Epidemiologia e Impacto do AVC Relacionado à Fibrilação Atrial

Transcrição

1 Epidemiologia e Impacto do AVC Relacionado à Fibrilação Atrial

2 Epidemiologia da fibrilação atrial

3 A FA é uma doença comum! A FA é uma arritmia responsável por um terço de todas as hospitalizações por distúrbios do ritmo cardíaco 1! Taxas de prevalência estimadas: Europa: 4,5 milhões 1 EUA: 5,1 milhões 2! Aproximadamente 2,5% da população norte-americana apresentam FA 2! Aproximadamente uma em cada quatro pessoas acima de 55 anos desenvolverão FA (24% dos homens e 22% das mulheres) 3 1. Diretrizes ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: ; 2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25; 3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53

4 Previsão de prevalência de FA em 2050 Pessoas com FA nos EUA (milhões) Ano Incidência projetada de FA presumindo-se aumento continuado na incidência ajustada pela idade, conforme dados de Incidência projetada de FA presumindo-se que não haja aumento na incidência ajustada pela idade 2050 Figura reproduczida com a permissão de 2009, American College of Cardiology, Inc Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25

5 A prevalência de FA aumenta com a idade 20 Mulheres (n = 4.053) Homens (n = 2.590) 15 Prevalência (%) >85 Idade (anos) Prevalência no período basal avaliada em participantes de um estudo europeu realizado com a população. Dados de Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53

6 A FA é uma doença cada vez mais comum! A prevalência geral de FA está aumentando, devido a: Envelhecimento da população em todo o mundo Aumento da prevalência de doenças cardíacas crônicas Aumento da prevalência de fatores de risco de FA, como Diabetes mellitus! Prevê-se que o número de pessoas com diagnóstico de FA em países industrializados (EUA, Japão, Alemanha, Itália, França, Reino Unido e Espanha) aumente de 6,3 milhões em 2007 para 7,5 milhões em ! As internações por FA aumentaram 60% nos últimos 20 anos 2 1. Benyoucef S et al. Atrial fibrillation. 2008; disponível em: acessado em Fev 2010; 2. Friberg J et al. Epidemiology 2003;14:666 72

7 Epidemiologia do AVC em pacientes com fibrilação atrial

8 O AVC é uma complicação frequente da FA! O AVC é a principal complicação da FA! A FA está associada a um risco 5 vezes maior de AVC em geral 1! A FA dobra o risco de AVC quando ajustado segundo outros fatores de risco 2! Sem tratamento preventivo, a cada ano, aproximadamente 1 em cada 20 pacientes (5%) com FA apresentarão um AVC 3 Quando são levados em conta os ataques isquêmicos transitórios e os AVCs clinicamente silenciosos, a taxa de isquemia cerebral associada à FA não valvular ultrapassa 7% por ano 4! A FA é responsável por quase um terço de todos os AVCs, 5 e é a principal causa de AVC embólico 6 1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371 91; 2. Diretrizes ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: ; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 4. Carlson M. Medscape Cardiology. 2004;8; disponível em acessado em Fev 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43 9; 6. Atrial fibrillation; disponível em acessado em 17 Fev 2010

9 O AVC é uma complicação grave da FA! O AVC relacionado FA está associado a uma pesada carga de morbidade e mortalidade! O AVC relacionado à FA é em geral mais grave que o AVC devido a outras causas 1! Em comparação com outros pacientes com AVC, os pacientes com FA são mais propensos a: 2 Apresentar déficit cortical (ex. afasia) Apresentar fraqueza grave em membros Apresentar redução do estado de alerta Estar acamados no momento da internação! A taxa de mortalidade de pacientes com FA é o dobro daquela de pessoas com o ritmo cardíaco normal 3 1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371 91; 2. Dulli DA et al. Neuroepidemiology 2003;22:118 23; 3. Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946 52

