Exame basal e estendido do coração fetal / Iconográfico

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1 Exame basal e estendido do coração fetal / Iconográfico Adaptado de: ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: Dentre as malformações fetais, as cardíacas são as mais frequentes com uma prevalência de 7 a 8 casos para nascidos vivos. Comparativamente, a síndrome de Down tem uma prevalência média de 1 caso para cada nascimentos. Embora a cardiopatia seja a mais frequente malformação congênita, ainda é a menos diagnosticada no pré- natal daí a importância de agregar o exame basal e estendido do coração fetal no momento do exame morfológico (20 a 24 semanas), realizado por especialista em medicina fetal. Em 1987, Joshua Copel, Gianluigi Pilu e colaboradores relatam pela primeira vez elevada sensibilidade (acima de 90%) do exame detalhado das quatro câmaras, em identificar defeitos cardíacos em população não selecionada (Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: the importance of the four-chamber view. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: ). As taxas de detecção pré-natal dos defeitos cardíacos congênitos (DCC) variam largamente de acordo com a experiência do observador, obesidade materna, frequência do transdutor, cicatriz abdominal, idade gestacional, volume do líquido amniótico e posição fetal. Praticamente todos os DCC significativos podem ser diagnosticados na vida fetal. As exceções ocorrem por dificuldades técnicas inerentes a qualquer método de imagem, alteração que venha a se desenvolver após o exame ter sido realizado, alterações discretas sem expressão ecográfica e, ainda, pela persistência pós-natal de estruturas ou comunicações que normalmente desaparecem após o nascimento. No exame basal e estendido do coração fetal, no momento do morfológico, é feito uma análise detalhada da estrutura e função cardíaca, com análise dos seguintes parâmetros (guideline ISUOG /International Society of Ultrasound Obtet Gynecol): EXAME BASAL E ESTENDIDO Posição, eixo e tamanho do coração; Relação cardiotorácica Identificação e características das quatro câmaras (átrios e ventrículos); Septo ventricular e atrial, forame oval, junção e válvulas atrioventriculares Vias de saída da aorta e pulmonar; Corte dos três vasos (pulmonar, aorta e veia cava superior) e traqueia; Pode-se ainda com auxílio do Doppler avaliar as conexões venosas, o arco aórtico e o arco ductal.

2 Biometria cardíaca básica (circunferência torácica (CT), circunferência cardíaca (CC) e relação CC/CT) Nos casos em que se identifique alguma alteração cardíaca, deve ser indicado um exame de ecocardiografia fetal, realizado por cardiologista fetal para planejar um acompanhamento adequado da gestação e assistência especializada ao recém-nascido. Na maioria dos casos este manejo melhora significativamente o prognóstico perinatal. Quando o exame é realizado por especialista, em boas condições técnicas e é considerado normal, não é necessário exame complementar. Entretanto, mesmo o exame basal e estendido do coração fetal estando normal, nos casos com alteração fetal do tipo: translucência nucal aumentada, qualquer anomalia fetal extracardíaca, cariótipo fetal alterado, alterações da frequência e/ou do ritmo cardíaco fetal é recomendável complementação com ecocardiografia fetal pelo cardiologista. Quando tecnicamente, no exame morfológico, não é possível avaliar o coração fetal ou na suspeita de qualquer anomalia cardíaca, recomenda-se a ecocardiografia fetal. Nos casos com idade materna avançada, história familiar de cardiopatia congênita, infecção materna (parvovirus, rubéola, coxsackie), exposição a teratógenos (retinoides, fenitoina, carbamazepina, lítio, áçido valproico), anticorpos maternos (anti- Ro e anti-la) e doenças pré existentes como diabetes, é recomendável também a complementação com o exame de ecocardiografia fetal com o cardiologista mesmo com o exame basal e estendido normal. A seguir a sequencia do exame basal e estendido (vide iconográfico no final do texto): EXAME BASAL 1- Identificar situação e posição do dorso fetal 2- Localização do coração e vísceras (situs) 3- Relação circunferência torácica e cardíaca (coração ocupa 1/3 da área do tórax) 4- Avaliar o eixo cardíaco com uma linha traçada no sentido ântero posterior do tórax cuja interseção com uma linha no septo interventricular forma um ângulo de 45 +/ O exame anatômico do coração se inicia no abdome (corte da circunferência abdominal), com visualização da coluna, do estômago a esquerda, da veia umbilical com a sua convexidade voltada para o estômago (esquerda), corte axial da aorta descendente que localiza-se adiante e a esquerda da coluna, corte axial da veia cava inferior que localiza-se adiante da coluna e mais a direita. 6- No sentido cranial, a partir da circunferência abdominal, serão realizados os cortes da quatro câmaras e das vias de saída; 7- No corte das quatro câmaras se avalia: a) Situs, identificar lado direito e esquerdo do feto, estômago e coração do lado esquerdo, coração ocupando 1/3 da área torácica e 80 a 85 % da área cardíaca no pulmão esquerdo e eixo cardíaco (ápice) para a esquerda em ângulo de 45 +/- 20 ; b) Ausência de derrame pericárdico;

3 c) Átrios: dois átrios, aproximadamente de igual tamanho, flap do forame oval em direção ao átrio esquerdo, septo primum presente (próximo da cruz) e veias pulmonares chegando no átrio esquerdo. d) Ventriculos: dois ventrículos, aproximadamente de igual tamanho, ausência de hipertrofia de parede ventricular, banda moderadora no ápice do ventrículo direito e septo ventricular intacto (ápice / cruz). e) Junção atrioventricular e válvulas: cruz intacta, duas válvulas atrioventriculares que se abrem e fecham livremente e válvula tricúspide mais apical do que a válvula mitral. EXAME ESTENDIDO 1- Vias de saída da aorta e pulmonar A partir do corte de quatro câmaras, movendo-se lentamente o transdutor em direção cranial, demonstra-se a saída da aorta do VE. Entre o VE e a aorta ascendente observamos a válvula aórtica. A partir do corte da via de saída da aorta, com ligeira angulação do transdutor identifica-se o tronco principal da pulmonar saindo do VD (via de saída do VD). Visualiza-se a válvula pulmonar e a bifurcação do tronco principal dando origem no seu ramo esquerdo ao ducto arterioso e no seu ramo direito a artéria pulmonar direita. 2- Corte dos três vasos (3V) É o corte mais cranial demonstrando a artéria pulmonar, a aorta e a veia cava superior, podendo também identificar a traqueia, no corte 3VT. ICONOGRAFIA: 1) Circunferência abdominal 2) Quatro câmaras 2.a) Eixo cardíaco 45 +/ b) Circunferência cardíaca (CC) x circunferência torácica (CT)

4 2.c) Câmaras, septos, válvulas: 2.d) Veias pulmonares entrando no átrio esquerdo 3) Vias de saída 3.a) via de saída da aorta (VSAo) 3.b) VSAo e válvula aórtica 3.b) via de saída da artéria pulmonar (VSAP) APD (artéria pulmonar direita) APE (artéria pulmonar esquerda) VCS (veia cava superior) 3.c) Plano mais cranial da VSAP 3.d) Imagem dos três vasos e traqueia

5 Pedro Pires Prof. Adjunto da Universidade de Pernambuco Diretor clínico Ultra Mater Recife, 23 da janeiro de 2014