Tábua de Mortalidade e Expectativa de Vida Saudável: Uma Aplicação à População Beneficiária de Planos de Saúde Privados no Brasil em 2008

Transcrição

1 1 Tábua de Mortalidade e Epectativa de Vida Saudável: Uma Aplicação à População Beeficiária de Plaos de Saúde Privados o Brasil em 2008 Resumo Este trabalho tem dois objetivos. O primeiro refere-se à elaboração de uma tábua de mortalidade eclusiva para a população beeficiária de plaos de saúde o Brasil a partir de iformações sobre mortalidade etre beeficiários obtidos da Agêcia Nacioal de Saúde Suplemetar (ANS) o ao de O segudo objetivo cosiste a mesuração da esperaça de vida saudável e ão saudável da população beeficiária de plaos de saúde. A esperaça de vida por estado de saúde foi calculada a partir do método Sulliva, utilizado iformações sobre saúde autoavaliada do suplemeto de saúde da PNAD Esse método cojuga iformações sobre morbidade e mortalidade e permite separar os aos vividos em aos saudáveis e ão saudáveis. Como a utilização e gastos com serviços de saúde estão relacioadas ao estado de saúde, é possível eteder melhor qual seria o efeito de características demográficas e epidemiológicas sobre o mercado de plaos e seguros de saúde. Os resultados mostram que a esperaça de vida dos beeficiários de plaos de saúde é superior à da população em geral em cerca de seis aos para as mulheres e quatro aos para os homes. A esperaça de vida saudável descreve uma característica típica do ciclo de vida dos idivíduos. Para os grupos etários mais joves, espera-se viver de forma saudável cerca de 80% de todo o tempo de vida restate, equato que para os grupos etários mais velhos a estimativa é que apeas metade dos aos de vida remaescetes seja vivida de forma saudável. A elaboração de tábuas de vida específicas ao setor de saúde suplemetar e o cálculo do tempo médio de vida por estado de saúde são istrumetos de gestão importates para as operadoras de plaos de saúde. 1. Itrodução O evelhecimeto populacioal é um feômeo mudial com possibilidades de reversão praticamete ulas (Lam, 2011). Ele é causado, pricipalmete, pela alta taa de fecudidade o passado em relação a de hoje e, em meor escala, pela redução da mortalidade da população idosa. O Brasil ão é eceção a este quadro. O país vem passado por mudaças demográficas de forma bastate acelerada. As trasformações o padrão demográfico se itesificaram a partir da metade da década de 1970, marcada pela sigificativa queda da fecudidade, que passou de 5,8 em 1970 (Carvalho, 2004) para 1,86 em 2010 (IBGE, 2011). Além disso, a redução da mortalidade da população em todas as idades causou um estreitameto a base da pirâmide etária brasileira e um alargameto em seu topo, movimeto característico do processo de evelhecimeto populacioal. A trasição demográfica vem acompahada, em maior ou meor itesidade, pela trasição epidemiológica, isto é, uma mudaça o grau de importâcia das pricipais causas de morbidade e mortalidade (Omra, 1983, 2005). Com a trasição demográfica, as doeças ifecciosas e parasitárias passam a ter meor importâcia o cojuto das causas de morbidade e mortalidade, dado espaço às doeças crôicas e degeerativas, que acometem, sobretudo, pessoas de idades mais avaçadas. Em paralelo com a rápida trasição demográfica e com a mudaça o perfil de doeças a população brasileira, o aparato istitucioal do sistema de saúde vem passado por profudas modificações desde a Costituição Federal de Na área da saúde, este é um marco jurídico muito importate, pois represeta a criação do Sistema Úico de Saúde (SUS), um dos maiores sistemas públicos de saúde do mudo em termos de cobertura populacioal e abragêcia de serviços. 1

2 2 Cocomitatemete ao crescimeto da cobertura populacioal do sistema público de saúde, a Costituição de 1988 também represetou um marco para a assistêcia à saúde pela iiciativa privada, que apresetou uma epasão a cobertura de serviços, sob cotrole do Estado. O úmero de beeficiários passou de 30,7 milhões em dezembro de 2000 para 45,7 milhões em 2010, represetado cerca de 25% da população do país. No etato, os istrumetos de regulação por parte do Estado foram criados somete em 1998, com a promulgação da Lei 9.656, que defiiu regras para o fucioameto do setor de saúde suplemetar, mais tarde reforçada com a criação da Agêcia Nacioal de Saúde Suplemetar (ANS) através da Lei 9.961/00. O surgimeto de regulações específicas ao setor, como forma de orgaizar as iformações e ormatizar um setor em crescimeto aumetou a oferta de plaos e seguros de saúde o país. Segudo o Cadero de Iformação da Saúde Suplemetar de Setembro de 2011, publicado pela ANS, eistiam esta data cerca de operadoras de plaos privados de assistêcia à saúde, que atediam 46,6 milhões de beeficiários em plaos de assistêcia médica. Em virtude do grade úmero de brasileiros beeficiários de plaos de saúde e do atual processo de evelhecimeto populacioal, é imprescidível que os legisladores e gestores da saúde suplemetar coheçam as características dessa população, como os atributos de risco e sua relação com utilização e gastos com saúde. Isso permitiria a elaboração de políticas de assistêcia mais adequadas, além de maior eficiêcia ecoômica ao setor. Como mecioa Va de Ve (2000), apesar de a aplicação dos difereciais de padrões de utilização de serviços de saúde para gestão e regulação do setor aida estar em fase iicial, ela vem aumetado desde a década de 90, sedo deomiada Risk Adjustmet. Essa mesuração adequada do risco relacioada às características idividuais mostra-se fudametal para aumetar a eficiêcia e melhorar a alocação de recursos o setor de saúde. Etretato, essa mesuração do risco é limitada, pricipalmete, pela falta de dados. Normalmete utilizam-se os modelos as variáveis idade e seo, por serem facilmete observáveis em pesquisas amostrais e registros admiistrativos. No Brasil, o preço da mesalidade de plaos de saúde leva em cosideração apeas a variável idade, desagregada em ove faias etárias. Segudo determiação da ANS, o valor da mesalidade cobrado a última faia etária ão pode eceder em seis vezes o valor cobrado da primeira. Além disso, o cálculo atuarial dos preços dos plaos de saúde cosidera uma idade média defiida por eperiêcias de mortalidade de outros países, como a AT-2000, uma tábua de vida orte-americaa e, que, portato, represeta uma aproimação da realidade de mortalidade brasileira. Com base este quadro, este trabalho tem dois objetivos pricipais. O primeiro é criar uma tábua de mortalidade para beeficiários de plaos de saúde o Brasil, a partir das iformações de mortalidade etre beeficiários dispoibilizadas pela ANS o ao de O segudo é e aalisar a epectativa de vida saudável dessa população, de forma a cohecer quato tempo o beeficiário vive em estado de saúde saudável e ão saudável. Essa aálise possibilita uma ivestigação melhor acerca das coseqüêcias do aumeto do úmero de idosos e mudaças o estado de saúde sobre o sistema de saúde suplemetar. O trabalho está estruturado em cico seções, icluido esta itrodução. Na próima seção é feita uma revisão da literatura sobre mudaças o perfil demográfico da população e a evolução do mercado de plaos e seguros privados de saúde o Brasil, bem como são apresetadas evidêcias sobre o perfil de utilização de serviços de saúde da população 2