10 Incidência de AVC em pacientes com FA aumenta com a idade Incidência de AVC por pessoas-anos Incidência de AVC após diagnóstico de FA (homens) Idade (anos) Acompanhamento por 22 anos de homens no Danish National Registry of Patients Frost L et al. Neuroepidemiology 2007;28:109 15

11 O risco de AVC persiste mesmo na FA assintomática / paroxística! O risco de AVC na FA assintomática ou paroxística é semelhante ao que se observa com a FA permanente 1,2 Risco anual de AVC (%) Taxa observada de AVC isquêmico 1 FA Intermitente FA Persistente 0 1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183 7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149: Baixo Moderado Alto Categoria do risco de AVC

12 Fatores de risco de AVC em pacientes com FA

13 O risco de AVC varia muito de um paciente para outro! O risco de AVC depende de diversos fatores 1! A taxa anual de AVCs pode variar 20 vezes entre nenhum vs. múltiplos fatores de risco Risco relativo de AVC AVC ou AIT anterior Histórico de diabetes Histórico de hipertensão Fator de risco Histórico de insuficiência cardíaca Idade avançada* * Os riscos relativos se baseiam em décadas de idade 1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 2. Gage BF et al. JAMA 2001;285:

14 Escore de risco de Framingham: relação com o risco de AVC em 5 anos Risco de AVC em 5 anos (%) Pontuação do risco baseia-se em: 1. Idade 2. Sexo 3. Pressão arterial sistólica 4. Diabetes 5. AVC/AIT anterior AIT = ataque isquêmico transitório Dados de Wang TJ et al. JAMA 2003;290: Escore de risco de Framingham

15 Risco anual de AVC na FA Risco anual de AVC (%) Baixo Moderado Alto (sem AVC/AIT Categoria do risco de AVC anterior) Alto (com AVC/AIT anterior) Total Análise de 13 estudos randomizados sobre tratamentos antitrombóticos; AIT = ataque isquêmico transitório Dados de Hart RG et al. Neurology 1998;51:674 81

16 Importância da avaliação do risco de AVC em pacientes com FA! O tratamento antitrombótico reduz o risco de AVC em pacientes com FA mas também implica em risco de sangramento! A redução absoluta nas taxas de AVC é maior em pacientes com maior risco de AVC Os pacientes de alto risco se beneficiam do tratamento antitrombótico intensivo.! O risco de sangramento maior como complicação do tratamento antitrombótico é o mesmo entre os grupos de risco de AVC Com um tratamento anticoagulante oral, pacientes de baixo risco podem não obter benefícios suficientes que compensem o risco de sangramento e a necessidade de monitoração constante. van Walraven C et al. JAMA 2002;288:2441 8; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:936 43

17 Estimativa do risco de AVC na FA Esquema de Classificação População de pacientes Fatores de risco identificados Atrial Fibrillation Investigators (Investigadores da Fibrilação Atrial) 1 Cinco estudos randomizados N = 1593, 106 AVCs em um período médio de acompanhamento de 1,4 ano! Idade! Hipertensão! Isquemia cerebral anterior! Diabetes Stroke Prevention and Atrial Fibrillation SPAF (Prevenção do AVC e Fibrilação Atrial) 2 Dois estudos randomizados N = 854, 68 AVCs em um período médio de acompanhamento de 2,3 anos! Pressão arterial >160 mmhg! Isquemia cerebral anterior! Insuficiência cardíaca recente! Combinação de idade 75 anos e sexo feminino Framingham Heart Study (Estudo Cardíaco de Framingham ) 3 FA recém-identificada N=705! Idade! Sexo feminino! Diabetes 1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 2. SPAF. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995;5:147 57; 3. Wang TJ et al. JAMA 2003;290:

18 Estimativa do risco de AVC na FA: CHADS 2! Validado pelo National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF)! Mais usado para orientar a escolha do tratamento antitrombótico Critérios de risco CHADS 2 Pontuação Cardiac failure (insuficiência cardíaca) 1 Hipertensão 1 Age 75 (idade 75 anos) 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA (histórico de AVC ou AIT) 2 AIT = ataque isquêmico transitório Gage BF et al. JAMA 2001;285:

19 Estimativa do risco de AVC na FA utilizando-se CHADS Pontuação CHADS Intervalo de confiança de 95% Dados de Gage BF et al. JAMA 2001;285: Taxa anual de AVC (%) 30

20 Resumo

21 Resumo! A FA é a arritmia cardíaca mais comum! A prevalência de FA está aumentando! A FA aumenta em 5 vezes o risco de AVC e é responsável por aproximadamente um terço de todos os AVCs.! O risco de AVC persiste com a FA assintomática ou paroxística! Alguns fatores que aumentam o risco de AVC: AVC ou doença isquêmica transitória anterior Idade avançada Doença cardíaca crônica Doença valvular reumática ou prótese valvar Hipertensão Diabetes mellitus! A avaliação do risco de AVC é importante para orientar o tratamento antitrombótico

22 O Impacto e os custos da Fibrilação Atrial

23 A FA está associada a custos substanciais da saúde! O gasto anual total em despesas médicas com a FA nos EUA é estimado em US$ 6,65 bilhões (2001)! A utilização de recursos de saúde incluiu: hospitalizações visitas a pronto-socorros consultas! Total de custos relacionados ao tratamento de pacientes internados diretos e indiretos 4% 23% 29% 44% Paciente internado direto Paciente internado indireto Medicamentos Paciente ambulatorial Coyne KS et al. Value Health 2006;9:348 56

24 Custos para a economia da UE! Estima-se que a FA custe 6,2 bilhões para a União Europeia a cada ano (Estudo EuroHeart, dados de )! Isso equivale a por paciente a cada ano Grécia Itália Polônia Espanha Holanda Custo médio anual ( / paciente) Custo total por país ( milhões) Ringborg A et al. Europace 2008;10:403 11

25 Custo por paciente com FA na UE! A parcela dos gastos com saúde reservada para a FA é grande nos países europeus! Estimativa dos custos anuais por paciente: 3209 na França 1 As maiores despesas são com hospitalizações (52%), medicamentos (23%) e consultas (9%) 827 na Alemanha 2 50% do total dos custos referem-se a 11% dos pacientes e relacionam-se com hospitalizações por FA (44%) 680 no Reino Unido 3 Representando quase 1% do orçamento total do National Health Service (dados de 2000) 1. Le Heuzey JY et al. Am Heart J 2004;147:121 6; 2. McBride D et al. Value Health 2008;12: ; 3. Stewart S et al. Heart 2004;90:286 92

26 Custo por paciente com FA nos EUA Custo anual dos cuidados relacionados à FA (US$) ! Custo médio anual por paciente de US$ ! O custo aumenta com o número de recorrências da FA Despesas hospitalares Despesas com pacientes ambulatoriais Despesas com medicamentos FA permanente (n = 34) 0 (n = 620) P< (n = 286) P < 0,05 Recorrências documentadas 3 (n = 33) Reynolds MR et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:628 33

27 Além dos custos à sociedade, a qualidade de vida é pior em pacientes com FA em relação a outros quadros cardíacos Pontuação SF Pontuações SF-36 de qualidade de vida FA (n = 152) Pós-IM (n = 69) Indivíduos saudáveis (n = 69) 0 IM = infarto do miocárdio; SF = formulário simplificado Dados de Dorian P et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1303 9

28 A FA traz graves consequências! A FA está associada a diversas complicações graves de risco à vida, entre as quais estão AVC, 1,2 insuficiência cardíaca 2 e morte 2,3 Probabilidade de sobrevida sem eventos ajustada pela idade Hospitalizações cardiovasculares ou morte Acompanhamento (anos) 20 Mulheres sem FA Homens sem FA Homens com FA Mulheres com FA 1. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983 8; 2. Stewart S et al. Am J Med 2002;113:259 64; 3. Benjamin E et al. Circulation 1998;98:946 52

