Vigilância Ativa em Câncer de Próstata

Transcrição

1 Zampolli H.C. Vigilância Ativa em Câncer de Próstata Hamilton de Campos Zampolli M.D. Ph.D. Doutor em Ciências pela FM USP Chefe da Divisão de Urologia Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo - SP

2 Câncer de Próstata Alta prevalência + Comportamento Heterogêneo Necrópsias: 60-70% de idosos que morrem por outras causas tem CaP histológico (1) Prevalência de Gleason > 7 : 10 a 15% (1). Estadio Clínico T1c: 40-50% de casos novos (2) CaP será diagnosticado em 15-20% dos homens apenas 3% morrerão de CaP (1) Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013 Jul;105(14): (2) Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: trials and tribulations. World J Urol 2008Sep;26(5):

3 Rastreamento com PSA INCIDÊNCIA CaP Tumores pequenos, localizados, bem diferenciados (3) Parte destes homens não se beneficiariam de tratamentos definitivos (4), Mortalidade CaP localizado T1/T2 - Gleason > 7 - SEM TRATAMENTO: 7 % em 15 anos (5) DIFERENCIAR TUMORES INDOLENTES X AGRESSIVOS SOBRETRATAMENTO DE DOENÇA INDOLENTE TRATAMENTO SUB-ÓTIMO DE DOENÇAS AGRESSIVAS (3)Roobol MJ, Kranse R, Bangma CH, et al; ERSPC Rotterdam Study Group Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur Urol 2013 Oct;64(4): (4)Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al. Observation versus initial treatment for men with localized, low-risk prostate cancer: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2013 Jun;158(12): (5) Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, : 232.

4 45% com CaP detectados por rastreamento seriam canditados à tratamentos conservadores (6). 2 estratégias: Vigilância Ativa e Conduta Expectante (6) Godtman RA, Holmberg E, Khatami A, et al. Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Results from the Göteborg randomised population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2013 Jan;63(1):101-7

5 Vigilância Ativa x Conduta Expectante Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, : 232. EAU Guidelines 2015

6 Vigilância Ativa - OBJETIVOS MOMENTO IDEAL para o TRATAMENTO DEFINITIVO MONITORAMENTO Tratamento definitivo: Presença de variáveis pré-definidas indicativas de doença com maior potencial de agressividade META: Tratamento curativo no momento ideal

7 Vigilância Ativa 1- EVIDÊNCIAS? 2- QUEM SERIAM OS CANDIDATOS? 3- COMO DEVEM SER MONITORADOS? 4- QUAL O MOMENTO DE INDICAR TRATAMENTO RADICAL? 5- O QUE FALTA?

8 Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS Parâmetros clínicos e anátomo patológicos pré operatórios Rastreamento - EC T1c Prostatectomia radical Comparação achados AP final 16% insignificantes 10% mínimos PSA ; Densidade de PSA ; AP da biópsia

9 Vigilância Ativa CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

10 Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS

11 Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS Dados combinados das 7 series (2015) 15 anos 4000 pacientes Sobrevida Global : 93% Sobrevida Câncer Específica: 99,7% 1/3 Reclassificados : Tratamento definitivo Laurence Klotz, Danny Vesprini, Perakaa Sethukavalan, Vibhuti Jethava, Liying Zhang, Suneil Jain, Toshihiro Yamamoto, Alexandre Mamedov, and Andrew Loblaw. Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer ; J Clin Oncol Jan 20;33(3): doi: /JCO Epub 2014 Dec 15.

12 N: 993 idade mediana 67,8 anos Em 16 anos de follow up: 94,3% Sobrevida câncer especifica 85% Sobrevida Global 55% seguem em Vigilância 2,8% metástases (28 pacientes - 26: Gleason > 7) 1,5% mortalidade por Cap = Tratamento radical inicial

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16 Risk classification subgroups: D Amico; NCCN Low, intermediate, and high-risk groups Primary Gleason pattern; percentage of positive biopsy cores, and number of intermediate-risk factors (NCCN): independent predictors of outcome for localized PCa

17 Stratifying intermediate-risk PCa into favorable and unfavorable categories Definition of favorable versus unfavorable intermediate-risk prostate cancer a single NCCN IRF, Gleason = 7, and <50% of biopsy cores containing cancer. Stage T2b or T2c, Gleason score of 7, OR (PSA) of 10 20

