30 Rev Saúde Pública 2004;38(1):30-7

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1 3 Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Padrão emporal das inernações e óbios por diarréia em crianças, 1995 a 1998, Rio de Janeiro Temporal paern of diarrhea hospializaions and deahs in children, 1995 o 1998, Brazil Pauline Lorena Kale a, Crisiano Fernandes b e Flávio Fonseca Nobre c a Núcleo de Esudos de Saúde Coleiva. Deparameno de Medicina Preveniva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. b Deparameno de Engenharia Elérica. Poníficia Universidade Caólica do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. c Programa de Engenharia Biomédica da COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Descriores Diarréia. Moralidade. Pacienes inernados. Sisemas de informação. Séries de empo. Variações sazonais. Modelos esruurais. Keywords Diarrhea. Moraliy. Inpaiens. Informaion sysems. Time series. Sasonal variaions. Models, srucural. Correspondência para /Correspondence o: Pauline Lorena Kale Rua Professor Miguel Couo, 344/3 Bloco B Icaraí 43-4 Nierói, RJ, Brasil pkale@nesc.ufrj.br Resumo Objeivo Analisar o padrão emporal dos óbios e inernações, no período de 1995 a 1998, associadas à diarréia em crianças menores de cinco anos de idade para subsidiar ações específicas de prevenção e conrole dessa doença. Méodos Os dados foram obidos do Sisema de Informações sobre Moralidade (SIM) e Sisema de Inernações Hospialares (SIH) do Minisério da Saúde. As séries mensais de inernações e de óbios por diarréia foram decomposas em componenes de endência linear esocásica, sazonalidade deerminísica e irregularidades mediane a aplicação dos modelos esruurais para análise de séries emporais. Resulados Os níveis de ambas as séries apresenaram mudanças ao longo do empo, com declínio mais percepível na série de inernações. A variação das axas de inclinação foi consane para cada uma das séries, em média, a menos 5,3 inernações por mês (p-valor <,1) e menos um óbio por mês (p-valor <,1), respecivamene. Na análise dos resíduos do modelo de inernações, observou-se mudança no nível da endência em janeiro de O componene sazonal de ambos os modelos foi esaisicamene significane (p-valor <,1), sendo maio e junho os meses com maior excesso de inernações e óbios. Os pressuposos de normalidade e de independência emporal dos resíduos não puderam ser rejeiados ao nível de,5. Conclusões Os resulados sugerem a predominância da eiologia viral das diarréias moderadas e graves. Nese caso, a vacinação específica é a medida mais eficaz na prevenção e conrole, sendo necessários esudos de eficácia de novas candidaas à vacina conra o roavírus no Brasil. Absrac Objecive To analyze he emporal paern of hospializaion and deahs due o diarrhea among children less han five years old beween 1995 and 1998 o suppor specific prevenion acions and disease conrol sraegies. Mehods Daa was colleced from he Minisry of Healh s Moraliy Daa Sysem and Subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimeno Cienífico e Tecnológico (Projeo PRONEX - CNPq/MCT nº ). Baseado na ese de douorado, apresenada ao Programa de Engenharia Biomédica da COPPE - Universidade Federal do Rio de Janeiro,. Recebido em 6/11/. Reapresenado em 3/6/3. Aprovado em 1/7/3.

