Imagem da Semana: Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM)

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1 Imagem da Semana: Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) Imagem 01. Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) em corte axial e janela óssea. Imagem 02. Ressonância Nuclear Magnética do crânio, em corte axial e ponderado em T1, ao nível do quiasma óptico.

2 Imagem 03. Ressonância Nuclear Magnética do crânio (SPIR) em corte axial ao nível do quiasma óptico, ponderada em T1 com supressão de gordura, após administração de gadolínio. Paciente de 50 ano, sexo feminino, procurou atendimento médico com queixa de proptose ocular do lado direito, lacrimejamento excessivo, desconforto ocular e cefaléia há 4 anos. Exames de mobilidade e acuidade visuais mostraram-se normais. Nega episódios de trauma cranioencefálico.sob suspeita de oftalmopatia de Graves, foram solicitadas as medidas de TSH e T4 livre, que se mostraram dentro dos valores de referência. Em seguida, foram solicitadas Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. Levando em consideração o quadro clínico e os exames apresentados, qual diagnóstico é mais provável? a) Doença de Paget b) Displasia fibrosa craniofacial c) Meningioma em placa d) Osteoma

3 Análise da imagem Imagem 1: Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) em corte axial e janela óssea, evidênciando área espessa de hiperostose na asa direita do esfenóide (em amarelo) promovendo apagamento da díploe e abaulamento da parede lateral da órbita. Imagem 2: Ressonância Nuclear Magnética do crânio, em corte axial e ponderado em T1. Lesão de sinal hipointenso na asa direta do esfenóide (em azul) projetando-se em direção à cavidade orbitária. Os globos oculares apresentam volume e intensidade de sinal normais.

4 Imagem 3: Ressonância Nuclear Magnética do crânio (SPIR) em corte axial ponderada em T1 com supressão de gordura, após administração de gadolínio. Há realce nas bordas da asa direita do esfenóide devido à captação de contraste pela meninge (em vermelho). A área de hiperostose continua hipointensa, não havendo captação de contraste. Diagnóstico O meningioma em placa caracteriza-se por apresentar um crescimento linear ou planar ao longo da dura-máter e envolvimento extenso, ao contrário da forma globular comum da maioria dos meningiomas. O tumor invade o periósteo e ossos adjacentes, provocando hiperostose localizada, que aparece na Ressonância Magnética hipointensa tanto em T1 quanto em T2. O componente meníngeo da lesão, no entanto, pode ser visibizado pela marcada captação de contraste. A Doença de Paget óssea é uma enfermidade caracterizada por reabsorção óssea seguida de remodelação excessiva e desordenada. O osso destruido é substituido por osteoide, o que leva a um aumento de volume e a deformidades ósseas. Radiologicamente, observam-se lesões líticas circunscritas, osteoesclerose e alargamento da diploe, formando uma imagem heterogênea, como um mosaico. A intensidade do sinal na RM pode variar dependendo do processo metabólico predominante, de modo que lesões osteolíticas são hiperintensas e lesões osteoclásticas menos intensas. Displasia Fibrosa é um trastorno congênito que se manifesta ainda na infância, no qual a medula óssea é substituida por tecido fibroso que posteriormente se ossifica. As lesões podem ser escleróticas, líticas ou mistas, e frequentemente tomam um aspecto de vidro fosco. Geralmente são hipointensas em T1, hiperintensas em T2 e um padrão desigual de captação de contraste, heterogênio no interior e intenso na periferia. Osteomas são tumores benignos de osso maduro que afetam principalmente ossos do crânio. Possuem crescimento lento e apresentam, na Ressonância Magnética, sinal hipointenso em T1 e em T2 e nenhum realce com administração de contraste.

5 Discussão Os meningiomas são tumores habitualmente benignos derivados das células meningoteliais das vilosidades aracnóideas, normalmente responsáveis pela reabsorção de liquor. Constituem aproximadamente 20% de todos os tumores intracranianos, sendo marcadamente mais comuns em mulheres na sexta e sétima decadas de vida. O meningioma em placa é um subgrupo morfológico dos meningiomas, que se caracteriza por lesão em forma laminar que se infiltra na dura-máter e que pode invadir o periósteo ou osso adjacente, provocando hiperostose significativa. Esta, por sua vez, é responsável pela compressão de diversas estruturas e pelo surgimento de sintomas. O sítio mais comum desse tumor é o osso esfenóide, sendo a sintomatologia a proptose ocular unilateral e irredutível, a redução da acuidade visual, a cefaléia e a dor facial. No entanto, uma grande variedade de sintomas neurológicos podem ocorrer, dependendo da localização da lesão. Os achados mais importantes em exames de imagem são os acometimentos ósseo e dural, que são melhor demonstrados pela TC e Ressonância Magnética de Crânio, ambos com administração de contraste. A infiltração dural é o sinal mais relevante, uma vez que permite o dignóstico diferencial com outras condições que cursam com hiperostose localizada, além de permitir o adequado planejamento terapêutico. Uma vez que a grande maioria dos meningiomas são benignos, o prognóstico da doença depende principalmente da localização do tumor e de sua velocidade de crescimento. A primeira opção terapéutica é a ressecção cirúrgica, que deve incluir a dura-mater e ossos infiltrados. No entanto, a decisão de operar deve ser guiada pela história clínica do paciente e avaliação dos benefícios clínicos e riscos trazidos pela cirurgia. No caso desta paciente, optou-se por postergar a cirurgia, em função do reduzido acometimento funcional e proptose relativamente pequena (aproximadamente 5mm), bem como pelo difícil acesso cirúrgico à região anatomicamente complexa da asa do esfenóide e pela grande morbidade que pode seguir-se no pós-operatório de ressecções ósseas radicais. Aspectos relevantes - Os vários tipos de meningioma, como o em placa, podem causar hiperostose craniana significativa, devendo ser considerados quando se realiza o dignóstico de doenças ósseas do crânio. - Existem características próprias dos meningiomas em placa em exames de imagem que permitem a sua diferenciação de outras patologias: lesão óssea única, densa e homogênea que não capta contraste, revestida por uma faixa de tecido dural ávida por contraste. - A infiltração dural é o sinal mais relevante, uma vez que permite o dignóstico diferencial com outras condições que cursam com hiperostose localizada, além de permitir o adequado planejamento terapêutico. - As manifestações clínicas dos meningiomas são dependentes do sítio em que a lesão se encontra, podendo abranger desde proptose ocular até deficits neurológicos focais. - A escolha pela conduta cirúrgica depende da extesão de acometimento funcional do paciente e da potencial morbimortalidade subjacente ao procedimento.

6 Referências - De Jesus O, Toledo MM. Surgical Management of Meningioma en Plaque of the Sphenoid Ridge. Surg Neurol 2001;55: Ruaro AF.Sphenoid Wing en Plaque Meningioma: Surgical Results and Recurrance Rates. Surgical Neurology International 2013, 4:86. - Blazar PE, Aggarwal R. Craniofacial Fibrous Dysplasia of the Fronto-Orbital Region: A Case Series and Literature Review. J Oral Maxillofac Surg : Marosi C, Hassler M, Roessler K, Reni M, Sant M, Mazza E,.Meningioma. Critical Reviews in Oncology/Hematology : Responsável Rafael Fusaro Aguiar Oliveira, acadêmico do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG. rafusaro[arroba]hotmail.com Orientador Alexandre Varella Giannetti, Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. ajag[arroba]terra.com.br Revisores Daniela Braga, Barbara Queiroz, André Guimarães, Lucas Müller, Rafael Waldolato, Cairo Mendes e Profa. Viviane Parisotto.

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