Fisiologia II. Objectivo da primeira parte da aula: compreender como conseguimos concentrar a urina
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- Cacilda Teixeira Castanho
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1 Fisiologia II Data: 20 de Fevereiro de 2008 Docente: Dr. Mário Marques Tema da Aula: Aparelho Urinário parte II e III Desgravada por: Lúcia Vaz, Nídia Nunes, Sara Cardoso Hoje vamos falar do que se passa ao nível dos túbulos renais até à formação final da urina. Grande parte desta matéria tem a ver com o mecanismo de concentração da urina. Rato Kangaroo Este é um rato do deserto australiano, e apresenta uma característica espantosa, consegue sobreviver toda a vida sem ingerir água. Pode perfeitamente beber água se existir essa oportunidade, mas o metabolismo oxidativo do próprio animal permite-lhe formar água suficiente para ele sobreviver. Por isso é que se trata de um rato do deserto, o seu organismo está extremamente adaptado. Por que razão consegue ele sobreviver com quantidades mínimas de água? Por uma razão muito simples, consegue concentrar a urina de tal maneira que pequenas quantidades desta permitem-lhe eliminar os solutos do seu catabolismo em número suficiente. Na realidade, ele consegue concentrar a urina 5 vezes mais do que a capacidade máxima do ser humano para concentrar a urina. Objectivo da primeira parte da aula: compreender como conseguimos concentrar a urina Propriedades coligativas propriedades das soluções que dependem apenas do número de partículas que nelas se encontram em suspensão São 4 principais: Pressão de vapor Ponto de congelação Ponto de ebulição 1
2 Pressão osmótica Osmolaridade (mol/l de solução) vs osmolalidade (mol/ kg de solução) Em termos muito precisos, é sempre preferível falarmos de osmolalidade porque é praticamente independente da temperatura. Por outro lado, a osmolaridade, dado que é por litro de solução, obviamente que depende da temperatura da solução. Do ponto de vista da medicina, ambas as formas são utilizadas, sendo praticamente sinónimo. Volume urinário obrigatório (VUO) Homem de 70 kg excreta cerca de 600 mosm/dia no mínimo Capacidade máxima de concentração da urina num rim humano é: 1200 mosm/l. Em condições muito extremas, podemos atingir os 1400 mosm/l VUO para o organismo viver em homeostasia, tem de excretar cerca de: 600mOsm/ dia = 0,5l/dia de volume de urina 1200mOsm/ l Por que é que beber água do mar desidrata rapidamente? Já todos ouviram dizer que não devemos beber água do mar, e a razão é muito simples: 1l de água do mar contém cerca de 1200 mosm de NaCl. Se pensarmos que para excretar isto, nós temos de excretar no mínimo 1l de líquidos, porque é impossível excretar menos, a desidratação ocorre porque: 1. O rim tem de excretar também produtos do metabolismo que, como já vimos, são no mínimo 600 mosm produzidos diariamente; 2. O máximo de NaCl de água do mar excretado num litro são os 600 mosm do nosso catabolismo mosm de NaCl ingeridos da água do mar; 2
3 3. Por cada litro de água do mar ingerido, temos de excretar 2 litros de urina: perda de um litro do nosso líquido, nomeadamente do líquido extracelular e também, obviamente, do intracelular. Ou seja, se por azar ficarmos perdidos no meio do mar sem água potável, uma regra de ouro é nunca ingerir água do mar, porque morreríamos mais rapidamente. Principais factores para produzirmos uma urina ou mais ou menos concentrada Auto-osmolaridade do fluido intersticial da medula renal (é o principal) Quanto mais caminhamos para o interior da medula renal, mais osmolaridade vamos tendo, e vamos ver quais são os mecanismos que permitem que a osmolaridade da urina seja praticamente igual à osmolaridade máxima que atingimos no interior da medula renal. Maior ou menor produção de ADH ou vasopressina A vasopressina actua fundamentalmente ao nível dos ductos colectores, já que é exactamente a esse nível que se absorve mais ou menos água e portanto se concentra mais ou menos a urina. Funcionamento do mecanismo contra-corrente (MTO IMPORTANTE) O mecanismo contracorrente depende particularmente do arranjo anatómico especial das ansas de Henle e dos vasa recta que acompanham as ansas 3
