METASTIZAÇÃO ÓSSEA de CARCINOMA da PRÓSTATA. - Radiologia - Paulo Gil Agos<nho IPO - Coimbra

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1 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de CARCINOMA da PRÓSTATA - Radiologia - Paulo Gil Agos<nho IPO - Coimbra

2 CARCINOMA da PRÓSTATA: METASTIZAÇÃO ÓSSEA Introdução Estadiamento Progressão da doença e recidiva Avaliação da resposta Conclusões RX TAC RM RM c/ DWI

3 CARCINOMA da PRÓSTATA: METASTIZAÇÃO ÓSSEA Metástases PCa localização principal óssea Metas<zação óssea : + 90% dos doentes com doença avançada Nº de metástases ósseas : correlaciona- se com sobrevida Após tratamento local: recidiva é óssea em cerca de 80% Cin<grama ± RX : exames base para detecção subes<mam incidência de MO

4 CARCINOMA da PRÓSTATA: METASTIZAÇÃO ÓSSEA Esqueleto mais frequentemente afectado: regiões de medula vermelha (principalmente com elevado turnover) Bacia coluna costelas clavículas omoplata crânio ossos longos proximais

5 CARCINOMA da PRÓSTATA: METASTIZAÇÃO ÓSSEA Metas<zação óssea Interacção entre células tumorais da próstata, osteoblastos e endotélio da medula desencadeiam reacção osteoblás<ca aos depósitos tumorais Metástases osteoblás<cas: >85% Geralmente múl<plas (MO única ±10%)

6 CARCINOMA da PRÓSTATA: METASTIZAÇÃO ÓSSEA Estra<ficação do risco PSA avaliação clínica score de Gleason Baixo risco : PSA<10ng/ml TR< ct2a Gleason 6 Risco intermédio: PSA ng/ml TR- ct2b ou ct2c Gleason 7 Alto risco: PSA>20ng/ml TR ct3 Gleason 8 Suspeita clínica de metas<zação óssea Dor Fractura patológica Anemia Compressão neurológica

7 CARCINOMA da PRÓSTATA: Papel da Radiologia no PCa Detecção e orientação de biópsias Estadiamento e estra<ficação do risco Monitorização do tratamento Recidiva (local & metástases) Vigilância ac<va Decisão terapêu<ca Informação anatómica funcional imagem molecular

8 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia RX TAC RM RM c/ DWI

9 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica Pouco Sensível (detecção até 18m após Cin<grama); mais Específico Caracterização de zonas de fixação duvidosa do Radiofármaco <5% MO com alterações no RX e Cin<grama Normal diferenciar patologia benigna de MO enostose artrose d. Paget Fractura patologia inflamatória mastocitose esclerose tuberosa osteopoiquilose d. Hodkin Ø Opacidades nodulares ou em toalha Ø Limites mal definidos Ø Aspecto algodonoso quando pequenas e múl<plas

10 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica Caracterização de zonas de fixação duvidosa do Radiofármaco diferenciar patologia benigna de MO Artrite reumatoide artrose fractura osteopoiquilose d. Paget d. Hodgkin enostose

11 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica Fractura patológica

12 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica Metas<zação maciça

13 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica d. Paget

14 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Radiologia clássica Estudo radiológico normal com alterações no Cin<grama é muito suges<vo de metas<zação óssea

15 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: TAC TAC (2ª linha) Caracterização de alterações no Cin<grama não esclarecidas por RX Avaliação compromisso neurológico doentes sintomá<cos com suspeita clínica de metástases ósseas e RX nega<vo Orientar biópsias ósseas Mais Sensível que a Radiologia clássica (destruição do osso trabecular e cor<cal) Fraca Sensibilidade na detecção precoce de depósitos na medula óssea

