A C I D E N T E VA S C U L A R C E R E B R A L G A B R I E L A P E R E S M E L O 2 2 / 0 9 /

Transcrição

1 A C I D E N T E VA S C U L A R C E R E B R A L G A B R I E L A P E R E S M E L O 2 2 / 0 9 /

2 CLASSIFICAÇÃO Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI) *Ataque Isquêmico Transitório(AIT) Acidente Vascular Hemorrágico(AVCH) -Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) - Hemorragia Subaracnoide (HSA)

3 AVC ISQUÊMICO Representa 85% dos casos de AVC.

4 DEFINIÇÃO Infarto por isquemia prolongada de um território do encéfalo (cérebro, cerebelo ou tronco encefálico) nutrido por uma artéria que sofreu uma oclusão aguda.

5 FATORES DE RISCO Hipertensão arterial DM Dislipidemia Tabagismo Idade FA Prótese valvar IAM AIT prévio

6 FISIOPATOLOGIA Aterotrombose (lacunar e grandes artérias) Embolia Vasculites (?) Criptogênicos -Isquemia Infarto (lesão irreversível X penumbra) circulação colateral, duração da isquemia e rapidez da instalação da isquemia

7 SUBTIPOS Cardioembólico 30% Aterotrombótico de pequenas artérias (lacunar) 20% Aterotrombótico de grandes e médicsa artérias 20% Causas raras Cirptogênico (indeterminado) 30%

8 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Instalação aguda de um déficit neurológico focal persistente. Sintomas comuns: hemiparesia/plegia, hemianestesia/parestesia, afasia, paralisia facial, disfagia, disfonia...

9 DIAGNÓSTICO Todo caso de deficit neurologico focal > 15 minutos: estabiliza e pede TC (excluir hemorragia) Clinica compativel + TC normal: trata como AVCi.

10 TRATAMENTO Tromboembolitico venoso: alteplase Não usar AAS ou heparina nas 24h subsequentes. Ventilação Controlar agressivamente glicemia, sódio sérico e temperatura corporal (Correção dos distúrbios metabólicos/hipertemia). Nutrição precoce e hidratação adequada. Profilaxia de complicações não neurológicas( infecções, TEP e TVP) Reabilitação precoce (multidisciplinar).

11 PORQUE TROMBOLIZAR É IMPORTANTE?

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13 COMO SABER SE POSSO TROMBOLIZAR? Vamos rever os principais critérios...

14 CRITERIOS DE INCLUSÃO Diagnóstico clinico de AVC Janela de 4,5h Idade > 18 anos

15 CRITERIOS DE EXCLUSÃO Hemorragia no exame de imagem ou edema envolvendo mais de 1/3 do hemisfério cerebral Melhora clinica (AIT?) Coma/esturpor (pouco beneficio da droga) PA > 185X110 mmhg Plaquetas < / INR > > glicose > 400 Pericardite ativa ou endocardite Abortamento recente, gravidez e puerpério AVC hemorragico prévio AVCi, TCE ou IAM nos ultimos 3 meses. Grande cirurgia nos ultimos 14 dias

16 E O QUE EU FAÇO COM A PRESSÃO? Vai trombolizar? Precisa estar menor que 185x110 Não vai trombolizar? Precisa estar menos que 220x120 E se não estiver tão alta mais tiver sintomas de emergencia hipertensiva? (encefalopatia hipertensiva, IAM, dissecção aórticam, EAP...) Baixa também!

17 AVC HEMORRÁGICO

18 SUBTIPOS Hemorragia subaracnóide (HSA) Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

19 HIP Mecanismos: Hipertensão(50%) Angiopatia Cerebral Amiloide (idosos) Malformações vasculares, distúrbios de coagulação, tumores, drogas Fatores de risco: PRINCIPAL HAS. Raça negra, idoso, angiopatia amiloide, alcoolismo, hipocolesterolemia, anticoagulantes, cocaína, tumores...