4 de Henle e que são capilares especializados peri-tubulares da medula renal. Este é um conceito importante para perceber. Temos as ansas de Henle, vários tipos de glomérulos, ao lado do sistema tubular temos a acompanhar os vasa recta, de uma maneira muito próxima da ansa de Henle. Isto é óbvio, se vamos reabsorver cerca de 99 % da quantidade de líquido que passa através de todo o sistema tubular, é necessário ter vasos muito próximos para conseguirem reabsorver essas grandes quantidades de líquido. Quanto às características principais da ansa de Henle: - Ramo descendente fino Muito permeável à água. Cerca de 20% de toda a água que passa para todos os sistemas tubulares dos dois rins é reabsorvida a este nível; Pouco permeável a iões e ureia - Porção fina do ramo ascendente Impermeável à água Pouco permeável a iões - Porção grossa da ansa de Henle Reabsorção activa (consome energia) de NaCl e de K +. Cerca de 25% destes iões são reabsorvidos a este nível. Impermeável à água Existe aqui um sistema onde o ramo descendente é permeável à água, o ramo ascendente não é, e a última porção do ramo ascendente da porção grossa também reabsorve para a medula renal activamente NaCl e K +. Como é que, a partir de uma osmolaridade sanguínea de cerca de 300 mosm/l, mais ou menos a osmolaridade do sangue, conseguimos chegar ao interior da medula renal com cerca de 1200 mosm? simples. O mecanismo é, aparentemente complexo, mas no fundo é relativamente 4
5 Imaginemos que não existiam trocas nenhumas, não era permeável a água nem a iões. Tinhamos o sangue a entrar com 300 mosm, tinhamos o ambiente da medula renal também de cerca de 300 mosm e obviamente tinhamos a urina a sair com a mesma osmolaridade, logo as trocas de líquido no ramo descendente eram praticamente nulas. Embora fosse permeável à água, como as osmolaridades eram iguais dos dois lados, estava sempre a passar água de um lado para o outro e vice-versa, mas mantínhamos a osmolaridade mais ou menos constante. Sabemos que no ramo ascendente da ansa de Henle temos reabsorção activa de principalmente NaCl. Se estiver a haver reabsorção activa, quer dizer que vou ficar com uma osmolaridade, isto claro que é um exemplo, não é exactamente este valor, de 200 mosm e de 400 na medula renal. Isto porque a capacidade de transporte de iões a nível da porção grossa do ramo ascendente da ansa de Henle, cria gradientes de osmolaridade da ordem dos 200 mosm. Se tivermos no interstício medular renal 400 mosm, será diferente porque aí a água vai tender a passar para a zona de maior osmolaridade para equilibrar as osmolaridades, e então passamos a ter cerca de, aqui não será 400, será 380 provavelmente, mas que vai aumentando progressivamente até 400. Como a osmolaridade do ramo descendente vai aumentando apenas porque sai água, quando chegamos ao ramo ascendente, já não temos 200 mas sim 400, porque foi concentrando à medida que descia. E aqui continua a reabsorver iões. Então já passam para ali mais iões e fica um gradiente de concentração também de 200 mosm e assim progressivamente. Vai aumentando a osmolaridade de um lado, progressivamente vai dando origem a maior concentração no líquido que desce. Chega mais concentrado a este nível, e maior vai ser a concentração. Isto vai-se repetindo até que chega uma altura final, isso é que interessa, onde o sangue entra com uma osmolaridade de 300 mosm, vai saindo água porque o interstício renal está com uma osmolaridade maior, e quando chega ao ramo ascendente, obviamente que a nível inferior temos osmolaridades elevadíssimas. Claro que enquanto vai subindo, vai passando NaCl para fora e a osmolaridade vai também diminuindo. O que é importante aqui reter é que conseguimos ter a nível do interior da medula renal uma osmolaridade de cerca de 4 vezes superior à osmolaridade 5
