CURSO CARCINOMA DA PRÓSTATA O PAPEL DA PET: PET COM COLINA E PET COM PSMA

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1 CURSO CARCINOMA DA PRÓSTATA O PAPEL DA PET: PET COM COLINA E PET COM PSMA Paula Lapa Serviço de Medicina Nuclear Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 14 de Novembro de 2015

2 IMAGEM MOLECULAR Tomografia por Emissão de Positrões PET/CT e PET/RM Radiofármacos biomarcadores de alvos moleculares específicos Grande expansão em Oncologia Evolução técnica Incremento dos radiofármacos PET MEDICINA PERSONALIZADA Fundamental na abordagem multipdisciplinar do doente oncológico Molecular imaging using positron emission tomography. Lin M et al. Discov Med May;11(60):

3 PET/CT COM COLINA Modalidade imagiológica, híbrida anatomo-molecular, tomográfica, que fornece informação de corpo inteiro e multi órgão Tem progressivamente assumido um importante papel na avaliação dos doentes com carcinoma da próstata Objetivos: correta estratificação dos doentes e otimização das estratégias terapêuticas adaptadas de modo individualizado para cada doente e informações de elevado valor prognóstico que se relacionam com a probabilidade de recidiva e com a mortalidade Recidiva bioquímica Estadiamento Planeamento da radioterapia Husarik D, Mirabell R, Dubs M, al e. Evaluation of [18F]choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:

4 PET/CT COM COLINA Apresenta elevada capacidade de detecção de doença, local, ganglionar loco-regional e, ainda, à distância, incluindo a metastização óssea Capaz de identificar lesões, independentemente de critérios dimensionais ou estruturais traduzindo-se em maior precocidade e sensibilidade na sua detecção comparativamente com a CT e a RM Abuzallouf S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol. 2014;171:

5 PET/CT COM COLINA A COLINA é um percursor na biossíntese dos fosfolípidos da membrana celular É incorporada no meio intracelular através de um transportador específico e utilizada na síntese de COLINA QUINASE fosfatidilcolina O primeiro passo desta síntese consiste na fosforilação da colina em fosfocolina, catalisado pela enzima COLINA QUINASE No Carcinoma da Próstata há sobre expressão de COLINA QUINASE COLINA 1º PASSO FOSFOCOLINA FOSFATIDILCOLINA Kent C. Regulation of phosphatidylcholine biosynthesis. Prog Lipid Res. 1990;29(2):

6 DOENÇA PROSTÁTICA Papel limitado e não pode substituir a RM que se mantém como a melhor técnica de imagem para a identificação e avaliação das características do tumor primitivo, como a presença de invasão das vesículas seminais Apresenta sensibilidade e especificidade baixas, não sendo capaz de distinguir doença tumoral de hiperplasia prostática ou mesmo tecido prostático normal Orientação do local a re-biopsar, em doentes de alto risco, com elevado grau de suspeição e biópsias prostáticas repetidamente negativas PET/RM! Kwee SA, Coel MN, Lim J, Ko JP. Prostate cancer localization with 18fluorine fluorocholine positron emission tomography. J Urol. Jan 2005;173(1):

7 DOENÇA NA LOCA PROSTÁTICA Estudo Dinâmico

8 DOENÇA GANGLIONAR Capaz de identificar lesões activas, independentemente dos critérios puramente dimensionais, o que, na prática clínica, se traduz em maiores precocidade e sensibilidade na detecção de lesões. A grande maioria das adenopatias metastáticas (cerca de 70 a 80%) é de pequenas dimensões, apresentando um eixo axial curto < 8 mm, e por isso consideradas, pelos critérios imagiológicos dimensionais, como gânglios normais Kitajima K et al. Detection of recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: comparison of 11C-choline PET/CT with pelvic multiparametric MR imaging with endorectal coil. J Nucl Med. Feb 2014;55(2):

9 DOENÇA GANGLIONAR Correto estadiamento ganglionar 1) Estratégia terapêutica loco-regional à distância 2) Orientação da decisão cirúrgica Exclusão da indicação para linfadenectomia quando existe doença ganglionar extensa Confirmação da utilidade da linfadenectomia Extensão da linfadenectomia Adaptação individualizada a cada doente Briganti et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol. Mar 2012;61(3):

10 DOENÇA ÓSSEA A detecção precoce das metástases ósseas é fundamental! A PET/CT PET/CT com Colina PET/CT óssea com FNa-F18 Sensibilidade e Especificidade significativamente superiores em relação à cintigrafia óssea Embora as guidelines actuais continuem a incluir a cintigrafia óssea como o método imagiológico a utilizar para a detecção de metastização óssea, a literatura disponível enfatiza a tendência para considerar que as guidelines futuras deverão incluir essa técnica como alternativa à cintigrafia óssea Poulsen MH et al. Spine metastases in prostate cancer: comparison of technetium-99m-mdp whole-body bone scintigraphy, [(18) F]choline positron emission tomography(pet)/computed tomography (CT) and [(18) F]NaF PET/CT. BJU Int. Dec 2014;114(6):818-82