20 HSA Ruptura de aneurismas saculares intracranianos; Principais locais: polígono de Willis (>35 anos) e artéria cerebral média Malformação vascular arteriovenosa (10 a 30 anos) Fator de risco: tabagismo, idade entre 30 e 65 anos, alcoolismo, HAS, historia familiar positiva e síndromes genéticas (Rins policísticos por exemplo).

21 CLÍNICA -Déficit neurológico focal (1-3h) -Cefaleia súbita, náuseas e vômitos -Redução do nível de consciência (3-6h) -Agravamento da HAS -Síncope/Convulsões -Rigidez de nuca (após algumas horas)

22 DIAGNÓSTICO Tc de crânio sem contraste: sensibilidade de 95% em até 72h do evento. Sangue no espaço subaracnóide ou intraparenquimatosa. Punção lombar indicada para TC negativa. Dx > hemácias/mm³ + aspecto xantocromico do sobrenadante (na subaracnóide).

23 TRATAMENTO Ventilação Correção dos distúrbios metabólicos Correção da hipertermia Hidratação adequada Controle da PA O mesmo que para AVCI Para hipertensos prévios: PAM menor que 130mmHg

24 HIP Cirurgia Hemorragia cerebelar maior que 3cm de diâmetro Hemorragia lobar com deterioração neurológica Não tem indicação cirúrgica: pequenas hemorragias(< 10cm³), déficits neurológicos discretos, hemorragias extensas e déficit neurológico muito grave( ECG <4)

25 HSA Tratamento das complicações neurológicas Ressangramento (mortalidade de até 70%): Repouso absoluto Ansiolíticos Analgesia Tratar PA muito elevada Tratar o aneurisma roto

26 Vasoespasmo (Hipertensão induzida farmacologicamente, Hipervolemia, e Hemodiluição/ Bloqueador de canal de cálcio, Angioplastia) Hidrocefalia: Corticosteroides(reduzir inflamação subaracnoide) Convulsões: Anticonvulsivantes(fenobarbital, ácido valpróico, diazepam...)

27 TRATAR O ANEURISMA Neurocirúrgico ou Endovascular? Avaliar estado clínico do paciente Localização e características anatômicas do aneurisma Qual a experiência do médico?

28 IMPORTANTE: NIH

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30 A portaria do MS de n 664/2012 estabelece o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas sobre a trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Dentre as informações descritas nesse documento, consta que a) o aparecimento súbito de déficits neurológicos nos AVC isquêmico e hemorrágico independe da região cerebral envolvida. b) o paciente com suspeita de AVC deve ser encaminhado ao centro habilitado para atendimento de urgência em AVC. c) a administração do trombolítico, por via intravenosa, deve ocorrer em até 12 horas do início dos sinais e sintomas. d) a sintomatologia mais comum nos infartos da artéria carótida é hemiparesia e hemiplegia ipsilateral. e) a investigação, quanto ao início das manifestações neurológicas do AVC, é secundária à aplicação dos critérios de inclusão ou de exclusão do trombolítico.

31 O acidente vascular encefálico (AVE), anteriormente denominado de AVC, constitui uma emergência pelas seqüelas que pode causar, além do risco de morte do paciente. Existem alguns fatores de risco para a ocorrência do AVE. Assinale aalternativa que contém o principal fator de risco para a ocorrência do AVE: a) Diabetes. b) Pressão arterial elevada. c) Hipoglicemia. d) Insuficiência renal aguda.

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33 C0NCLUSÕES Avc isquemico é o mais comum. Avc hemorragico é o mais letal (50%). Diagnosticar através de TC (normal/hemorrágica). Critérios de inclusão/exclusão para trombolítico. Critérios de diminuição da PA no AVCi. (No hemorrágico: < 220x120) Realizar imediatamente glicemia capilar, colher exames gerais e realizar TC.

34 REFERENCIAS Emergências Clínicas MEDCURSO Manual de rotinas para a atenção do AVC ministério da saúde 2013

35 OBRIGADA!