6 sanguínea. Em condições extremas, quando isso acontece, e como há uma alta permeabilidade à água no ramo descendente, há logo uma grande saída de água a esse nível. Portanto, nós temos a capacidade de concentrar a urina até aos valores da medula interior. Claro que isto não é só devido a este evento. Vamos ver mais à frente que o papel da ADH é fundamental, basta pensarmos que os tubos colectores penetram profundamente na medula e, pois claro, vão dar ao bacinete. Se tivermos depois nos túbulos colectores uma altíssima permeabilidade para reabsorção de água, conseguimos atingir concentrações equivalentes ao máximo de osmolaridade do interstício renal. Portanto conseguimos obter um máximo de 1200 mosm, tendo em conta que em condições extremas pode ultrapassar um pouco, mas em números redondos, é essa osmolaridade que conseguimos obter. Este é um dos mecanismos principais pelos quais conseguimos concentrar a urina. Chama-se contra-corrente apenas devido à forma anatómica da ansa de Henle. Temos um tubo num sentido e outro no sentido contra-corrente. E é a única razão porque se chama a isto mecanismo de contra-corrente do rim. Papel da ureia na concentração da urina Mas se só tivéssemos esse mecanismo de contra-corrente, teríamos provavelmente alguns problemas em concentrar tanta urina. Há outro aspecto que também é fundamental para a conseguirmos concentrar em bastante quantidade o papel da ureia. A ureia é um dos principais produtos do catabolismo proteico do nosso organismo. Nós temos que eliminar a ureia e eliminamo-la fundamentalmente através do rim e ela também funciona contribuindo para a osmolaridade do interstício renal. Tem uma facílima reabsorção a partir dos túbulos colectores, e 6
7 quando é reabsorvida, a ureia vai contribuir também para a manutenção de uma osmolaridade relativamente elevada a nível da zona interior da medula. Na zona exterior da medula não há grande permeabilidade à ureia, mas na zona interior há uma altíssima permeabilidade que vai também contribuir para uma osmolaridade elevada a níveis do interior da medula. Em condições fisiológicas, que não sejam de sede nem de excesso de ingestão de líquidos, nós excretamos cerca de 20% de toda a ureia que chega aos túbulos renais. Papel dos vasa recta Há outro papel que também é fundamental para a manutenção deste mecanismo de contra-corrente, que é a anatomia e permeabilidade dos vasos que acompanham todas as ansas de Henle, que são os chamados vasa recta. Na realidade, o débito medular, é cerca de 5% de todo o débito renal, portanto não é muito elevado mas: Circulação é extremamente lenta a nível dos vasa recta. Importante para permitir que ocorram trocas eficazes de enormes quantidades de líquido de dentro dos tubos para os vasos que rodeiam esses tubos renais; A sua forma em U acompanhando todos os túbulos renais da ansa de Henle é fundamental; Não contribuem directamente para a hiperosmolaridade medular, mas evitam que esta diminua. Se houvesse um sistema vascular que não permitisse absorver para dentro do sistema sanguíneo grandes quantidades de água, a água ficava na medula renal, quando saía do ramo descendente da ansa de Henle e depois túbulos colectores por intermédio da ADH. Dava-se uma diminuição da osmolaridade. Estes três factores são fundamentais para a manutenção de uma hiperosmolaridade da medula renal. São eles o mecanismo de contracorrente renal, é também a reabsorção da ureia que se dá principalmente a nível dos túbulos colectores e é a anatomia, a permeabilidade e a velocidade de fluxo dos vasa recta que permitem a reabsorção eficaz de água. 7
8 No que consiste a parte final de formação da urina? Está relacionado, fundamentalmente, com a maior ou menor excreção de ADH. Nós temos o centro da sede, as células deste centro são sensíveis à osmolaridade, e portanto quando temos uma hiperosmolaridade, consequentemente temos uma sensação de sede, para ingerirmos mais água e reequilibrarmos a osmolaridade. Assim vamos libertar mais ou menos ADH para manter a homeostase e isso dá-se a nível do túbulo distal dos ductos colectores e portanto da parte terminal de todo o sistema tubular renal. Túbulo distal Tem um transporte activo moderado de sódio e cloro, não sendo permeável passivamente ao NaCl (gasto de energia); Permeabilidade à água depende essencialmente da vasopressina. Por alguma razão se chama ADH à vasopressina: quanto mais água se absorver, maior é a volémia no sistema sanguíneo, que num indivíduo normal ronda os 5L. Se há uma maior volémia, aumenta o volume sistólico, aumenta o débito cardíaco e consequentemente aumenta a pressão arterial. Não esquecer: PA= FC x VS x RP (viscosidade um bocadinho à parte) Para alterarmos a PA ou temos que alterar um, ou dois, ou estes três parâmetros. E portanto chama-se vasopressina porque para além de ter uma acção nos vasos, aumentando a resistência e contribuindo para o aumento da pressão arterial, ela vai tender também a aumentar a PA. Ducto colector Altamente permeável à ureia na presença de ADH. Como vimos, a passagem de ureia no ducto colector é também muito dependente da presença de ADH, o que tem toda a lógica: se queremos reter mais 8