3 3 beeficiária. Na seção 3 apreseta-se a base de dados utilizada este trabalho. Na seção 4 são reportados os resultados. Fialmete, a Seção 5 são apresetadas as cosiderações fiais. 2. Fudametação teórica O Brasil passa por um processo de trasição demográfica, caracterizada pelo processo cotíuo de redução das taas de fecudidade e mortalidade. Nesse processo, a redução da fecudidade caracteriza-se como pricipal resposável pelo evelhecimeto populacioal, isto é, um aumeto proporcioal o cojuto de idosos da população (Camarao et al, 2004). As projeções do IBGE idicam que equato a população com 60 aos ou mais aumetará 211,1% etre 2010 e 2050, equato a proporção da população de até 14 aos sofrerá redução de 38,4% o mesmo período (IBGE, 2008). Paralelamete à trasição demográfica, a trasição epidemiológica tem modificado as pricipais causas de morbidade e mortalidade (Mata, 2011). Em estágios iiciais da trasição demográfica, as doeças ifecciosas e parasitárias são resposáveis pela maior parte da carga de doeças da população. Em estágios avaçados da trasição, as pricipais causas de morte passam a ser as doeças crôicas ão trasmissíveis e causas eteras como os homicídios e acidetes de trâsito (Paim et al, 2011), que respodem pelos maiores gastos médicos. Em cojuto com os rápidos processos de trasição mecioados, o sistema de saúde passa por trasformações desde a Costituição Federal de Além de garatir a todos os cidadãos o direito à saúde através da criação um Sistema Úico de Saúde (SUS), a Costituição permitiu a ampliação da oferta de serviços de assistêcia à saúde pela iiciativa privada. Etretato, da promulgação da Costituição de 1988 até 1998, o Estado brasileiro ão dispôs dos istrumetos ecessários para a regulação do ramo de plaos privados de assistêcia à saúde. Gama et al (2002) apota que ão havia coberturas míimas defiidas para os plaos e observavam-se atitudes lesivas aos beeficiários, como eclusões de tratametos, egação de acesso a certos serviços, limitações de dias de iteração, eigêcias idevidas para a admissão de pacietes mais idosos ou com doeças preeistetes, permaêcia o plao, etre outros. Assim, por meio da Lei 9.656/98, mais tarde reforçada pela criação da ANS (Lei 9.961/00), passou-se a regular os plaos e seguros privados de assistêcia à saúde e defiiram-se algumas regras de fucioameto do setor de saúde suplemetar (Gama et al, 2002). Detre as regras estabelecidas, foram criadas faias etárias para se estabelecer a variação de preços, através de um sistema de subsídio cruzado etre grupos de baio e alto risco, adotado-se como atributo de risco a idade dos beeficiários. No etato, como apota Ribeiro (2005), a idade ão é a pricipal resposável pelos gastos com saúde. O determiate mais próimo dos gastos está associado ao estado de saúde dos idivíduos que, por sua vez, tem estreita relação com a idade. Por esse motivo é de suma importâcia aalisar outros atributos de risco, como o estado de saúde, a fim de buscar arrajos mais adequados para os problemas de eficiêcia e alocação de recursos. Dado que eistem diversos idicadores de risco, como idade, gêero, localidade, ocupação, hábitos de vida e outros, a adoção, pela legislação brasileira, de faias etárias como diferecial a precificação dos plaos de saúde pode ão ser a mais satisfatória para os agetes evolvidos. Segudo Lima et al (2009), a formação de preços mais justa e que maimiza o bem-estar social dos beeficiários de plaos de saúde é aquela que possibilita que cada um pague sua mesalidade de acordo com o risco de saúde que represeta. A prática de precificação adotada supõe correlação positiva etre a idade do propoete e o risco que ele traz para o fudo mútuo costituído pelas mesalidades. Todavia, 3

