2º Curso de Verão para Internos de MFR. AVC Hemorrágico. Ana Gouveia Neurologia CHUC

Transcrição

1 2º Curso de Verão para Internos de MFR AVC Hemorrágico Ana Gouveia Neurologia CHUC

2 Hemorragia Intracraniana

3 Hemorragia Subaracnoideia Rotura de aneurisma MAV TCE TVC Drogas Cefaleia súbita Intensidade grave Alteração do estado de consciência Vómitos Fotofobia Rigidez cervical

4 Hemorragia Subaracnoideia Vasospasmo Prevenção Nimodipina Hidrataçao Tratamento: Verapamilo IA Angioplastia balão Hipervolémia e hemodiluição Hipertensão

5 Hemorragia Intracerebral 9-27% de todos os AVCs. > Raça negra, hispânicos Idade > 60 A Elevada Mortalidade 1 mês 40% 1 ano 54% 5 anos %

6 Hemorragia Intracerebral ETIOLOGIA DOENÇA DE PEQUENOS VASOS Maioria (~70%) Principal fator risco HTA [hialinólise arteriolar - elasticidade] Gg base, tálamo, ponte, cerebelo Microhemorragias RM T2*

7 Hemorragia Intracerebral ETIOLOGIA ANGIOPATIA AMILOIDE 5-20% Deposição de peptídeo β amilóide em artérias de pequeno e médio calibre. Córtex e leptomeninges localização lobar Alelos 2 e 4 da ApoE

8 Hemorragia Intracerebral ETIOLOGIA MALFORMAÇÕES VASCULARES Malformações arteriovenosas Aneurismas Cavernomas ± HSA, H intra-ventricular Angio TC/RM / Angiografia clássica DISTÚRBIOS HEMOSTASE Hemofilia Púrpura Trombocitopénica Idiopática Leucemia aguda Anticoagulantes orais Heparina, rtpa OUTROS Tumores intracranianos Vasculite isolada do SNC Simpaticomiméticos: cocaína TVC

9 Hemorragia Intracerebral CLÍNICA Elevação Pressão Intracraniana Lesão de Parênquima Hemiparésia Hemihipostesia Cefaleia Vómitos Alteração do estado de consciência Afasia Hemianópsia homónima Ataxia Oftalmoplegia internuclear Síndrome um e meio Parésia V ou VII pares

10 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE HEMOSTASE E TRATAMENTO DE COAGULOPATIA TRATAMENTO DA HTA PREVENÇÃO TVP/TEP PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Défice grave de fator de coagulação Trombocitopenia grave AVK + INR NOACs Reposição Transfusão de plaquetas Complexo protrombínico + Vit K Complexo protrombínico Carvão ativado Dabigatrano ponderar hemodiálise Heparina Sulfato de protamina

11 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE HEMOSTASE E TRATAMENTO DE COAGULOPATIA TRATAMENTO DA HTA PREVENÇÃO TVP/TEP PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Tratamento agressivo da TA nas primeiras 6h após o início. Alvo de TAS <140mmHg, em 1 hora. Fármacos iv: labetalol, dinitrato de isossorbida.

12 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE HEMOSTASE E TRATAMENTO DE COAGULOPATIA TRATAMENTO DA HTA PREVENÇÃO TVP/TEP PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Compressão pneumática intermitente desde a admissão. 1-4 dias após início + Ø hemorragia ativa introdução de HBPM.

13 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE HEMOSTASE E TRATAMENTO DE COAGULOPATIA TRATAMENTO DA HTA PREVENÇÃO TVP/TEP PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Drenagem ventricular Hidrocefalia + Deterioração neurológica Drenagem hemorragia Hemorragia cerebelosa Hemorragia supratentorial Deterioração neurológica Compressão do tronco cerebral Hidrocefalia obstrutiva Escala Glasgow 8 Hipertensão IC refratária Hemorragia grande volume com desvio da linha média

14 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE

15 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da TA: alvo <130/80mmHg Modificação do estilo de vida: [diminuição ingestão bebidas alcoólicas, cessação tabágica, tratamento SAOS] Hemorragia lobar associada a AVK: evitar re-introdução de AVK. Hemorragia não lobar: se indicação forte para anticoagulação oral, considerar introdução a partir das 4 semanas. Qualquer hemorragia: se indicação forte para antiagregação, considerar início dias após a hemorragia.

16 Hemorragia Intracerebral ABORDAGEM DO DOENTE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Preditores de Recorrência localização lobar idade avançada número de microhemorragias em gradiente echo anticoagulação alelos apoe 2 ou 4