9 água, pretende-se que haja uma alta osmolaridade a nível da medula renal para se conseguir reabsorver essa água mais eficazmente. Variações de osmolaridade ao longo do sistema tubular No túbulo proximal vamos ter uma osmolaridade muito próxima da osmolaridade sanguínea, que ronda os 300 mosm. Depois entramos na ansa de Henle na porção descendente. A osmolaridade vai aumentando progressivamente até ao interior da medula, nomeadamente nos glomérulos justamedulares, que estão junto à medula e que penetram profundamente nesta. À medida que vamos subindo na ansa de Henle, vai sendo extraído NaCl da porção grossa e portanto a osmolaridade do líquido que está dentro dos tubos vai diminuindo. As alterações não são muito significativas a nível do tubo contornado distal e dos ductos colectores proximais, mas depois, é evidente que isto tem de ir dar ao bacinete. Vai outra vez penetrar profundamente na medula. Consoante a quantidade de ADH que tiver, consigo excretar urina diluída, com osmolaridade de 200 mosm, se estiver a beber enormes quantidades de líquido, o que como devem imaginar é raro, a não ser indivíduos que tenham problemas onde a excreção de ADH está muito diminuída, ou então temos a produção de grandes quantidades de ADH que vão fazer com que a nível dos tubos mais interiores dos colectores renais, possa haver uma probabilidade quase total para a medula renal. A osmolaridade a este nível é da ordem dos 1200 mosm. Se houver muita ADH, vou consegue-se concentrar a urina a este nível até valores na ordem dos 1200 mosm. Então, só a título de revisão, o nosso mecanismo de concentração da urina e de qualquer mamífero, depende destes três factores: 9
10 1. Mecanismo de contra-corrente; 2. Reabsorção de ureia e 3. Existência dos vasa recta. Depois depende também da quantidade de ADH, para vermos se vamos urinar uma urina muito concentrada ou não consoante as nossas necessidades. O ratinho Kangaroo consegue concentrar a urina até cerca de 6000 a 7000 mosm/l, isto porque, embora os seus rins sejam pequenos, em termos anatómicos, as ansas de Henle desses ratos são extraordinariamente longas penetrando muito profundamente na medula. Na realidade o mecanismo é igualzinho, só que como o comprimento das ansas de Henle é muito maior, consegue concentrar até valores da ordem acima referida. E é por isso que consegue viver sem ingerir água. Reabsorção e Secreção tubulares Qualquer substância que constitua o filtrado glomerular e que entre no sistema tubular renal percorre o tubo proximal, ansa de henle, tubo distal, tubo Glicose (mg/dia) Bicarbonato (meq/dia) Sódio (meq/dia) Cloro (meq/dia) Quantidade Filtrada Quantidade Reabsorvida Quantidade excretada % de Filtrado Reabsorvido , >99, , ,1 colector e ducto colector, consecutivamente, antes de ser eliminada como urina. 10
11 Ureia (mg/dia) 46,8 23,4 26,4 50,00 Creatinina (mg/dia) 1,8 0 1,8 0,00 Quadro nº 1 Filtração, reabsorção e secreção pelos rins. Todas as substâncias são a soma da filtração glomerular menos a reabsorção mais a secreção tubular. Excreção urinária = Filtração Glomerular Reabsorção Tubular + Secreção Tubular Reparar que a glicose filtrada é da ordem dos 180 mg/dia e que nenhuma é excretada, porque em condições fisiológicas, é possível reabsorver toda a glicose que passa para os túbulos renais. Ter em conta a dependência do equilíbrio ácido-base à maior ou menor quantidade de excreção de bicarbonato pelo rim. Alguma quantidade de ureia é secretada pelos tubos renais e muitas vezes cerca de metade é reabsorvida no ducto colector para o interstício medular renal, sendo que uma percentagem relativamente elevada dessa reabsorção é dependente da quantidade de hormona anti-diurética. A creatinina é um exemplo muito particular