PÓS-GRADUAÇÃO Medicina de Emergência

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2 PÓS-GRADUAÇÃO Medicina de Emergência MÓDULO 1 CHOQUE CURSO DE HEMODINÂMICA NO CHOQUE EM EMERGÊNCIA

3 PROGRAMA Luís Bento Pós-Graduação em Medicina de Emergência Módulo 1 Choque Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência

4 Pós-Graduação em Medicina de Emergência Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência Monitorização ecocardiográfica do choque na emergência

5 Pós-Graduação em Medicina de Emergência Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência Nuno Germano Licenciado em Medicina pela Faculdade de Ciência Médicas de Lisboa (1998) Mestre em Doenças Infecciosas Emergentes pela Universidade Clássica de Lisboa (2006) Especialista em Medicina Interna (2006) Competência em Emergência (2008) Especialista em Medicina Intensiva (2010) Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna do CHLC, EPE André Borges Licenciado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa (2009) Especialista em Medicina Interna (2014) Assistente Hospitalar de Medicina Interna do CHLC, EPE

6 ÍNDICE INTRODUÇÃO ECOCARDIOGRAMA Avaliação Morfológica Avaliação da Função Sistólica Avaliação do Débito Cardíaco Avaliação da Pré-Carga ABORDAGEM AO DOENTE

7 INTRODUÇÃO O ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ETT) estabeleceu-se como método essencial, não invasivo, na avaliação do doente crítico, em particular na Emergência Hospitalar. Outras abordagens permitem igualmente obter de modo não invasivo o volume sistólico, dos quais se salienta a BIORREACTÂNCIA.

8 INTRODUÇÃO

9 ECOCARDIOGRAMA Avaliação da Morfologia Dimensões das cavidades Cinética segmentar Aparelho valvular Estruturas anómalas (trombos e vegetações) Avaliação da Função Sistólica Avaliação do Débito Cardíaco Avaliação da Pré-Carga

10 ECOCARDIOGRAMA O exame ecocardiográfico deve seguir uma metodologia de referência. São recomendadas as seguintes janelas acústicas: paraesternal longo e curto eixo apical quatro e duas câmaras subcostal supraesternal

11 Janela paraesternal longo eixo

12 Janela paraesternal curto eixo

13 Janela apical 4 e 2 câmaras

14 Janela apical 4 câmaras

15 Janela subcostal A cinética respiratória da VCI no doente sob ventilação mecânica é um auxiliar na predição da resposta ao volume.

16 Avaliação da Função Sistólica Existem múltiplos parâmetros de avaliação da função sistólica. O método de referência é o cálculo da Fracção de Ejecção pelo Método de Simpson.

17 Avaliação da Função Sistólica A avaliação da função sistólica em contexto de urgência é fundamentalmente realizada de modo subjectivo (eyeball) e com caracter qualitativo (boa, razoável ou má função). Podem ser usados diversos parâmetros, mais rápidos de obter, tais como o MAPSE (excursão do anel da valvula mitral).

18 Cinética segmentar

19 Avaliação do aparelho valvular

20 Avaliação do estruturas anómalas (trombos, vegetações)

21 Avaliação do estruturas anómalas (trombos, vegetações)

22 Avaliação do estruturas anómalas (trombos, vegetações)

23 Avaliação do estruturas anómalas (trombos, vegetações)

24 Avaliação do Débito Cardíaco O débito cardíaco calculado por ETT é o parâmetro ecográfico com melhor correlação com os parâmetros hemodinâmicos invasivos. DC = VS x FC

25 DOPPLER METHOD: STROKE VOLUME MEASUREMENT Avaliação do Débito Cardíaco Flow rate across a fixed orifice = Cross-sectional Area X flow velocity Pulsatile system velocities need to be integrated over time («TVI») t0 t1 t2 t v CSA SD1 TVI V TVI (cm) = V (cm/s) x t (s) = distance covered by the blood during one heart beat (in centimeters) SV (cm³) = CSA (cm²) x TVI (cm)

26 Avaliação do Débito Cardíaco Medição da câmara de saída do VE (LVOT)

27 Avaliação do Débito Cardíaco Medição da integral velocidade tempo do fluxo aórtico

28 Avaliação do Débito Cardíaco DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO DÉBITO CARDÍACO ELEVADO

29 Avaliação da Pré-Carga Na avaliação ecocardiográfica podemos obter parâmetros preditores de resposta ao volume. Destes salientamos: Variação da Veia Cava Inferior (IVC > 18%) Prova de Elevação dos Membros Inferiores (>15% do VS) Variação do Volume Sistólico (> 12%)

30 Variação da Veia Cava Inferior A Variação da Veia Cava Inferior é um parâmetro indicador de resposta ao volume se índice de colapso > 18%. São condições necessárias: doentes ventilados em modalidade controlada com PEEP < 10 cmh 2 O em ritmo sinusal. Dimensão da VCI Variação da VCI PVC < 1,5 cm Colapso 0 5 mmhg 1,5 2,5 cm 50% 5 10 mmhg 1,5 2,5 cm < 50% mmhg > 2,5 cm < 50% mmhg > 2,5 + dilatação das veias hepáticas Sem variação > 20 mmhg

31 Prova de Elevação dos Membros Inferiores Prova de Elevação dos Membros Inferiores: permite mobilização de ml de sangue. É parâmetro de resposta ao volume se > 15% volume sistólico.

32 Variação do Volume Sistólico Uma VVS > 12% permite diferenciar entre respondedores e não respondedores ao volume. EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO

33 ABORDAGEM AO DOENTE O Débito Cardíaco é discriminativo na avaliação e abordagem inicial do doente crítico.

34 PROTOCOLO RUSH Permite avaliação sumária rápida (< 2min) do doente hipotenso em ambiente de emergência. Os componentes a avaliar neste protocolo são: Heart, Inferior vena cava, FAST abdominal views, Aorta, e Pneumothorax (HI-MAP).

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36 Avaliação da Função Cardíaca FUNÇÃO SISTÓLICA NORMAL FUNÇÃO SISTÓLICA ANORMAL CHOQUE OBSTRUTIVO CHOQUE CARDIOGÉNICO CHOQUE HIPOVOLÉMICO CHOQUE DISTRIBUTIVO

37 Choque Obstrutivo: sobrecarga das cavidades direitas

38 Avaliação do Débito Cardíaco DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO DÉBITO CARDÍACO ELEVADO CHOQUE CARDIOGÉNICO CHOQUE OBSTRUTIVO CHOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE HIPOVOLÉMICO

39 Avaliação da Pré-Carga PRECARGA AUMENTADA PRECARGA BAIXA CHOQUE OBSTRUTIVO CHOQUE HIPOVOLÉMICO

40 the fact that your patient gets well does not prove that your diagnosis was correct (Samuel J. Meltzer).

41 REFERÊNCIAS csecho.ca/mdmath/

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