4 4 Adrade (2000) argumeta que ão ecessariamete essas faias represetam a segregação apropriada do risco associado à idade, uma vez que ão há relação direta etre os gastos esperados e a regra de apreçameto proposta. Coforme apota Lima (2009), ela implica uma relação itergeracioal, em que os usuários mais joves subsidiam aqueles em faias etárias mais elevadas. Adicioalmete, tratado-se de uma aquisição volutária, os beeficiários de baio risco terão meores icetivos para cotratar plaos de saúde suplemetar, podedo fazer com que o perfil dos beeficiários seja o de idivíduos de maior risco. Isso acarretaria um clássico mecaismo de seleção adversa, o que pode gerar elevação os preços. A idade, portato, é cosiderada uma proy do estado de saúde da população, este sim diretamete relacioado à utilização e gastos com serviços de saúde. Com o declíio da taa de mortalidade e o aumeto da epectativa de vida, um fator importate a ser ivestigado refere-se à qualidade dos aos a serem vividos (Camargos, 2004). O evelhecimeto traz cosigo a deterioração das fuções orgâicas, físicas e/ou metais, que muitas vezes ão tem como resultado a morte. Para o setor de plaos de saúde, iteressa cohecer a carga de doeças a população, ou a prevalêcia de morbidade, pois o estado de saúde está muito relacioado à utilização de serviços de saúde e, cosequetemete, aos gastos icorridos pelas operadoras de plaos o pagameto pela prestação de serviços a médicos e hospitais. Uma forma de aalisar a qualidade dos aos a serem vividos se faz por meio do método Sulliva (1971), que desevolveu o coceito de esperaça de vida saudável. Através da combiação de dados de morbidade e mortalidade, a epectativa de vida saudável forece o úmero médio de aos que uma pessoa com determiada idade aida espera viver em certo estado de saúde (Camargos, 2004). Esse método se baseia em dados seccioais e estima a epectativa de vida saudável e ão saudável ao separar os aos vividos em cada grupo etário da tábua de vida em saudáveis e ão saudáveis. Essa separação é feita por meio de idicadores de prevalêcia do estado de saúde que, aplicados ao úmero de pessoa-aos vividos a população, forece o úmero de pessoa-aos vividos por estado de saúde. Por meio deste método é possível obter-se iformações para aálise de risco da população usuária de plao de saúde. Além dos fatores de risco comumete utilizados a precificação de plaos de saúde, como por eemplo, a idade, o método leva em cosideração uma medida de morbidade, o que permite descrever as implicações de mudaças o estado de saúde sobre a utilização e, cosequetemete, gastos com serviços de saúde. 3. Procedimetos metodológicos Esta seção está dividida em três subseções. A primeira descreve a fote de dados e as variáveis utilizadas o trabalho e a seguda apreseta uma aálise descritiva das pricipais variáveis. A terceira subseção, por sua vez, detalha os procedimetos metodológicos utilizados para a costrução da tábua de mortalidade e da esperaça de vida saudável pelo método Sulliva. 3.1 Dados e tratameto das variáveis O presete estudo utilizou duas fotes básicas de iformações: os microdados da Pesquisa Nacioal por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008 para os dados de população e prevalêcia do estado de saúde e dados da ANS, referetes ao ao de 2008, para os dados de mortalidade. A PNAD é uma pesquisa amostral com abragêcia acioal feita aualmete pelo Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com eceção dos aos de Ceso 4

5 5 Demográfico. Neste trabalho fez-se uso dos microdados da base de pessoas da Pesquisa Suplemetar de Saúde da PNAD Este levatameto compreede, etre outros tópicos, as iformações sobre a cobertura de plaos de saúde privados e características dos beeficiários de plaos de saúde privados, além de iformações sobre a prevalêcia do estado de saúde desta população, variável fudametal para a costrução da epectativa de vida saudável. Foram utilizadas iformações sobre população coberta por plaos de saúde e estado de saúde dessa mesma população. Os dados sobre mortalidade foram obtidos da ANS, por meio de seu sistema o-lie TabNet. Estão dispoíveis dados de mortalidade de 2004 até Foram utilizadas iformações sobre o úmero de óbitos de beeficiários do ao de 2008, agrupada segudo grupos etários qüiqüeais, separadamete para cada seo. Embora essa base de dados também coteha iformações sobre o úmero de beeficiários, esses dados referem-se aos vículos a plaos de saúde. Isso sigifica que um beeficiário pode possuir mais de um plao e assim costar o sistema tatas vezes quatos forem os vículos que ele possuir com plaos privados de assistêcia à saúde. Isso poderia acarretar uma subestimação da taa de mortalidade - calculada pela razão etre o úmero de óbitos e o umero de beeficiários - e, cosequetemete, a uma esperaça de vida mais alta. Comparado-se o úmero de beeficiários reportados pela ANS e obtidos pela PNAD, ambos de 2008, verificou-se que para a maioria dos grupos etários o úmero de beeficiários segudo os dados da ANS mostra-se superior comparativamete aos dados da PNAD. Equato a ANS registra vículos etre beeficiários, a PNAD idica haver beeficiários de plaos privados. Desta forma, tedo em vista os objetivos deste trabalho, em que o dado mais correto refere-se ao úmero de beeficiários de plaos privados de saúde, e ão ao úmero de vículos etre os mesmos, optou-se por empregar o úmero de beeficiários obtidos por meio da PNAD. O quadro 1 apreseta as variáveis utilizadas este estudo e a desagregação que se fez com cada uma por meio do programa estatístico Stata 9.2., sedo as variáveis V5 e V9 as úicas que mativeram o formato tal como aparece o dicioário de dados. Com eceção da variável V9 oriuda da ANS, todas as variáveis apresetadas têm como fote a PNAD Quadro 1: Descrição das variáveis Variável Desagregação Fote V1 - Tem direito a algum plao de saúde, médico ou Sim PNAD odotológico Não PNAD V2 - Este plao de saúde a que tem direito é de istituição de assistêcia de servidor público Sim Não PNAD V3 - Grupo etário Grupos etários quiqueais PNAD V4 Seo V5 - Estado de saúde autoavaliado Homem Mulher - Saudável (correspodete às categorias Muito bom e Bom ) - Não saudável (correspodete às categorias Regular, Ruim e Muito ruim ) PNAD PNAD V6 Aos de estudo De 0 a 14 aos, de dois em dois aos PNAD V7 Mortalidade Fote: PNAD e ANS Elaboração dos autoresdos autores Número de mortes de beeficiários de plaos de saúde privados por grupos etários quiqueais O úmero de beeficiários de plaos de saúde privados foi obtido a partir das variáveis V1 e V2, cosiderado-se como beeficiário quem respodeu sim à perguta de V1 e ão ANS 5

