificuldade para vencer a gravidade (3) Discreto movimento voluntário, sem vencer a gravidade (4) Sem movimento (NA) Amputação/fusão articular. Outro. 7. Ataxia Apendicular Se possível, pedir para colocar a mão no nariz repetidas vezes. Quanto mais fraco, mais difícil será realizar esse movimento perfeitamente. Só pontuar se a dificuldade em realizar esse movimento for muito maior do que o esperado para o grau de fraqueza nos braços. (0) Ausente (1) Presente em um membro (2) Presente em dois membros 8. Sensibilidade Encostar na face, MSS e MII dos dois lados e perguntar se a sensibilidade é igual nos dois lados (0) Normal (1) Leve a moderado déficit de sensibilidade do lado afetado, mas o paciente tem consciência de que está sendo tocado paciente sente menos de um lado do que outro, mas percebeu o toque em todos os locais testados (2) Déficit grave ou total da sensibilidade (face e membros) paciente não percebe que está sendo tocado em um dos locais testados 9. Linguagem é avaliada durante todo o teste. Se necessário, pergunte novamente o que aconteceu para vir à emergência. Avalie a quantidade de palavras para responder uma pergunta e se consegue entender as perguntas realizadas. (0) Normal. (1) Afasia leve a moderada, perda da fluência ou facilidade da compreensão, sem significativa limitação nas idéias expressas (2) Afasia grave, toda comunicação é através de expressões fragmentadas não forma frase completas (3) Mutismo, afasia global não fala nada

5 10. Disartria é avaliada durante o teste. Se necessário, peça para falar o máximo possível, como o endereço completo. Veja se é capaz de articular bem as palavras. (0) Ausente (1) Leve a moderada (paciente pode ser compreendido com certa dificuldade) (2) Grave/Mutismo/Anartria (9) Entubado ou outra barreira 11. Extinção/Inatenção (0) Ausente (1) Inatenção visual, táctil, auditiva, espacial ou extinção aos estímulos simultâneos sensoriais, em uma das modalidades (2) Hemi-inatenção grave ou para mais de uma modalidade ANEXO 02. Escore de ASPECTS para tomografia computadorizada. Tomografia normal é aspects 10. Para cada região acometida, perde-se um ponto. Solicitar auxílio ao radiologista de plantão.

6 ANEXO 03. Critérios de inclusão e exclusão para trombólise intravenosa CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: - Diagnóstico clínico de AVEi em qualquer território arterial - Persistência do déficit neurológico ( não está melhorando ) - TC de crânio sem evidências de hemorragia - Início dos sintomas clínicos com menos de 4 horas e 30 minutos até início da administração do trombolítico. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: - Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide, mesmo com TC normal (cefaléia de início súbito e forte intensidade) - História de mal formação arterio-venosa intracraniana, aneurisma cerebral ou hemorragia intracraniana. - PA sistólica > 185mmHg e/ou PA diastólica > 110mmHg sem redução com nipride. (03 aferições com intervalos de 10 min) - Realização de neurocirurgia, TCE grave ou AVE nos últimos 3 meses - TC de crânio com ASPECTS < 7 - Sintomas leves (NIHSS < 4), exceto afasia e hemianopsia -Sintomas com melhora espontânea - Distúrbio hemorrágico conhecido, incluindo plaquetas < 100 mil, TPPA maior que o limite superior (usuários de heparina) ou INR > 1,7 (usuários de cumarínicos) ou uso de novos anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana) (Avaliar trombolise mecânica com neurocirurgia) - Glicemia < 50mg/dL ou 400mg/dl (tratar e reavaliar após) -Infarto agudo do miocárdio nos últimos três meses -Crise epiléptica presenciada no início dos sintomas - Dissecção de aorta - Neoplasia intracraniana - Cirurgia de grande porte ou trauma há 14 dias CRITÉRIOS RELATIVOS DE EXCLUSÃO - Sangramento ativo gastrointestinal ou urinário - Punção arterial recente em local não compressível nos últimos 7 dias - Punção lombar nos últimos 7 dias - Endocardite ou êmbolo séptico - Pericardite ativa - Aborto recente (nas últimas 3 semanas) e gravidez ANEXO 04. Protocolo infusão do rtpa intravenoso (Trombólise intravenosa) - Notificar banco de sangue e neurocirurgião de sobreaviso (risco de sangramento) - 02 acessos venosos periféricos calibrosos - Monitorizar e, se necessário reduzir a pressão arterial sistólica com nipride para níveis abaixo de 185 mmhg e a diastólica abaixo de 110 mmhg, antes da