2 Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Padrão emporal por diarréia em crianças Kale PL e al 31 Hospializaion Daa Sysem. Monhly ime series of diarrhea hospializaions and deahs were decomposed ino sochasic linear rend, deerminisic seasonal and irregular componens using srucural ime series models. Resuls The levels of boh series showed a decline in ime. This paern being more eviden in he hospializaion series. The slope variaion was consan in boh series; on average less han 5.3 hospializaions/monh (p-value <.1), and less han 1 deah/monh (p-value <.1). The residual analysis of he hospializaion series revealed a posiive rend change in January The seasonal componen for boh models was saisically significan (p-value <.1) wih May and June as monhs of highes hospializaions and deahs. Normaliy and ime independence assumpions of errors could no be rejeced a a.5 significance level. Conclusions The emporal paern of moderae and severe diarrhea described and esimaed in his sudy suggess ha roavirus migh be a predominan disease agen. In his conex, argeed vaccinaion is recommended for prevenion and conrol. However, furher sudies on he efficacy of roavirus candidae vaccines are necessary in order o implemen his sraegy in Brazil. INTRODUÇÃO As esimaivas mundiais de mores aribuídas à diarréia, em menores de cinco anos de idade, vêm mosrando declínio imporane nas duas úlimas décadas. Em 1999, a esimaiva de mores aribuídas à diarréia foi de 1,5 milhões, sendo crediado como imporane faor deerminane de redução a erapia de reidraação oral TRO. 19 A associação enre diminuição da moralidade por diarréia e mudança do padrão sazonal da morbidade reflee a mudança do agene eiológico predominane, possivelmene de Escherichia coli para roavírus. 14 Infecções por roavírus esão comumene associadas com diarréia de inverno enquano que a maioria das diarréias bacerianas predomina nos períodos quenes e chuvosos. 7 Exise pouca evidência de que essas inervenções, responsáveis pela redução das diarréias bacerianas e por parasias inesinais, possam reduzir o risco da diarréia por roavírus. O aleiameno maerno e melhorias de saneameno básico e higiene pessoal iveram um impaco mínimo na prevenção da doença roaviral nos países desenvolvidos, sendo a vacinação, nesse caso, o méodo mais eficaz. 3 A esimaiva da morbidade de diarréia associada com roavírus em menores de cinco anos no Brasil, quase odos casos advindos da demanda ambulaorial e hospialar, variou enre 1% e 4%; paricularmene na região Sudese foi de %. Nas regiões Cenro- Oese, Sudese e Sul do País, o pico de incidência das diarréias roavirais é nos meses mais secos (maio a seembro), semelhane ao das regiões ropicais e emperadas do planea. Para cada rês episódios de diarréia por roavírus, dois ocorrem enre 6 e 4 meses de idade. Aé 4-5 anos, 7% das crianças adquirem imunidade naural. 1 O objeivo do presene rabalho é analisar o padrão emporal dos óbios e inernações associadas à diarréia em crianças menores de cinco anos de idade. A caracerização emporal das séries foi realizada exraindo-se os componenes de endência e sazonalidade da série emporal, os quais mosram, respecivamene, a direção geral da série e seu padrão de repeição inraanual. Esses padrões podem subsidiar as ações específicas de prevenção e conrole da diarréia. MÉTODOS As séries emporais de morbimoralidade de diarréia em menores de cinco anos foram obidos do Sisema de Informações Hospialares (SIH) do Minisério da Saúde (morbidade hospialar de menores de cinco anos residenes no município do Rio de Janeiro, ocorrida nos serviços de saúde públicos ou conraados pelo Sisema Único de Saúde (SUS) do Esado do Rio de Janeiro) e do Sisema de Informações sobre Moralidade (SIM) (moralidade de menores de cinco anos de residenes no município do Rio de Janeiro sem resrição ao local de ocorrência). 13 Considerou-se imporane caracerizar a base populacional que originou as inernações e os óbios por diarréia, cujos dados são consiuines desses sisemas de informação. As inernações correspondem à demanda assisida do SUS, enquano que os óbios correspondem à oalidade do eveno na população, independenemene do ipo de serviço de saúde e local de ocorrência (considerando-se a boa coberura do SIM no município 17 ).

3 3 Padrão emporal por diarréia em crianças Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Kale PL e al Os dados de moralidade foram selecionados pela causa básica diarréia (códigos 1 a 9 da nona revisão da Classificação Inernacional de Doenças -CID, aé 1995, e A1 a A9 da décima revisão de 1996 em diane). Os dados de morbidade hospialar correspondem a inernações associadas à diarréia (diagnósico principal ou secundário). O município de residência da inernação é reconhecido aravés do campo do código de endereçameno posal de residência, que mal preenchido, impossibilia a informação imediaa. Os endereços compleos e o município de residência da inernação foram cedidos pelo DATASUS. O período de análise foi de janeiro de 1995 a dezembro de 1998, perfazendo um oal de 48 observações. Procedimenos analíicos Foi realizada uma análise exploraória das séries de óbios e de inernações associadas à diarréia para caracerizar a presença de algum comporameno ou padrão relevane, como, por exemplo, a exisência de observações aípicas, sazonalidade e algumas esaísicas descriivas da série, a variação anual da magniude dos óbios e inernações. Foram aplicados os modelos esruurais para análise de séries emporais proposas por Harvey. 