6 6 para a perguta de V2. O motivo da ão icorporação de beeficiários de plaos de assistêcia pública decorre do fato de que a ANS regula apeas os plaos privados de assistêcia à saúde, o que sigifica que as iformações sobre mortalidade referem-se apeas às mortes de beeficiários de plaos privados. A variável V3 resulta da agregação das idades em faias etárias qüiqüeais, com itervalo aberto acima dos 80 aos, da forma como é usualmete utilizado para a costrução de uma tábua de mortalidade. Além dessa agregação, segregou-se a aálise por seo (variável V4). O idicador de prevalêcia do estado de saúde refere-se à variável de saúde autoavaliada (variável V5), desagregada origialmete em cico categorias (muito bom, bom, regular, ruim e muito ruim). Para o propósito deste estudo, optou-se por dicotomizar o estado de saúde em duas categorias: saudável, que egloba as categorias origiais muito bom e bom, e ão saudável ( regular, ruim e muito ruim ), como é usualmete ecotrado a literatura (Rodrigues & Maia, 2010). Esta variável será utilizada para o cálculo da epectativa de vida saudável e ão saudável a população beeficiária de plaos de saúde. Embora os estudos que calculam epectativa de vida saudável se baseiem em idicadores de mobilidade fucioal ou icapacidade (Camargos, 2004), esses idicadores costituem apeas uma dimesão do que se cosidera vida saudável. Uma dimesão mais ampla do estado de saúde pode ser mesurada por meio do estado de saúde auto-avaliado, que egloba várias dimesões da saúde física e também da metal (Oshio et al, 2009). Segudo Jylhä (2009), essa variável tem sido reportada a literatura como uma boa preditora da mortalidade futura da população (Jylhä, 2009). A variável referete aos aos de estudo (V6) foi usada como uma aproimação do ível socioecoômico da população. Ela foi usada para aalisar se eiste alguma associação etre posse de plao de saúde e ível socioecoômico. 3.2 Aálise descritiva das variáveis A fim de comparar a distribuição etária da população com plaos de saúde privados e a população sem plaos, a Figura 1 apreseta as pirâmides etárias das duas populações. Observa-se que a população com plao de saúde é mais evelhecida que a população sem plao. Uma vez que os idosos, em geral, apresetam estado saúde mais frágil, pode haver o problema de seleção adversa, ou seja, a possibilidade do plao atrair como beeficiários aqueles idivíduos com probabilidade mais alta que a média de utilizar os serviços de saúde (Follad, 2008). Nota-se aida que a proporção de mulheres (F) é maior do que a de homes (M) tato para a população com plao como para a população sem plao. Aalisado a população com algum tipo de plao, ota-se que a proporção de mulheres que possuem plao mostra-se superior à de homes para a grade maioria das faias etárias. Essa difereça é cada vez mais clara a partir das faias etárias de iício de vida ativa, por volta dos 20 aos 25 aos. 6

7 7 Figura 1: Pirâmide etária da população com e sem plao de saúde Brasil (2008) Fote: PNAD Elaboração dos autores A Tabela 3 apreseta a relação etre ter um plao e o estado de saúde autoavaliado do idivíduo. Etre as pessoas com plao de saúde, cerca de 83% cosideram-se saudáveis (bom), percetual que cai para 75% etre as pessoas sem plao de saúde. O fato de pessoas sem plao declararem pior estado de saúde pode ser uma evidêcia da maior dificuldade o acesso aos serviços de saúde. Tabela 3: Pessoas com plao de saúde segudo estado de saúde Brasil (2008) Plao Estado de Saúde Saudável Não saudável Total 27,94% 18,95% 25,89% Sim 83,37% 16,63% 100% ,06% 81,05% 74,11% Não 75,15% 24,85% 100% % 100% 100% Total 77,28% 22,72% 100% Fote: PNAD Tabulações dos autores A Figura 3 apreseta a relação etre plao de saúde e aos de estudo. Nota-se que etre as pessoas com meos de um ao de estudo, o percetual de pessoas com plao de saúde é de apeas 15,63%. Por outro lado, etre as pessoas com quize aos ou mais, o percetual de pessoas com algum tipo de plao de saúde, médico ou odotológico é de 73%. 7

