PSA, Imagem, Biópsia. Dr. José Pontes. - ICESP - H Brigadeiro - H Oswaldo Cuz

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1 PSA, Imagem, Biópsia Dr. José Pontes - ICESP - H Brigadeiro - H Oswaldo Cuz

2 PSA produzido pelo ácino prostático : liquefação esperma níveis elevados associado ao CaP aprovado FDA em 1986 p/ detecção recidiva pós tt/o local 2 - pós PRR: PSA > 0,2ng/ml - pos RDT: nadir de PSA + 2 aprovado FDA em 1994 como marcador de diagnóstico 1- Nardi C, Diretrizes SBU AUA Best practcice statement PSA 2013

3 PSA Marcador de diagnóstico não há valor que exclua a chance de CaP - valor de corte é controverso: 2,5 ou 4ng/ml? 1,2-2,5ng/mL: S 91% E 14% 1-4,0 ng/ml: S 71% E 46% PSA Câncer G >7 3 < % 10.1 % 17.0 % 23.9 % 26.9 % 38,7% 8.0 % 10.0 % 11.8 % 19.1 % 25.0 % 27.5% corte usual: 2,5 mg/ml 1- Nardi, A Diretrizes SBU Reis RB, Urologia Fundamental SBU 3- Thompson I, NEJM 2013

4 PSA Marcador de diagnóstico Redução do corte aumenta detecção de tumor indolente? C: aumenta a detecção em estádio precoce sem aumentar percentagem de insignificantes Caracteristicas PSA PSA P value 2,6-4ng/mL 4,1-10ng/mL OC 88% 63% 0,01 M+ 12% 35% 0,01 Volume médio do Ca 1,1cc 1,8cc 0,02 G>6 14% 17% 0,7 Insignificante %* 12% 12% 0,9 * Epstein v<0,2cc G<7 e OC 1-Krumholtz Urology 2002

5 PSA Marcador de diagnóstico maior limitação: baixa especificidade HPB, prostatite, inst. uretral 2,5-10ng/ml:70% bx desnecessária PSA livre (%): se <10%= 56% CaP se >25%= 8% CaP 3 - densidade de PSA: > velocidade PSA >0,75ng/ml/ano: detecta 79% casos c/ E 90% - ajustado pela idade: até 60a: 2,5ng/ml >60a: 4,0ng/ml 1-Thompson, N Eng J Med Stamey J Urol Catalona WJ European Urology 48 (2005)

6 PCA3 mrna não codificador: expressão tecidual 95% CaP 1,2 escore PCA3 35: detecção de 67%, especificidade de 87% melhor acurácia que PSA em re-bx : AUC 0,72 vs. 0,54 3 Aprovado pela FDA 2012 em bx (-): urina pós massagem 1- You Critical Reviews Oncol Makarov Annual Ver Med Roobol F Eur Urol 2012

7 Phi-score avaliação conjunta PSA, fpsa e -2proPSA = (p2psa/fpsa) PSA1/2 desempenho melhor que PSA e fpsa PHI evita 1 em 7 bx desnecessárias e mantém detecção 95% 4K score J Urol. May 2011 Loeb S Ther Adv Urol, 2014.

8 Imagem Ultrassom baixa acurácia na identificação de CaP USTR direcionar a biópsia ZP, aval. de áreas hipoecóicas e na bx fusão lesão suspeita: nódulo hipoecóico- VPP 15-30% 1 483bx: CaP só em nod. hipoecóico 3/202 2 baixa sensibilidade de detectar T3 (pior que TR) 1- Lee Radiology Presti J Urol Smith JA J Urol 1997

9 Tomografia área inconclusiva na CO e metástase visceral no CaP avançado limitação: estadiamento do tu primário e metástase linfonodal <1cm Cintilografia óssea indicada: PSA> 20ng/ml, ct3, escore de Gleason 7, dor óssea 1,2 análise de 23 séries: positividade 2,3% PSA< 10ng/ml 3 5,2% PSA ng/ml 16% PSA> 20ng/mL 1- Diretrizes, SBU PSA -AUA Best Practcie Statement, Abuzallouf, S J Urol, 2004