8 Com o objeivo de se exrair os componenes de endência e sazonalidade, a formulação esruural de uma série emporal foi baseada na sua decomposição em componenes não observáveis, de inerpreação direa, ais como: endência, sazonalidade, ciclo e irregularidade. A aplicação dos modelos esruurais aos dados de óbios e inernações associadas à diarréia deveu-se à possibilidade de exrair expliciamene os componenes das séries emporais, fornecendo subsídios imporanes para sugerir a eiologia predominane e auxiliar na omada de decisão de medidas específicas de conrole e deerminação de objeivos no presene esudo. Os modelos esruurais podem ser enendidos basicamene como um modelo de regressão múlipla, no qual as variáveis explicaivas são função do empo (endência, sazonalidade), e os respecivos coeficienes mudam com o empo. Uma endência deerminísica pode ser obida ajusando-se uma regressão linear simples, y = α + β x, onde a variável explicaiva x é o empo, o qual assume os valores 1, 3, ec. Nesa regressão, os coeficienes α e β são esimados pelo méodo dos mínimos quadrados, e são únicos (consanes), pois não variam com o empo. Num modelo esruural, α e β variam no empo aravés de um processo esocásico, denominado de processo de Markov. A esruura esocásica dos componenes implica um comporameno dinâmico dos padrões do modelo, ornando-os mais apos a capurar as variações da série ao longo do empo. O modelo esruural básico, que possui apenas os componenes de endência linear e sazonalidade esocásicos, é definido aravés de dois conjunos de equações. A primeira, denominada de equação das observações, especifica os componenes uilizados na decomposição da série pela seguine equação: y = µ + γ + ε ε NID (, σ ) =1,,...,T (1) ε onde γ é a observação no empo, composa por: endência linear esocásica (µ ), sazonalidade esocásica (γ ) e o componene irregular (ε ). O modelo é compleado mediane especificação da evolução dinâmica de cada um dos componenes presenes no modelo, formando um conjuno de equações denominado de equações do esado. A equação de endência esocásica é dada por: µ = µ + β + η -1-1 onde µ, é a endência linear (nível) da série, β é a inclinação da endência e η ~NID (, σ η ). Por sua vez, a inclinação da endência segue a equação de um passeio aleaório, sendo dada por: β = β + ζ -1 (3) onde ζ ~ NID (, σ ζ ). A função dos choques η e ζ nesas equações é ornar o seu comporameno dinâmico. O modelo de endência linear deerminísica γ = α + β + ε pode ser obido como um caso paricular do modelo esruural com endência linear esocásica, fazendo-se = σ =. σ η ζ O componene sazonal do modelo esruural uiliza uma variável indicadora para cada mês, sendo γ a variável indicadora, ou faor sazonal do mês. Na formulação esocásica da sazonalidade adoada nos modelos esruurais, a soma dos faores sazonais em um período, ao invés de ser zero, como no caso deerminísico, é igual a um ruído branco ω, com média nula e variância σ ω. Iso permie que o faor sazonal de cada mês possa assumir valores diferenes ao longo dos anos, possuindo assim um comporameno esocásico. Porano, a equação que define o componene sazonal será dada por: s -1 γ - s + j j = 1 γ = ω (4) + onde γ é o faor sazonal do mês, s é o período sazonal e ω ~NID (, σ ϖ ). O modelo deerminísico de sazonalidade com variáveis indicadoras é um caso paricular dese modelo, fazendo-se =. σ ϖ ()

4 Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Padrão emporal por diarréia em crianças Kale PL e al 33 N 5 15 (a) Componene Tendência ---- série original endência N 4 3 (a) Componene Tendência (b) Componene Sazonal (b) Componene Sazonal Figura 1 - Série emporal dos óbios por diarréia e componenes. Município do Rio de Janeiro, RJ ( ). Os erros das equações (ε, η, ζ e ω ) são assumidos como não correlacionados enre si. Quando um valor aípico é deecado no resíduo do componene irregular (o valor excede, em módulo, rês vezes o seu desvio-padrão), ele pode ser capurado por uma variável de inervenção ipo pulso que assume o valor um, correspondene ao mês de ocorrência, e zero, nos demais meses. Se ocorrer quebra esruural ou uma mudança de nível na endência da série, a variável de inervenção a ser incluída no modelo é do ipo degrau, que assume valor zero, anes do mês onde observou-se ese eveno, e valor um, a parir desse mês. Havendo uma mudança na inclinação do componene endência, a variável de inervenção a ser incluída no modelo é do ipo, que assume valores 1,,3..., iniciando no período após a ocorrência do valor aípico deecado. A análise esaísica das nossas séries foi realizada com o pacoe esaísico STAMP (versão 5.). RESULTADOS Em 1995, ocorreram.479 inernações e 9 óbios (54,5%) por diarréia em menores de cinco anos residenes no município do Rio de Janeiro (MRJ). No