8 8 Figura 3: Percetual de pessoas com plao de saúde segudo aos de estudo Brasil, 2008 Fote: PNAD Elaboração dos autores Isso se deve ao fato de que a maior escolaridade está correlacioada a íveis de reda mais elevados, dado maior possibilidade de cotratação de um plao de saúde privado. Kilsztaj et al (2002) verificaram que em 1998, apeas 7,2% da população com reda familiar per capita até 1 salário míimo (R$ 130 a época da pesquisa) tiha algum plao de saúde, e o gasto privado com saúde das famílias desta classe, que represetava 52,5% da população, era em média de R$ 5,36 por pessoa. Já para as pessoas com reda familiar per capita acima de 9 salários míimos, os plaos de saúde atigiam 83,2% da população e o gasto privado com saúde das famílias passava para R$ 133,04. A Pesquisa de Orçametos Familiares (POF) ilustra que quato maior o úmero de aos de estudo de um idivíduo, maiores as despesas médias mesais com saúde. Os resultados mostram que, para as famílias em que o chefe possuía meos de um ao de estudo, o total da despesa média mesal foi de R$ 1.403,42, equato, o outro etremo, as famílias com idivíduos com 11 aos ou mais de estudo, esse total foi de R$ 4.314,92, ou seja, quase 207% maior. 3.3 Cálculo da tábua de mortalidade dos beeficiários de plaos de saúde Essa seção descreve as etapas para o cálculo da tábua de mortalidade de beeficiários de plaos privados de saúde o Brasil em O cálculo da tábua de mortalidade segue o formato covecioal da elaboração de tábuas de mortalidade a demografia (Presto, 2001). Para a costrução de tábuas de mortalidade de período, o isumo básico utilizado correspode às taas de mortalidade específicas por idade ( M ), calculada como o úmero de óbitos em cada faia etária sobre a população o meio do ao em cada faia etária. As coluas da tábua de mortalidade são descritas abaio. Para maiores detalhes sobre essa metodologia, ver Presto (2001). Limite iferior do grupo etário; Amplitude do itervalo do grupo etário; P População de beeficiários de plao de saúde com idade a + ; d Número de óbitos de beeficiários de plaos de saúde as idades a + ; 8

9 9 M Taa de mortalidade para as idades a +, tal que M = D P a Número médio de pessoa-aos vividos etre as idades e que morreram o mesmo itervalo. q probabilidade de morte etre as idades e + l Número de sobrevivetes a idade ; d Número de mortos etre as idades e + ; L Pessoa-aos vividos etre as idades e + + pelas pessoas T Total de aos vividos pelo grupo etário a partir da idade e Epectativa de vida (a partir da idade ). As iformações sobre óbitos da ANS ão tem sido utilizadas sistematicamete para aálises de mortalidade, o que tora ecessário avaliar a qualidade dessas iformações. Um método amplamete utilizado a demografia correspode ao método de sub-registro de Brass (1975). Seu objetivo é aalisar se há erros de cobertura, isto é, se os óbitos estão sedo devidamete computados as estatísticas vitais. Coforme a metodologia descrita em Presto (2001), o método de Brass foi o primeiro método utilizado para estimação da pleitude de dados em modelos populacioais. Este método permite estimar a totalidade dos registros de morte e baseia-se a equação de crescimeto vegetativo da população, em que a taa de crescimeto é dada a partir da subtração etre o úmero de ascimetos e o úmero de óbitos: r = b d, em que r, b e d correspodem à taa de crescimeto populacioal, úmero de ascimetos e óbitos, respectivamete, em dado período. Em cada idade, podemos cosiderar b como o úmero de ascimetos, isto é, o úmero de sobrevivetes. Dessa forma, a determiação da taa de crescimeto também é válida para toda população acima de uma idade, tal que r ( + ) = b( + ) d( + ) ou b ( + ) = r( + ) + d( + ), em que b ( + ) é a taa de ascimeto acima da idade. Uma hipótese do modelo é que a população é fechada, ou seja, ão há possibilidade de migração. Isso sigifica que a difereça etre o úmero de pessoas etre duas idades é determiada apeas pela mortalidade e pelo tamaho iicial da coorte de ascimeto. Além disso, a população é cosiderada estável, ou seja, a taa de crescimeto em todas as idades é costate, tal que r ( +) = r. Uma última suposição do método é que a cobertura do registro de mortes, R, é costate etre as idades. Neste caso, a verdadeira taa de mortalidade acima d * ( + ) da idade é dada por: d( + ) =, o qual d * ( + ) é a taa de mortalidade observada R acima da idade. Assim, fazedo uma substituição de d( + ) a equação b * ( + ) = r( + ) + d( + ), dadas as hipóteses apresetadas, tem-se que: 1 b * ( + ) = r + [ d * ( + )]. R 9

10 10 Brass sugere que a estimação do total de registros de morte, R, seja feita através de uma regressão liear de b *( + ) cotra d * ( + ). O itercepto da regressão represeta a taa de crescimeto, e a icliação represeta o recíproco da cobertura de óbitos (1/R). Se as hipóteses do modelo estiverem corretas, etão os potos da regressão devem formar uma liha reta, o que raramete acotece (Presto, 2001). Neste caso, Brass sugere elimiar da reta de regressão os potos que se distaciarem muito da reta, como ormalmete é feito para as idades joves e mais velhas. A Figura 4 apreseta as estimativas do sub-registro de mortalidade de beeficiários de plaos de saúde privados o Brasil, separadamete por seo. A completude dos óbitos foi calculada por uma regressão liear, a partir das idades em que potos de b *( + ) cotra d * ( + ) geravam uma liha reta. A icliação da liha, que correspode à recíproca da cobertura de registros (1/R) apresetou valores muito próimos para homes e mulheres (1,84 e 1,85, respectivamete). Esses valores correspodem a uma cobertura de óbitos de aproimadamete 54% para ambos os seos, o que sigifica que cerca de metade dos óbitos dos beeficiários ão está computada os registros da ANS. Esta é uma evidêcia sigificativa de que há um sub-registro bastate elevado de mortes de beeficiários de plaos de saúde privados. Figura 4: Sub-registro de mortalidade por gêero segudo o Método de Brass Homes Mulheres b*(+) y = R 2 = b*(+) y = R 2 = d * ( + ) d * ( + ) Fote: PNAD, Elaboração dos autores Eistem diversas possíveis eplicações para os valores ecotrados do sub-registro. Se a migração etre beeficiários de plaos de saúde for elevada e muito seletiva por idade, isso sigifica que o método ão é o mais adequado para o cálculo da cobertura de óbitos. Isso quebraria o pressuposto de população estável e fechada. No etato, os dados dispoíveis ão trazem iformações adicioais para que se saiba a taa líquida de migração etre o setor público e privado por grupos etários. Uma seguda eplicação para o elevado sub-registro ecotrado refere-se a problemas o fluo das iformações de mortalidade etre as operadoras de plaos de saúde e a ANS e a forma como a própria ANS computa as iformações de óbitos a população. As operadoras de plaos de saúde devem iformar à ANS o cacelameto de um cotrato. Porém, pode ser que o motivo do cacelameto ão seja iformado, o que acarretaria uma subestimação dos óbitos. Além disso, coforme demostrado a Nota Técica de Mortalidade em Beeficiários dispoibilizada pela ANS 1, o úmero de óbitos é calculado a partir do cruzameto das bases 1 Para maiores iformações a respeito do método de cruzameto das bases de dados, ver <( astabet/otas_ mortalidade.htm> 10