10 Ressonância multiparamétrica hipossinal T2, restrição à difusão, captação e wash out rápidos alta sensibilidade GS 7 - detecta 95% dos tumores>0,5ml 1,2 - VPN 80-98% e VPP 50-68% para GS Futterer, J.J Eur Urol, : Mottet N EAU Guidelines Rennard-Penna RRadiology 2015;275:458 68

11 PIRADS-v2 Prostate Imaging Reporting and Data System - PIRADS 1 0: sem áreas suspeitas 1: muito baixa probabilidade de câncer significante 2: baixa probabilidade de câncer significante 3: risco indeterminado de câncer significante 4: risco moderado de câncer significante: 60-70%CaP 5: alta probabilidade de câncer significante 90% emprego: diagnóstico, estadiamento, vigilância ativa planejamento cirurgico 2 1- Barentsz, JO Eur Urol, Mottet N EAU Guidelines 2015

12 Multiparamétrica: estadiamento estadiamento local risco intermediário/alto: T2bc;GlS 7,PSA >10 1 acurácia p/ pt3 de 67-93%: baixa sensibilidade se microscópica 2-14 para 100% se a ECE for de 1 para 3mm estadiamento N: sensibilidade <40% se diâmetro < 1cm 2 ressonância axial (whole body MRI): casos de alto risco e CO (-) - sensibilidade e especificidade melhor que CO +CT abd. 2 - custo efetividade (?) 1- Nardi, A Diretrizes, SBU Mottet N EAU Guidelines Pasoglou V, Prostate 2014 May;74(5):

13 PET/CT com PSMA-68Ga PSMA: glicoproteína transmembrana c/ expressão elevada no CaP - mais sensivel que PET-CT com colina Indicações: Recidiva bioquímica Estadiamento inicial Avaliação de lesão prostática primária Avaliação de resposta terapêutica Planejamento radioterápico 1- Mottet N EAU Guidelines Osborne JR Urol Oncol. 2013

14 PET/CT com PSMA-68Ga Na maior série de pts, 319 indivíduos incluídos 1 - S=76,6%, E=100% VPP=91,4% e VPN=100% 248pcts com recidiva bioquímica: lesões secundárias em 89,5% 2 PSA sérico velocidade de PSA PSA dt 1- Ashar-Oromieh A. Eur J Nucl Med Imaging Matthias Eiber J Nucl Med 2015

15 PET/CT com PSMA-68Ga n=54 : 26 estadiamento 28 elevacão PSA apó PRR ou radioterapia Mudança de conduta em 54% Shakeaspeare radiation Oncol 2015

16 PET/CT com PSMA-68Ga 67a, PSAi 12 ng/ml, G 3+4 PR em 01/2013 G 4+5 pt3an0 margem (+) RDT adjuvante loja 66GY + zoladex por 2 anos PSA jul 2015: 0,02 TT 60 nov 2015: 1,1 TT nl fev 2016: 9,6 CO (-) RM: linfonodo 1cm ilíaca externa Linfadenectomia de resgate

17 AP: metástase de ademocarcinoma de origem prostática

18 Biópsia dor: 5-6/10 na escala visual 30% recusaria re-biópsia sem anestesia 1 - bloqueio periprostático/ sedação AUA: quinolona / cefalosporina por 3-5dias 2 SEER biópsias 1991 e ,9% hospitalização: 40% infecção: uso prévio quinolona risco - complicações não infecciosas estáveis infecciosa não infecciosa 1- Seymour BJU AUA guidelines 3- Nan J Urol 2010

19 1- Nardi A, Diretrizes SBU 2- Pontes Int Braz J Urol 2005 (suppl) 3- AUAUpdate series AUA Best practice police Biópsia de Próstata indicação PSA, TR alterado, ASAP em bx prévia, vigilância ativa guiada por USTR e esquema randomizado c/ mínimo 12 fragtos amostragem bilateral do ápice à base direcionadas à z. periférica - ZT only na primeira biópsia: <2% 3 - doppler/ elastografia não melhora detecção n o máximo? quanto maior o volume maior o n o de fragmentos