29 Impacto do AVC associado à Fibrilação Atrial

30 O AVC tem mais chances de ser fatal em pacientes com FA! O AVC tem mais chances de ser fatal em pacientes com FA (FA x não-fa: P = 0,048) Proporção de pacientes (%) FA (n = 103) Não-FA (n = 398) 0 Nenhuma Leve Moderada Grave Fatal Gravidade do AVC Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760 4

31 A gravidade do AVC aumenta o tempo de permanência no hospital Tempo de permanência no hospital (dias) Tempo de permanência no hospital para sobreviventes de acordo com a gravidade do AVC Mais grave Gravidade inicial do AVC * Menos grave 1197 pacientes com AVC agudo participantes do estudo Copenhagen Stroke Study; * pontuação no Scandinavian Neurological Stroke na entrada. Jorgensen HS et al. Stroke 1997;28:

32 Escalas de avaliação clínica no AVC! Scandinavian Stroke Scale (SSS): 1 Consciência Movimentos oculares Força motora braços, mãos e pernas Orientação Fala Paralisia facial Andar! Índice de Barthel: 2 Alimentação Tomar banho Arrumar-se Vestir-se Intestino Bexiga Transferência (cama p/ cadeira e vice-versa) Uso do banheiro Mobilidade (superfície plana) Escadas 1. Scandinavian Stroke Study Group. Stroke 1985;16:885 90; 2. Mahoney FI, Barthel DW. Md State Med J 1965;14:61 5

33 Sobreviventes de AVC com FA apresentam desfechos piores Resultado medido Pacientes com FA Pacientes sem FA Gravidade inicial do AVC (pontuação SSS *) Incapacitação inicial (pontuação BI *) Duração da internação (dias) Mortalidade hospitalar (%) Alta para abrigo (%) Resultado neurológico (pontuação SSS*) Resultado funcional (pontuação BI*) * Pontuações mais baixas são associadas a piores prognósticos; SSS = Pontuação da Escala Scandinavian Neurological Stroke (pontuação máxima a longo prazo = 48); BI = índice de Barthel (pontuação máxima = 100) Jorgensen HS et al. Stroke 1996;27:1765 9

34 O maior risco de morte após AVC em pacientes com FA persiste por até 8 anos 60 Mortalidade Taxa anual de mortalidade (%) Pacientes com FA Pacientes sem FA Anos pós-avc Estudo baseado em população de 3530 pacientes com AVC isquêmico Marini C et al. Stroke 2005;36:1115 9

35 Pacientes com FA correm maior risco de AVC recorrente Probabilidade acumulada de recorrência (%) AVC recorrente Pacientes com FA Pacientes sem FA P = 0, Marini C et al. Stroke 2005;36: Meses após primeiro AVC

36 Sobreviventes de AVC sofrem incapacidade persistente Proporção de pacientes (%) Incapacidade 6 meses após o AVC (todos os tipos) N = 108; acompanhamento por 22 anos de > 5000 participantes do estudo Framingham, incluindo pacientes com FA, insuficiência cardíaca, doença cardíaca coronária e hipertensão; ADL = atividades cotidianas; BI = Índice de Barthel Kelly-Hayes M et al. J Stroke Cerebrovascular Dis 2003;12:119 26

37 A FA está associada a pior desempenho funcional em sobreviventes de AVC isquêmico Proporção de pacientes (%) Grave comprometimento do desempenho funcional * Pacientes com FA (n=30) Pacientes sem FA (n=120) Fase aguda 3 meses 6 meses 12 meses Tempo após AVC isquêmico Acompanhamento > 40 anos de 5070 participantes do estudo Framingham; * Índice de Barthel Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760 4

38 Custos do AVC associado à Fibrilação Atrial

39 O AVC relacionado à FA é um evento médico dispendioso! O AVC relacionado à FA é mais grave e está mais relacionado à incapacitação que o AVC não-fa! Isso implica em mais gastos no tratamento do que no caso do AVC sem FA Os custos médicos diretos aumentam em aproximadamente um terço 1 O tempo de permanência no hospital em estado agudo é maior 2 O total dos custos com o paciente hospitalizados também é maior 3 1. Bruggenjurgen B et al. Value Health 2007;10:137 43; 2. Jorgensen HS et al. Stroke 1996;27:1765 9; 3. Ghatnekar O & Glader EL. Value Health 2008;11:862 8