11 11 de dados do Sistema de Iformação de Beeficiários (SIB) da ANS e do Sistema de Iformações de Mortalidade (SIM) do Miistério da Saúde. As iformações obtidas essas duas fotes são combiadas a partir de um método de relacioameto omial probabilístico, o que poderia ocasioar perda de iformações. Por fim, um terceiro problema seria a subeumeração de óbitos de meores de 1 ao a população de beeficiários, já que a legislação permite que recém-ascidos (até 1 mês) recebam assistêcia médica com cobertura pelo plao de saúde da mãe, ão sedo registrados o SIB e, coseqüetemete, ão havedo como idetificá-los o SIM. Apesar disso, optouse por corrigir os óbitos pelo sub-registro, por avaliar que algum problema a cobertura dos registros de óbitos pode eistir essa população. Neste caso, a tábua de mortalidade calculada icorpora a correção pela cobertura dos óbitos. 3.4 Cálculo da epectativa de vida pelo Método Sulliva A seção aterior descreveu as etapas para o cálculo da epectativa de vida e da população de beeficiários de plaos privados de saúde em 2008, icluido o procedimeto de correção da cobertura de mortalidade. Esta é a base para a etapa seguite, que correspode ' '' ao cálculo da epectativa vida saudável e e ão saudável e. Para a elaboração da tábua de vida saudável e ão saudável, foram ecessárias algumas fuções adicioais, além daquelas observadas para a costrução de uma tábua de mortalidade covecioal: α Proporção de pessoas saudáveis de até + aos. É dada pela razão etre pessoas com plao de saúde privado defiidas como saudáveis (Quadro 1) por grupo etário e seo, sobre a população com plao de saúde privado por faia etária qüiqüeal e seo. 1 α Proporção de pessoas ão saudáveis de até + aos; L ' = ( α ) L Pessoa-aos vividos em estado de saúde bom o itervalo de até + aos, calculado multiplicado-se a proporção de pessoas saudáveis ( α ) pelo úmero de pessoa-aos vividos L ; ( 1 ) L L '' = α Pessoa-aos vividos em estado de saúde ruim (ão saudável) o itervalo de idade a + aos, calculado multiplicado-se a proporção de pessoas ão saudáveis ( 1 π ) pelo úmero de pessoa-aos vividos L ; T ' = ( α ) L Total de aos vividos em estado de saúde bom a partir da idade ; T '' = (1 α ) L Total de aos vividos em estado de saúde ruim a partir da idade ; e' Epectativa de vida saudável ou úmero médio de aos a serem vividos em estado de saúde ruim a partir da idade, tal que: T' ( α ) e' = = l l L ; 11

12 12 e '' Epectativa de vida ão saudável ou úmero médio de aos a serem vividos em estado de saúde ruim a partir da idade, tal que: T (1 α) e'' = = l l As tabelas foram costruídas separadamete para homes e mulheres para cada um dos estados de saúde: saudável e ão saudável. A próima seção apreseta os resultados da esperaça de vida de beeficiários privados de plaos de saúde e da esperaça de vida saudável pelo método Sulliva. L. 4 Resultados e discussão A colua (1) da Tabela 6 apreseta os resultados do cálculo da esperaça de vida dos beeficiários de plaos privados de saúde o Brasil em Verifica-se que a esperaça de vida ao ascer dos homes é de quase 77 aos e das mulheres é de quase 83 aos. Estes valores são superiores ao da população do Brasil como um todo em quase quatro aos para os homes e cerca de seis aos para as mulheres, segudo a Tábua de Mortalidade do IBGE em A esperaça de vida ao ascer para o Brasil calculada pelo IBGE em 2008 é de 76,71 aos para as mulheres e 72,86 aos para os homes. Apesar de ão eistirem tabuas de vida por ível socioecoômico para comparar com os resultados para beeficiários de plaos de saúde, Noroha & Adrade (2005) mostram que há correlação positiva etre a escolaridade e a probabilidade de estar saudável. Isso forece respaldo para os valores mais elevados ecotrados para a esperaça de vida etre beeficiários de plaos de saúde em relação à população total, uma vez que este grupo possui escolaridade mais alta do que a população como um todo. Em estudo sobre difereciais de mortalidade por ível socioecoômico a partir dos dados da PNAD de 1996, Perez (2010) ecotrou uma esperaça de vida femiia de 70,41 aos para mulheres com mais de 9 aos de estudo, superior em cerca de 7 aos para as mulheres sem escolaridade (esperaça de vida de 63,45 aos). A tabela 6 mostra aida a epectativa de vida saudável e e ão saudável ' '' e por seo e faia etária. A aálise da esperaça de vida saudável e ão saudável por grupos etários descreve uma característica típica do ciclo de vida dos idivíduos. Etre os grupos etários mais joves, espera-se viver etre 76 e 80% de todo o tempo aida a ser vivido de forma saudável para mulheres e homes, respectivamete, equato que para os grupos etários acima de 60 aos a estimativa é que apeas metade dos aos de vida remaescetes seja vivida de forma saudável. Aalisado, por eemplo, a primeira faia etária do seo masculio (colua 2), verifica-se que dos 76,63 aos a serem vividos, cerca de 61,20 aos (aproimadamete 80% da vida restate) de forma saudável e 15,43 aos (cerca de 20% da vida) de forma ão saudável. Esta distribuição etre os estados de saúde sofre alterações a medida que os idivíduos evelhecem. Um homem de 70 a 74 aos espera viver mais 14,59 aos, dos quais 6,88 (47,2%) com vida saudável e 7,70 (52,8%) com vida ão saudável. ' Etre os seos, verifica-se que a epectativa de vida ão saudável e é sempre maior para as mulheres do que para os homes (coluas 6 e 3 para mulheres e homes, respectivamete). Se por um lado as mulheres vivem mais que os homes, por outro elas passam proporcioalmete mais tempo com pior estado de saúde. Comparado-se o tempo a ser vivido de forma ão saudável etre homes e mulheres, verifica-se que as mulheres vivem 12