7 infusão do trombolítico e manter abaixo de 180/105 nas primeiras 24 h após a infusão do trombolítico. -Prescrição de rtpa Dose total do rtpa : 0,9 x peso estimado. Dose máxima: 90 mg Fazer bôlus em 1 minuto de 10% da dose total Infusão de 90% da dose total de rtpa em 60 minutos em bomba infusora. Anotar no prontuário peso estimado do paciente, dose total, hora da administração do bolus e taxa de infusão do trombolítico. -Durante a administração do trombolítico e após 2 horas registrar a cada 15 minutos: Tempo de infusão, PA e NIHSS. Manter registros frequentes de PA e NIHSS nas próximas 6 horas. - CUIDADOS NAS PRIMEIRAS 24 HORAS PÓS-TROMBÓLISE: - Evitar cateterização arterial ou punção venosa profunda - Evitar sonda vesical até 30 minutos após o término do rtpa - Evitar SNG - TC de crânio de controle, Hb, Ht, PTT/TAP, fibrinogênio entre horas pós-trombólise - Monitorização da pressão arterial (manter abaixo de 180/105 nas primeiras 24 h após a infusão do trombolítico) - Não administrar aspirina, heparina (mesmo profilática) ou varfarina - Profilaxia de TVP com compressão pneumática. ANEXO 05. Manejo da pressão arterial no paciente na fase aguda do AVE 1. AVE isquêmico não candidato a trombólise: Reduzir caso pressão arterial sistólica superior a 220 mmhg e diastólica superior a 120 mmhg ou na presença de complicações em outros órgãos (por exemplo, infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta, insuficiência renal). 2. AVE isquêmico candidato a tratamento trombolítico Reduzir a pressão arterial sistólica para níveis abaixo de 185 mmhg e a diastólica abaixo de 110 mmhg, antes da infusão do trombolítico e manter abaixo de 180/105 nas primeiras 24 h após a infusão do trombolítico. ANEXO 06. Conduta na hemorragia intracraniana por trombólise I) Na suspeita de hemorragia: - Descontinuar rtpa a menos que se identifique causas aparentes de piora neurológica - TC de crânio imediatamente - Coletar Ht, Hb, TAP, PTT, plaquetas, fibrinogênio e tipagem sangüínea - Entrar em contato com banco de sangue: - Preparar para administrar 6 a 10 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII ou 2 a 3 unidades de plasma fresco II) Se houver hemorragia intracraniana: - Comunicar neurocirurgião - Obter resultado do fibrinogênio e plaquetas

8 - Considerar administração de crioprecipitado/plasma fresco ou plaquetas se necessário - Considerar consultoria hematológica ANEXO 07. Protocolo de AVE isquêmico e AIT: uso de antitrombóticos, anticoagulantes e estatina em pacientes não trombolisados -Administrar AAS 200mg (ataque) e 100mg/dia -Paciente com AVE / AIT não-cardioembólico com controle satisfatório dos fatores de risco e usava AAS (p.ex. devido a IAM ou AVE antigo) e no paciente que tem alergia ao AAS Trocar o AAS pelo clopidogrel. -Paciente com AVE / AIT recente não-cardioembólico que vinha com controle satisfatório dos fatores de risco e usava clopidogrel Trocar o clopidogrel pelo AAS. Se já teve falência ao AAS também, avaliar associação com cilostazol (100 mg 2x / dia). -Todos os pacientes com AVE isquêmico não trombolisados com déficit motor devem receber heparina convencional em dose profilática para trombose venosa profunda. -Administrar atorvastatina 80 mg/dia ou sinvastatina 40mg/dia até resultado do lipidograma, que deve ser solicitado na admissão. ANEXO 8 Escore ABCD2 para estratificação de pacientes com AIT. A: Idade (Age) >= 60 anos (1 ponto); B: Pressão arterial (Blood pressure): sis >= 140 ou diastólica >= 90 mmhg (1 ponto);

9 C: Características clínicas Fraqueza unilateral (2 pontos), Distúrbio da fala com ou sem fraqueza (1 ponto), outros (0); D: Duração dos sintomas (Duration) em minutos >= 60 (2 pontos) 0 a 59 (1 ponto), < 10 (0), D: Diabetes (1 ponto); Risco de AVE em 90 dias: 0-3 pontos = 3,0% 4-5 pontos = 9,8% 6-7 pontos = 17,8% ANEXO 9 Critérios de inclusão e exclusão para trombectomia mecânica (modificados MR CLEAN A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.n Engl J Med. 2015;372(1):11. Epub 2014 Dec 17.) CRITÉRIOS DE INCLUSÃO -Diagnóstico clínico de AVE, com NIHSS 2 e ASPECTS 6 -Neuroimagem sem evidências de hemorragia -Evidência de oclusão arterial de artéria carótida interna distal, ou artéria cerebral media (M1/M2); ou artéria cerebral anterior (A1/A2) - Início dos sintomas clínicos com menos de 6 horas até início do tratamento. -Termo de consentimento informado assinado -Idade 18 anos CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO -PA sistólica > 185mmHg e/ou PA diastólica > 110mmHg -Glicemia < 50mg/dL ou 400mg/dl -Administração de rtpa venoso em dose acima de 0,9mg/Kg ou 90mg -Distúrbio hemorrágico conhecido, incluindo plaquetas < 40 mil ou INR > 3,0