40 Os custos pós-avc são maiores na presença da FA! A presença de FA aumentou o custo do tratamento pós-avc na Alemanha em aproximadamente um terço * Custos totais diretos por paciente até 1 ano após o AVC ( 1.000) Pacientes com FA (n = 71) P < 0,001 Pacientes sem FA (n = 296) *Dados analisados dentro do estudo Berlin Acute Stroke Study Dados de Bruggenjurgen B et al. Value Health 2007;10:137 43

41 A hospitalização aguda é responsável pela maior parte dos custos com AVC relacionado a FA Componentes do custo direto até 1 ano após o AVC (% do total dos custos diretos)* Hospitalização aguda 46% Transporte 5% Aids/modificações em casa 7% Medicação 10% Visitas a profissionais de saúde Enfermeiros 12% Reinternação 13% Reabilitação de paciente no hospital Reabilitação do paciente em casa * Dados analisados dentro do estudo Berlin Acute Stroke Study Bruggenjurgen B et al. Value Health 2007;10:137 43

42 O custo do tratamento de pacientes internados é maior após um AVC relacionado à FA! Na Suécia, pacientes internados com FA foram responsáveis por maiores gastos hospitalares em 3 anos que pacientes sem FA ( x 9.374; P < 0,01)* Tempo após o AVC Custo do tratamento de pacientes internados ( ) Pacientes com FA Pacientes sem FA Valor p Ano < 0,001 Ano ,179 Ano ,128 * Dados analisados dentro do Risk-Stroke, registro sueco de avaliações de qualidade no AVC agudo Ghatnekar O & Glader EL. Value Health 2008;11:862 8

43 A gravidade do AVC aumenta os custos Grave Gravidade do AVC * Leve Custo médio por paciente em 18 meses ( 1.000) Figura reproduzida com a permissão de: 2002, S. Karger AG, Basel Dados de 494 pacientes consecutivos com AVC na França; * Escala de Rankin modificada 10 dias Spieler JF et al. Cerebrovasc Dis 2002;13:132 41c

44 Prevenção do AVC na FA: uma estratégia com bom custo-benefício?! Sem um tratamento efetivo para prevenir a formação de trombos, a cada ano aproximadamente 1 em 20 pacientes com FA sofrerá um AVC 1! A intervenção exclusivamente voltada para prevenir AVC em pacientes com FA possui o potencial de diminuir significativamente os custos do tratamento. O tratamento antitrombótico com antagonistas da vitamina K pode diminuir o risco de AVC em 64% 2 Os tratamentos medicamentosos são responsáveis por apenas uma pequena parcela dos custos totais da FA 3 Diminuindo-se o risco de AVC, e, consequentemente, a necessidade de hospitalização, o tratamento para prevenir AVC é capaz de diminuir os custos gerais da FA. 1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 2. Goldstein LB et al. Circulation 2001;103:163 82; 3. Coyne KS et al. Value Health 2006; 9:348 56

45 Resumo

46 Resumo! A FA é uma doença dispendiosa O tratamento de pacientes com FA custa 6,2 bilhões na UE.! O AVC é mais grave e frequentemente mais fatal em pacientes com FA que em pacientes sem FA.! Pessoas com FA que sobrevivem a um AVC apresentam resultados piores e incapacidade maior e mais persistente! Conseqüentemente, o AVC relacionado à FA custa mais que o não relacionado à FA. Os custos são aproximadamente 30% mais altos nos pacientes com FA A maior parte dos custos decorre de tratamento de pacientes internados.! As intervenções para reduzir a incidência de AVC na FA podem melhorar os resultados e diminuir os gastos totais com tratamento.