13 13 3% a mais do tempo em pior estado de saúde. Essa situação apeas se iverte a partir do grupo etário de 70 a 74 aos de idade, em que os homes passam um tempo proporcioalmete maior com estado de saúde ruim. Tabela 6: Epectativa de vida, de vida saudável e ão saudável por gêero e faia etária Brasil, 2008 Masculio Femiio (1) (2) (3) (4) (5) (6) Faia Etária () ' '' ' '' e e (BOM) e (RUIM) e e (BOM) e (RUIM) Até 1 ao 76,63 61,20 15,43 82,73 63,30 19,43 1 a 4 aos 76,03 60,56 15,47 82,08 62,60 19,48 5 a 9 aos 72,25 56,97 15,28 78,27 58,98 19,29 10 a 14 aos 67,36 52,31 15,05 73,39 54,35 19,04 15 a 19 aos 62,45 47,65 14,80 68,48 49,60 18,88 20 a 24 aos 57,73 43,12 14,61 63,59 45,06 18,54 25 a 29 aos 53,13 38,73 14,40 58,73 40,59 18,14 30 a 34 aos 48,47 34,31 14,16 53,88 36,17 17,71 35 a 39 aos 43,80 30,00 13,79 49,04 31,87 17,17 40 a 44 aos 39,15 25,86 13,30 44,25 27,68 16,57 45 a 49 aos 34,58 21,97 12,61 39,51 23,76 15,75 50 a 54 aos 30,13 18,28 11,86 34,89 20,07 14,82 55 a 59 aos 25,94 14,98 10,95 30,37 16,81 13,56 60 a 64 aos 22,00 11,93 10,06 26,02 13,90 12,12 65 a 69 aos 18,16 9,34 8,81 21,81 11,11 10,70 70 a 74 aos 14,59 6,88 7,70 17,79 8,80 8,99 75 a 79 aos 11,13 5,07 6,05 14,03 6,60 7,44 80 ou mais 7,24 3,05 4,19 10,08 4,67 5,40 Fote: ANS 2008 e PNAD Tabulações dos autores Trabalho de Camargos (2004) apresetou resultado semelhate para as mulheres idosas. Aalisado a epectativa de vida saudável de idosas do muicípio de São Paulo em 2000, o estudo ecotrou que embora as mulheres idosas teham uma epectativa de vida mais alta que os homes, elas passam proporcioalmete mais tempo de vida com icapacidade fucioal e depedêcia (Camargos, 2004). Uma das eplicações é que o estoque de saúde das mulheres a velhice reflete difereças de oportuidades ecoômicas e sociais etre homes e mulheres ao logo da vida, com impactos sobre a saúde (Parayba & Melzer, 2002). 5 Cosiderações fiais A importâcia de se ter uma tábua de mortalidade que permita uma precificação de plaos de saúde codizete com o padrão de mortalidade da população brasileira é cada vez mais clara. Uma evidêcia são as tábuas biométricas BR-EMSsb-V.2010-m, BR-EMSmt- V.2010-m, BR-EMSsb-V.2010-f e BR-EMSmt-V.2010-f, desevolvidas a partir da eperiêcia do mercado segurador brasileiro e vigetes desde 2010 por meio da Circular Susep º 402. Neste mesmo setido, este artigo procurou calcular uma tábua de mortalidade para beeficiários de plaos de saúde privados o Brasil, a partir das iformações de mortalidade etre beeficiários, dispoibilizadas pela ANS. Para o cálculo do sub-registro da mortalidade, admitiu-se por hipótese uma população estável e costâcia os registros de mortes totais com a idade. Atete-se para o fato de que em se tratado de uma aproimação, podem ocorrer evetuais erros, uma vez que as epectativas de vida e de vida saudável são valores hipotéticos derivados da tábua de mortalidade costruída. 13