18 Sobrevida livre recorrência bioquímica Recorrência Local Metástases a distância Sobrevida Câncer Específica

19 Vigilância Ativa CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CLINICAMENTE CONFINADO ct1 ct2a/b GLEASON < 7 PSA < ng/ml BAIXO VOLUME - Até 2 ou 3/12 fragmentos +; Até 50% + no fragmento Densidade de PSA < 0,15 ng/ml (5) BAIXO OU MUITO BAIXO RISCO CASOS SELECIONADOS RISCO INTERMEDIÁRIO (NCCNxEAU) RNM multiparamétrica: (6) padronização: score PIRADS (7) (5)M.H. Umbehr, E.A. Platz, S.B. Peskoe, et al. Serum prostate-specific antigen (PSA) concentration is positively associated with rate of disease reclassification on subsequent active surveillance prostate biopsy in men with low PSA density. BJU Int. 2014;113: (6)Schoots, I.G., et al. Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Eur Urol, : (7) Roethke MC1, Kuru TH, Schultze S, et al. Evaluation of the ESUR PI-RADS scoring system for multiparametric MRI of the prostate with targeted MR/TRUS fusion-guided biopsy at 3.0 Tesla. Eur Radiol 2014 Feb;24(2):

20 Vigilância Ativa EXCLUSÃO : Carcinoma ductal predominante; Diferenciação sarcomatóide, Carcinoma de pequenas células; Extensão extra-prostática ou invasão linfovascular na biópsia Favorable vs Unfavorable Intermediate-Risk Prostate Cancer: A Review of the New Classification System and Its Impact on Treatment Recommendations Review Article [1] March 15, 2016 Oncology Journal [2], Prostate Cancer [3] By Nicholas A. Serrano, MD [4] and Mitchell S. Anscher, MD, FACR, FACRO, FASTRO [5]

21 Vigilância Ativa COMO MONITORAR TOQUE RETAL PSA RNM* BIÓPSIAS **** Risco de encontrar Grau 4 subestimado na biópsia inicial (8;9;10;11) Biópsias repetidas: podem comprometer preservação neurovascular (12) ; complicações infecciosas

22 Vigilância Ativa - Monitoramento

23 Vigilância Ativa QUANDO INDICAR TRATAMENTO RADICAL Progressão de Gleason para > 7 em biópsias sistemáticas ou maior número de cilindros envolvidos PSA doubling time (PSADT) with < 2 e < 4 anos Velocidade de PSA > 0,75 ng/ml/ano?? Solicitação do paciente Ansiedade (5-18%), Tratamento radical pode piorar QoL (13) Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012 Jul;367(3):

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25 Objective To compare adverse pathologic outcomes in men with favorable-risk prostate cancer who underwent delayed prostatectomy after surveillance (DPAS) to those who elected immediate prostatectomy (IRP).

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27 Vigilância Ativa - DÚVIDAS Ausência de estudos randomizados controlados. Estudo radomizado fase III - UK ProtecT trial (ClinicalTrials.gov identifier: NCT ): Vigilância ativa X tratamento local radical. Estudo multicêntrico EUA: Vigilância ativa X Tratamento imediato (aberto em 2006 Resultados para 2025) (14)Johansson JE, Andrén O, Andersson SO, et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004 Jun;291(22):

28 Vigilância Ativa RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA ATIVA - EAU NE GR DISCUTIR CIRURGIA E RXT COMO OPÇÕES DE TRATAMENTO IMEDIATO OFERECER COMO OPÇÃO: CaP com baixo risco de progressão: > 10 anos expectativa de vida; EC T1/T2a,b; PSA 10; Gleason 6; Densidade de PSA<,15 ng/ml 2 cilindros + (em 12 fragmentos) 50% por cilindro 4 2A A A Seguimento: Toque; PSA; Biópsias - Periodicidade??; RNM 2A A Progressão na biópsia: tratamento Radical 2A A EAU GUIDELINES 2015

29 Vigilância Ativa Qol: melhor que em tratamento radical (15;16;17) APENAS PARA PACIENTES COM CaP BAIXO RISCO: SELEÇÃO CRITERIOSA FALTAM MONITORES/MARCADORES DE MAIOR ACURÁCIA PARA DEFINIR AGRESSIVIDADE.

30 Vigilância Ativa - Marcadores biológicos PCA3 transmembrane protease, serine 2 - ETS-related gene (TMPRSS2-ERG) fusion propsa [-2]pro-PSA (p2psa) Prostate Health Index phi = [-2]pro-PSA / PSA livre * sqrt total PSA

31 Vigilância Ativa

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33 Vigilância Ativa NCCN GUIDELINE 2016 : TESTES MOLECULARES ONCOTYPE DX PROSTATE DECIPHER ProMark PROLARIS

34 Oncotype DX prostate Assinatura genética 17 genes Genomic prostate score

35 Vigilância Ativa

36 OBRIGADO Hamilton de Campos Zampolli Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo SP