porque é livremente filtrada para as Cápsulas de Bowman e depois ao longo de todo o seu percurso no sistema tubular não é secretada, nem reabsorvida, ou seja, a quantidade que é filtrada é praticamente igual à quantidade que é excretada na urina. Do quadro nº 1 concluí-se que a filtração glomerular e a reabsorção tubular são quantitativamente muito maiores que a excreção e que a reabsorção tubular, ao contrário da filtração, é extremamente selectiva, existindo substâncias reabsorvidas a 100% e outras a 0%. Para a maioria das substâncias que são activamente reabsorvidas ou secretadas existe um limite para a intensidade com que o soluto pode ser transportado - transporte máximo - habitualmente transportadas por canais proteicos. Quando ocorre saturação desses canais e dos sistemas enzimáticos 11
12 de transporte, se ocorrer um aumento da concentração da substância, esta passa a ser excretada na urina. Tendo em conta o exemplo da glucose, que é muito importante porque faz parte dos exames de rotina; também faz parte a glicémia em jejum, uma indicação do valor do status metabólico dos carbohidratos desse indivíduo. Por vezes, faz-se uma urina tipo II, que é um exame físico e químico da urina. (É a "tirinha" que se põe na urina, em que há reacções químicas que fazem mudar a cor e nós conseguimos ter uma ideia semi-quantitativa de algumas substâncias que estão a ser excretadas) e além disso, faz parte também um exame microscópico fundamentalmente de células, eventualmente de cristais que vemos muitas vezes na urina. Ora bem, reparem o que aqui acontece com a glucose. Com a glucose para valores até cerca de 140mg/dl o que vai acontecer é que não tenho qualquer problema em transportá-la, mas a partir de determinados valores que depende de indivíduo para indivíduo, neste caso aqui está referenciado o valor na ordem dos 200, que é já um valor muito elevado; o que vai acontecer é que a capacidade máxima de transporte esgota-se, aparecendo glucose na urina. Também já vimos que por razões osmóticas, muitas vezes essa glucose arrasta consigo algumas quantidades de água, razão porque o doente diabético, com frequência, tem poliúria, portanto ele tem uma diurese aumentada relativamente ao indivíduo normal. Quais são as principais substâncias que são reabsorvidas a nível do tubo proximal? Para já, uma grande percentagem de sódio e água são logo reabsorvidas a este nível e uma percentagem menor de cloro é reabsorvida. Também já sabemos que o transporte de glucose, de bicarbonato e também de iões orgânicos é habitualmente feita através de co-transporte com sódio. E se 12
13 estivermos a absorver activamente estas substâncias, obviamente as concentrações de glucose, bicarbonato e iões vão diminuindo ao longo do túbulo. Aqui tenho alguma reabsorção de água, mas como tenho uma reabsorção mais importante destas substâncias, a sua concentração obviamente vai aumentando. As concentrações de creatinina e ureia, atenção a creatinina e a ureia é 50% e a creatinina é 0% reabsorvida ao longo dos túbulos renais, portanto, aumentam ligeiramente, porque como vimos reparem 65% só de água é absorvido a este nível, com a ureia já sabemos que só cerca de 50% da ureia que aparece também aumenta ligeiramente a sua concentração a este nível. A osmolaridade e concentrações de sódio permanecem a este nível praticamente constantes. Estamos a falar de reabsorção, mas também sabemos que há secreção a nível dos túbulos. A nível de tubo proximal, qual é a secreção mais importante? São ácidos e bases orgânicas, tais como sais biliares, como oxalatos, uratos, catecolaminas; e é exactamente nos oxalatos e nos uratos, principalmente, que se encontram as principais substâncias que vão dar origem à formação de, primeiro cristais, quando se forma um núcleo de um cristal há uma tendência para a colagem de mais sais dessa substância à volta do cristal e portanto é a este nível que quando há altas concentrações, que há uma alta probabilidade de formar cálculos a nível renal e depois dar origem à calculose renal, com depois a cólica biliar. Quando o cálculo é expulso do bacinete e entra no uretér, este produtos são rapidamente removidos. Esta é, talvez, a principal função do rim: não só equilíbrio electrolítico e ácido-base do nosso organismo, mas também a remoção de substâncias tóxicas para o nosso organismo, tais como alguns fármacos e toxinas que são eliminados a nível do túbulo proximal. Na ansa de henle, muito permeável na porção descendente à água, é pouco permeável a iões ureia e no ramo ascendente é impermeável à água e à ureia e na porção grossa, há uma reabsorção activa de cloreto de sódio. Também há uma reabsorção de cálcio, bicarbonato e magnésio a este nível, mas no fundo a nível da ansa de henle tem muito a haver é com a passagem de água ou iões de um lado para o outro e pouco de outro tipo de substâncias. 13