11 DOENÇA ÓSSEA Cintigrafia Óssea PET/CT Óssea com FNa-F18

12 DOENÇA ÓSSEA A PET/CT com Colina (A RM de corpo inteiro também!) é considerada, actualmente, mais útil do que a cintigrafia óssea e que a CT na detecção da disseminação óssea A PET/CT com Colina é apontada, também, como o melhor método para a deteção de metástases esqueléticas intramedulares Embora a PET/CT com Colina pareça ter uma sensibilidade ligeiramente inferior à PET/CT com FNa-F18, apresenta valores de especificidade mais elevados. Além disso, tem capacidade para detetar não só as metástases ósseas, mas também outros locais de doença. Permite o estadiamento global da doença! Vali R et al. Imaging of prostate cancer with PET/CT using (18)F-Fluorocholine. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2015;5(2):

13 DOENÇA ÓSSEA PET/CT com Colina PET/CT com FNa-F18

14 DOENÇA À DISTÂNCIA

15 PLANEAMENTO DA RADIOTERAPIA Técnicas inovadoras de elevada precisão estão a emergir nos serviços de radioterapia! Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) Imaged Guided Radiotherapy (IGRT) Planeamento da RT recorrendo à imagem molecular Envolto em controvérsias Considerado experimental Os planeamentos não se encontram standardizados Kuang Y et al. Volumetric modulated arc therapy planning for primary prostate cancer with selective intraprostatic boost determined by 18F-choline PET/CT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Apr 2015;91(5):

16 PLANEAMENTO DA RADIOTERAPIA Útil para o radioterapeuta em três fases do processo de decisão e do planeamento da RT! 1) Pré tratamento com o objectivo de seleccionar os doentes que têm indicação para realizar RT ou excluir os que não têm indicação para esta abordagem terapêutica, orientando-os para outras estratégias terapêuticas mais adequadas; 2) Planeamento dos volumes a irradiar, para a definição do Gross Target Volume (GTV); 3) dentro dos volumes a irradiar, recorrer à informação metabólica para o planeamento das doses a administrar, com possibilidade de recorrer a incrementos de dose nos locais de doença mais activa Picchio M et al. Clinical evidence on PET/CT for radiation therapy planning in prostate cancer. Radiother Oncol. Sep 2010;96(3):

17 PLANEAMENTO DA RADIOTERAPIA Vários trabalhos realçam a vantagem da introdução da informação molecular no planeamento da radioterapia do Carcinoma da Próstata! parece ser muito promissora melhores resultados terapêuticos planeamento mais correto do GTV evitando a irradiação desnecessária dos tecidos saudáveis permite proceder a incrementos de dose aos locais de doença mais activa, com doses apenas ligeiramente superiores aos tecidos sãos vizinhos, nomeadamente à bexiga e à parede do recto De Jong IJ et al. PET/CT and radiotherapy in prostate cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging. Oct 2010;54(5):

18 PET/CT COM PSMA Imagens cedidas pelo ICNAS

19 PET/CT COM PSMA Novo radiofármaco PET! Prostate Specific Membrane Antigen (PSMA) Proteína da superfície da membrana celular que apresenta marcada hiper expressão nas células do Carcinoma da Próstata Marcado com Ga68 Elevada sensibilidade, superior à PET/CT com Colina, mesmo em doentes com PSA baixo Elevada especificidade, superior à PET/CT com Colina A introdução de moléculas PSMA marcadas com emissores beta, como o Lu177, abre a possibilidade a uma abordagem diagnóstica/terapêutica molecular dirigida (theragnostics), que pode vir a revolucionar o tratamento do Carcinoma da Próstata metastizado Eiber M et al. Evaluation of hybrid 68Ga-PSMA-ligand PET/CT in 248 patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Nucl Med. Mar 2015

20 PET/RM

21 PET/RM DETALHE ANATÓMICO INFORMAÇÃO DA RM FUNCIONAL MULTIPARAMÉTRICA DA RM INFORMAÇÃO MOLECULAR DA PET Último avanço em imagiologia híbrida anatomo-molecular! Já avaliada em vários estudos clínicos Aplicável por rotina Útil no Carcinoma da Próstata Embora sejam necessários mais estudos que a validem, esta modalidade imagiológica promete uma melhoria significativa na detecção dos diversos locais de doença no Carcinoma da Próstata Eiber M et al. (68)Ga-PSMA PET/MR with multimodality image analysis for primary prostate cancer. Abdom Imaging. Nov 2014

22 O que sabemos é uma gota. O que não sabemos é um oceano. Isaac Newton