14 14 A esperaça de vida para beeficiários de plaos privados de saúde é superior à do Brasil com um todo, com as maiores difereças observadas para as mulheres que para os homes. A aplicação do método Sulliva para o cálculo da epectativa de vida saudável permitiu verificar quato tempo o beeficiário espera viver em estado de saúde bom e/ou ruim. Verificou-se que a epectativa de vida saudável dimiui com o aumeto da idade e que mulheres vivem proporcioalmete mais com pior estado de saúde que os homes. Os resultados apresetados podem servir de isumo para que as operadoras icetivem hábitos de vida mais saudáveis etre seus segurados. Mais tempo vivido com pior estado de saúde sigifica maiores gastos icorridos a utilização de serviços de saúde. Embora seja proibida pela legislação brasileira, a cobraça de prêmios segudo o estado de saúde dos idivíduos poderia servir como uma forma de icetivar hábitos de vida mais saudáveis, maior precaução e cuidados com a saúde em busca de meores gastos, como ocorre com seguros de carros. Esta mudaça possivelmete implicaria uma redução os custos com iterações, tratametos e outros procedimetos caros, uma vez que eames prevetivos e tratametos em fase iicial da doeça são meos custosos. Esse tipo de aálise de risco ão se mostra útil apeas para fis de precificação da assistêcia, mas também como uma medida de qualidade, idetificação de usuários de maior utilização e custos, seleção de plaos de acordo com determiados requisitos. A aálise da epectativa de vida saudável ou ão saudável abordada este trabalho baseou-se apeas a variável de estado de saúde autoavaliado PNAD 2008, apresetado por Jylhä (2009) como um bom preditor da mortalidade. Aálises desagregadas por limitações fucioais ou icapacidade também poderiam ser utilizadas, como é comumete realizado a literatura. Outra sugestão seria fazer uma aálise mais restrita do assuto abordado. A aálise realizada este trabalho foi feita para todos os beeficiários de plaos de saúde, como forma de traçar um paorama geral do setor e da legislação vigete. Mas estudos mais restritos às operadoras de plaos de saúde poderiam ser realizados a fim de idetificar usuários de risco para as peculiaridades em cada setor, plao ou segmeto. 6 Referêcias Agêcia Nacioal de Saúde Suplemetar - ANS. Nota Técica de mortalidade. Dispoível em: <( astabet/otas_ mortalidade.htm>. Acesso em: Março e Outubro de Cadero de Iformação da Saúde Suplemetar: beeficiários, operadoras e plaos. Rio de Jaeiro: Miistério da Saúde, Adrade, M. V. Esaios em ecoomia da saúde. Esaio 6: A regulametação dos cotratos de seguro saúde. Rio de Jaeiro: Escola de Pós-Graduação em Ecoomia - FGV, Brasil. Miistério da Saúde. Secretaria de Ateção à Saúde. Política Nacioal de Ateção Itegral à Saúde do Homem (Pricípios e Diretrizes). Brasília: Miistério da Saúde, Camargos, M. C. S. Estimativas de epectativa de vida livre de e com icapacidade fucioal: uma aplicação do método de Sulliva para idosos paulistaos, Mias Gerais: UFMG/CEDEPLAR, Carvalho, J. A. M. Crescimeto populacioal e estrutura demográfica o Brasil. Mias Gerais: UFMG/FACE/Cedeplar, Follad, S.; Goodma, A.C.; STANO, M. A ecoomia da saúde. 5ª edição. Editora Boockma. 736 p

15 15 Gama, A. M.; Reis, C. O. O.; Satos, I. S.; Bahia, L. O espaço da regulametação dos plaos e seguros de saúde o Brasil: otas sobre a ação de istituições goverametais e da sociedade civil. Rio de Jaeiro: ANS, 2002, Revista Saúde em Debate 26 (60), p Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. CENSO 2010 Siopse do Ceso Demográfico Rio de Jaeiro: IBGE, Jylhä, M. What is self-rated health ad why does it predict mortality? Towards a uified coceptual model. Social Sciece ad Medicie, Oford, 2009, v. 69,. 3, p Kilsztaj, S.; Camara, M. B.; Carmo, M. S. N. Gasto privado com saúde por classe de reda. Laboratório de Ecoomia Social do Programa de Estudos Pós-Graduados em Ecoomia Política - São Paulo: LES/PUCSP, Lam, D. How the world survived the populatio bomb: lessos from 50 years of etraordiary demographic history. Demography, vol. 48, p , Lima, I. S.; Careiro, L. A. F.; Biaco, D. D.; Medes, R. S. Parecer Técico. Difereciação de risco e mesalidade ou prêmio etre faias etárias em plaos e seguros de saúde. São Paulo: Fipecafi, Mata, B. R. R. Impacto fiaceiro de 2010 a 2030 do evelhecimeto dos beeficiários em operadoras de plao de saúde em Mias Gerais. Mias Gerais: UFMG, Omra, A.R. The epidemiologic trasitio: a theory of the epidemiologic of populatio chage. The Milbak Quarterly, New York, v. 38,. 4, p , Oshio, T.; Kobayashi, M. Icome iequality, area-level poverty, perceived aversio to iequality ad self-rated health i Japa. Oford: Social Sciece ad Medicie, Paim, J.; Travassos, C.; Almeida, C.; Bahia, L.; Maciko, J. O sistema de saúde brasileiro: história, avaços e desafios. Saúde o Brasil 1 Lacet Publicado olie em 9 de maio de DOI: /S (11) , Parahyba, M. I., Melzer, D. Profile of disability i older people i Brazil: results of the PNAD survey. I: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 13, 2002, Ouro Preto. Aais. Belo Horizote: ABEP, (Dispoível em CD-ROM). Perez, E.R. Estimativas de mortalidade adulta femiia por ível de escolaridade o Brasil. Tese (Doutorado em Demografia). Cetro de Desevolvimeto e Plaejameto Regioal, Uiversidade Federal de Mias Gerais. Mias Gerais: UFMG/CEDEPLAR, Presto, S. H.; Heuvelie, P.; Guillot, M. Demography: measurig ad modelig populatio processes. Massachusetts: Blackwell Publishig, 2001, c.3. Ribeiro, M, M. Utilização de serviços de saúde o Brasil: uma ivestigação do padrão etário por seo e cobertura por plao de saúde. Mias Gerais: UFMG, Rodrigues, C. G.; Maia, A. G. Como a posição social ifluecia a auto-avaliação do estado de saúde? Uma aálise comparativa etre 1998 e Cad. Saúde Pública, vol.26,.4, pp , Sulliva, D. A Sigle Ide of Mortality ad Morbidity, HSMHA Health Reports, 86, , Va de Ve, W. P. M. M. Risk adjustmet i competitive health pla markets. Hadbook of health ecoomics (eds. Culyer, A. J.; Newhouse, J. P.). New York: Elsevier,