14 A primeira porção do tubo contornado distal é semelhante à porção grossa da ansa de henle, mas na sua segunda porção que é o fim do túbulo contornado distal e a porção cortical dos tubos colectores há algo que é muito importante porque não tem só a haver com o rim, tem a haver com o rim e com muitos outros mecanismos, relacionados com a reabsorção de sódio e excreção do potássio dependentes muito da aldosterona, no fundo é a nível do túbulo contornado distal, na sua porção também distal, que ocorre a troca de sódio para ser reabsorvido, por acção da aldosterona. O sódio é um ião positivo e portanto troca com outro ião positivo, sendo o principal o potássio, mas não é o único, é potássio e hidrogenião e H+ ou protão. Que é que vai acontecer? Por exemplo numa situação de hiperaldostronémia, um tumor do córtex da supra-renal, promotor de grandes quantidades de aldosterona. O que acontece é que se promove muito mais que o normal, reabsorve-se muito mais sódio e excreta-se muito mais potássio hidrogenião, o sódio é acompanhado de água, levando a que a concentração de sódio, ao nível do sangue não aumente dramaticamente, porque temos valores muito elevados da ordem dos equivalentes por litro, mas ao contrário a quantidade de potássio que passa para dentro dos tubos colectores para ser excretado na urina é significativa e os níveis de potássio, têm que de ser estabelecidos entre 3,5 e 5000 equivalentes, se houver mudanças bruscas há tendência a haver alteração na excitabilidade celular. Na manutenção de potencial de repouso, potenciais de acção, a probabilidade de sódio e potássio são importantíssimos e pode causar arritmias cardíacas graves, portanto uma das consequências dum aumento de acção de aldosterona é por um lado a tendência a hipertensão arterial porque se reabsorve mais sódio e água e por outro lado à existência de hipocaliémia. Por outro lado, também estamos a trocar o sódio com o hidrogenião que está a ser excretado em maior quantidade dando origem a alcalose metabólica e vamos ter menos radicais ácidos no sangue, portanto tende a alcalose. A secreção de H+, é impermeável à ureia e a permeabilidade à água é controlada pelos níveis de hormona anti-diurética, muito rapidamente no ducto colector medular, a reabsorção de sódio e água é determinante na quantidade de urina, aqui a hormona anti-diurética tem um papel fundamental, é a este nível que a ureia é reabsorvida em cerca de 50% para a medula renal, o que também permite manter a homeostasia da medula renal, uma 14
15 hiperosmoralidade da medula renal, a este nível também é secretado algum hidrogenião. Quadro n.2- Hormonas Reguladoras O rim é um órgão endócrino, não está aqui a hormona eritropoitina, porque já foi falada, mas vamos ver agora as principais hormonas que regulam a secreção de urina mais ou menos concentrada. O que acontece com a aldosterona, ela estimula a reabsorção de cloreto de sódio e aumenta a secreção de K+ e H+, a angiotensina II tende aumentar a reabsorção de cloreto de sódio e água e angiotensina II é importantíssima para o controlo da pressão arterial, no fundo o que ela faz além da vasoconstrição, que aumenta a resistência periférica, vai promover a produção de maiores quantidades de aldosterona. À cerca da hormona anti-diurética, temos o péptido natriurético auricular, é uma hormona que é produzida a nível das aurículas e aumenta a excreção de sódio. É produzido por células que são sensíveis à distensão da parede das aurículas, este é um mecanismo regulador do nosso organismo, se há um aumento do volume das aurículas causantes de estiramento das