20 Biópsia Nomograma de Viena n o mínimo de fragtos necessários p/ reduzir viés do volume - homem 60a: 50g 12 fragmentos determinar o mínimo de fragmentos necessários 80g 16 fragmentos biópsia de saturação 20 fragmentos: não indicada em 1ª biópsia n=1200 <50a 50 a 59a 60 a 69a >70a 20-29g g g g g > 70g Djavan Eur Urol 42:93,2002

21 Re-biópsia 25% CP são diagnosticados em re-biópsia 1,2 indicações: - persistência de suspeita: MRI, derivativos de PSA, PCA3, Phi-score - Bx prévia: ASAP 45% (+) e PIN alto grau>3 fragtos: (+) 30% 3 até quando? após 3 bxs negativas chance CaP<4% 4 estratégia: amostrar área c/ ASAP na bx prévia aumentar fragtos: saturação e incluir ZA / ZT: (+) 10% 5 biópsia guiada por ressonância 1- Roehl J Urol Lopez J Urol Merrimen, J.L J Urol, Djavan B J Urol Liu Urology 2001

22 Biópsia Saturação 20 fragmentos aleatórios: detecção em re-biópsias 30-43% 1 Indicada: Bx prévia (-) c/ RM normal e persistencia de suspeita tumores insignificantes: 7 a 16% saturação: complicações semelhante às biópsias estendidas 2 1- Walz, J Eur Urol, Jones. BJU2007

23 Biópsia guiada RM meta-análise 14 estudos: S 78% e especificidade 79% 1 tx detecção em re-biópsia 41% re-biópsias RM vs US: aumento 54% 1 Consenso Europeu: indicado em rebiópsias (GR-B) cognitiva ou por fusão de imagens 1-Hamoen EH. Eur Urol Mottet N EAU Guidelines 2015

24 Biópsia guiada RM vs 12 fragtos série 1003 biópsias com RM suspeita (43% rebiópsia) 1 o médico bx guiada 2 o medico 12 core detecção CaP: 46% vs 47 % p> 0,05 tumores que bx 12 não detectou: 60% GS 7 bx RM não detectou: 1% GS 7 Guiada RM 12 core variação p-value Alto risco % 0,001 Baixo risco % <0,001 #Siddiqui MM, JAMA 2015;313(4):390

25 Biópsia guiada RM vs 12 fragtos 170 PRR previsão GS da peça cirúrgica: Guiada RM 12 core p-value Acurácia (AUC) 0,73 0,59 <0,05 #Siddiqui MM, JAMA 2015;313(4):390

26 Biópsia guiada RM na 1a biópsia? 1º randomizado 2cores guiada RM vs. 12: 175 sem bx prévia 1 detecção geral 59 vs. 54% p=0,4 detecção CaP sig.: 38 vs. 49% p=0,2 EAU guideline: não há dados suficientes para indicar antes da 1ª bx 2 1a biópsia Re-biópsia 12 core $1502/QALY $2208/QALY Guiada por RM $1698/QALY $2133/QALY 1- Baco E, Eur Urol AUA 2015 PD44-04 Davuluri M

27 RM normal contraindica biópsia? não diagnostica 25% dos tumores - mas detecta a maioria dos GS 3+4 Guideline: não é possível contraindicar bx se RM normal n VPN CaP VPN G 3+4 Filson C et al MP Marks L et al MP Sussman et al MP Ishikawa et al. MP AUA % 84% % 92% % 90% % 90%

28 Biópsia de próstata? randomizada biópsia guiada Raskolnikov D, et al, por anos a próstata tem sido o último exemplo de órgão sólido que é amostrado randomicamente na suspeita de câncer. A biópsia guiada por RM tem o potencial de finalmente mudar esta pratica... # Raskolnikov D, Urol Pract 2014; 1:13-21