16 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: TAC TAC Lesão nodular focal (escleró<ca ou lí<ca) Subs<tuição da medula por densidade de tecidos moles Entalhe endósteo Rotura da cor<cal Reacção periós<ca Expansão óssea Fractura patológica Lesões blás<cas persistem mesmo após sucesso da terapêu<ca (inviabiliza a técnica para monitorização terapêu<ca)

17 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: TAC

18 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: TAC

19 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM RM: avaliação da medula óssea (único método de imagem) RM: detecta metas<zação óssea antes de ocorrer remodelação óssea Elevadas Sensibilidade (90%) Especificidade (92%) (J Mag Reson Imaging 2011; 34: ) Recomendado no PCa de alto risco (ESUR) (evitar terapias radicais desnecessárias) Na suspeita clínica de recidiva (início precoce de tratamento p/ atrasar complicações das metástases) U<lizada em diversos estudos como gold standard : avaliar PET na detecção de MO, quan<ficação das MO e avaliação da resposta

20 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM Medula óssea normal: contém gordura e água (medula amarela: 80% gordura + 15% água; medula vermelha 40% gordura + 40% água) Doenças infiltra<vas : subs<tuição da gordura (difusa ou local) Medula vermelha (T1) : hipointensa rela<vamente à gordura hiperintensa rela<vamente ao músculo normal Medula hipointensa (T1) rela<vamente aos músculos e discos intervertebrais é patológica T1 medula amarela T1 medula vermelha T1 metástase

21 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM DWI Avalia restrição à difusão das moléculas de água Quanto maior a densidade celular maior a restrição Bio- marcardor imagiológico (detecção, agressividade, resposta terapêu<ca) Metástases Ósseas T1 : hipointensa T1 T2 DWI T1 T2 ADC T2 : iso/hiperintensa, halo DWI : restrição à difusão ADC : valor baixo

22 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM Elevada Sensibilidade da RM: detecta depósitos medulares antes da resposta osteoblás<ca (RX, TAC e Cin<grama 99m detectam resposta óssea) Diagnós<co diferencial Hiperplasia da medula induzida pela QT / anemia

23 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM

24 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM

25 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM com DWI T1 T2 DWI

26 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: RM com DWI

27 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: TAC orientação de biópsias Nos casos duvidosos que interfiram com decisão terapêu<ca Colheita de medula para estudos gené<cos (PCa metastases resistentes à castração)

28 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Recidiva e progressão da doença Após tratamento a probabilidade de metástases ósseas Score Gleason Dor PSA (tempo duplicação) RM c/ DWI: Bio- marcador imagiológico (detecção, agressividade, resposta terapêu<ca)

29 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Recidiva e progressão da doença

30 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: avaliação da resposta Resposta terapêu<ca Critérios RECIST 1.1 (Response EvaluaBon Criteria In Solid Tumors): metástases osteoblá<cas lesões não alvo metástases osteolí<cas e mistas lesões mensuráveis em TAC e RM Avaliação qualita<va (M. osteolí<cas): padrão de calcificação ou desaparecimento de lesão Cin<grama ósseo e 18 F- fluorodeoxyglucose PET- CT - avaliação qualita<va Avaliação quan<ta<va com RM com DWI e mapa de ADC (resposta terapêu<ca observada ao fim de 1M)

31 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Conclusões ESUR prostate MR guidelines 2012

32 METASTIZAÇÃO ÓSSEA de PCa: Conclusões RX + Cin<grama e TAC: fracas Sensibilidade e Especificidade RM com DWI: elevadas Sensibilidade e Especificidade RM de corpo inteiro com DWI: elevadas Sensibilidade e Especificidade na pesquisa de metástases (viscerais, gg e ósseas) em estudo único Pesquisa de MO: RM preconizada pela ESUR em doentes de alto risco Resposta tumoral : DWI é um bio- marcador promissor na avaliação da resposta terapêu<ca (1 mês após início do tratamento an<- androgénico); necessidade de exame prévio ao tratamento (evolução do mapa de ADC)