células auriculares, no fundo, o coração "pensa": "espera aí que eu estou com líquido a mais dentro do meu organismo" e vai produzir uma hormona que vai promover a secreção aumentada de cloreto de sódio que leva a uma diminuição da volémia, e se diminui a volémia, diminui a quantidade de sangue que vai chegar à aurícula, fazendo com que esta fique menos dilatada e temos um mecanismo controlado, este mecanismo é muito importante a nível de indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, ou seja, a existência de um défice de débito sanguíneo por defeito a nível do inotropismo cardíaco, mas vai acontecer que vai acumulando líquido para trás e as aurículas obviamente vão ficando distendidas, isto no fundo é um mecanismo de defesa quando um 15
16 doente está em insuficiência cardíaca, não será por acaso que para tratar é utilizado diuréticos, no fundo estamos a hipertrofiar um mecanismo em termos fisiológicos, estamos a excretar mais água e sódio para tentarmos compensar essa insuficiência cardíaca. A hormona paratiroideia, na diidroxi vit. D3 é muito importante para a homeostase, do cálcio e do fósforo e é produzida a nível do rim. Quanto à activação do sistema nervoso simpático, diminui a excreção de sódio e água reduzindo a taxa de filtração glomerular é por isso que quando estamos em stress temos menos tendência a urinar. Apenas quando há uma estimulação muito intensa é que essa acção é importante, para estimulações relativamente baixas não há grande alteração da taxa de filtração glomerular e estimula a libertação, também, de renina e a formação de angiotensina II, este é um mecanismo também extremamente importante quando temos aquilo que designamos a reacção de alarme, onde há muito stress, onde há um excesso de estimulação do sistema nervoso simpático. Aí o que se pretende é aumentar a pressão arterial para poder irrigar os músculos. Por fim, ter em conta as análises para estudar a função renal, e a de longe a mais simples é o doseamento puro e simples no sangue de ureia e creatinina, é evidente, se a creatinina é excretada a nível renal, praticamente não é reabsorvida, nem secretada; a ureia, também 50% é excretada, no indivíduo com insuficiência renal, com os rins a funcionar mal, a sua quantidade vai aumentando no sangue, mas nós temos um conceito que existe para todas as substâncias, que é o conceito de Depuração, em inglês Clearance. No fundo é o volume de plasma que é depurado, dessa substância pelos rins por unidade de tempo. E a clearance de creatinina é a: clearance da concentração sérica x clearance dessa substância x a clearance da concentração plasmática no soro = concentração urinária dessa substância x volume urinário. clearance = ([ ]urinária x volume urinário) / [ ] plasmática A clearance de creatinina é usada na prática clínica porque existe no organismo, não tem de injectar nada, e não é nem secretada, nem reabsorvida, 16
17 portanto mantém-se constante ao nível do tubo renal. É apenas uma pequena porção é excretada, mas como já vos disse é considerada negligenciável. Os valores rondam os ml/min. O grau da insuficiência renal é muitas vezes determinado pelo clearance de creatinina. Grave ml/min ml/min; Moderada ml/min ml/min; Grave <10.000ml/min Hemodiálise Também há substâncias mais eficazes que se tem a certeza que não são nem excretadas, nem secretadas, só que tem um problema, por ex. a inulina, é muito raramente efectuado porque é preciso injectar essa substância no organismo, portanto estou a utilizar um método que é cruento. A clearance de creatinina é muito fácil de fazer no laboratório, só tem uma chatice, o indivíduo tem que juntar a urina de 24h. Também o ácido PAH é usado para cálculo do débito plasmático renal e numa única passagem cerca de 90% é eliminado e consegue-se calcular o débito plasmático renal que é a ordem de cerca ml/min, sabe-se que cerca de um 1/5 do plasma é que passa e se fizerem as contas, um 1/5 disto mais ou menos, dá 125ml/min. A fracção de filtração, é cerca de 1/5, como é que se calcula? FF= TFG/DPR=125/650= FF= Fracção de Filtração; TFG= Taxa de Filtração Glomerular; DPR= Débito Plasmático Renal O que dá os tais 20% de eliminação. 17
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