final do período analisado, 1998, essas freqüências diminuíram para 1.35 inernações e 41 óbios (46%). A inspeção visual das séries de inernações e óbios (Figuras 1 e ) indica a presença de componenes de endência e sazonalidade em ambas as séries, jusificando assim a adoção do modelo esruural básico para cada uma das séries. O componene sazonal resulou em sazonalidade deerminísica (a esimaiva da variância do erro sazonal foi zero), ou seja, a evidência é que o padrão sazonal de cada uma das séries não se alera no período de esimação, janeiro de 1995 a dezembro de Enreano, a endência linear esimada para cada uma das séries apresenou Figura - Série emporal das inernações associadas à diarréia e componenes. Município do Rio de Janeiro, RJ ( ). mudanças ao longo do período, possuindo assim comporameno esocásico (as esimaivas da variância dos erros da endência foram 51,94 e,36 nos modelo das inernações e dos óbios por diarréia, respecivamene). As Figuras 1 (série de óbios) e (série de inernações) apresenam a série original e o componene endência linear. A endência de declínio é mais evidene no modelo das inernações do que no de óbios. Nese úlimo, esa endência de declínio seria impercepível se o gráfico fosse consruído na mesma escala do gráfico das inernações. A variação das axas de inclinação é consane e igual, em média, a menos 5,3 inernações por mês (p-valor <,1) e menos um óbio por mês (p-valor <,1). Para a série de inernações associadas à diarréia, a análise dos resíduos indicou aumeno aípico no nível da endência a parir do mês de janeiro de 1996, a qual não foi adequadamene capurada pela endência esocásica ajusada à série. Observou-se ambém uma fluuação aípica, de grande magniude, no mês de maio de 1995 (39 inernações). Com o inuio de capurar adequadamene esses fenômenos, foram incorporadas ao modelo esruural básico co-variáveis de inervenção, respecivamene, do ipo degrau e pulso. A mudança do nível da endência da série de inernações é facilmene observável na Figura. Para a série dos óbios, o modelo esruural básico ajusado necessiou da incorporação de uma co-variável de inervenção ipo pulso, com o inuio de capurar uma fluuação aípica, ambém de grande magniude, ocorrida no mês de junho de 1995 (3 óbios). As inervenções consideradas em ambos os modelos foram esaisicamene significanes (p-valor <,1). Devido à naureza esocásica dos componenes dos modelos esruurais, as esimaivas e eses esaísicos associados à endência, inclinação e faores sazonais eriam que ser reporados para cada um dos períodos de empo enre janeiro de 1995 e dezembro de

5 34 Padrão emporal por diarréia em crianças Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Kale PL e al Na Tabela, apresenam-se apenas os resulados para o úlimo período disponível das séries, dezembro de As Figuras 1 e apresenam o componene sazonal cujos picos sazonais de inverno não mudam em função do empo. O excesso de inernações e óbios foi nos meses de pico, maio e junho. O ese do Quiquadrado (11 graus de liberdade) para o componene sazonal foi 159,6 para as inernações e 46, para os óbios, ambos esaisicamene significanes (pvalor <,1). Os modelos ajusaram adequadamene os dados de inernações e óbios por diarréia, como pode ser observado pelo valor dos coeficienes de deerminação apresenados na Tabela. No diagnósico dos modelos selecionados, foram esados os pressuposos de normalidade e de independência emporal do erro da equação das observações, mediane os resíduos do modelo dos óbios (Figura 3) e do modelo das inernações (Figura 4). Não foi observado qualquer valor aípico na série dos resíduos de ambos os modelos. A análise do correlograma não indica a presença de correlação serial nos resíduos em nenhum dos modelos (Figuras 3 e 4). O gráfico dos quanis da normal padronizada e dos resíduos apresenou um padrão de disribuição normal (linear na pare cenral) e ausência de valores exremos. O ese de Jarque-Bera para normalidade (N JB ) não rejeiou a hipóese nula de normalidade com um nível de significância de,5. O diagrama de dispersão do resíduo padronizado em função de cada uma das séries não apresenou qualquer padrão. Porano, o modelo linear selecionado para avaliação de endências (séries de óbios e inernações) mosrouse adequado (Figuras 3 e 4). DISCUSSÃO O padrão emporal de declínio e de sazonalidade de inverno, capurado pelos modelos, foi comum às séries de inernações e de óbios por diarréia. Alguns aspecos relacionados à gravidade da diarréia e aos dados analisados devem, enreano, ser considerados no momeno de inferir os resulados. Não foram selecionados no presene esudo casos leves de diarréia, cuja resoluividade pode ser alcançada no próprio domicílio ou em unidades de aenção primária à saúde. Waldman e al 18 analisaram o raameno dispensado aos casos de diarréia numa coore de crianças menores de cinco anos, residenes na cidade de São Paulo e obiveram os seguines resulados: 46,1% das crianças com diarréia foram raadas pela própria mãe, 51,8% foram aendidas em serviços de aenção primária à saúde,,1% necessiaram de inernação e nenhuma criança evoluiu para o óbio. Os dados de inernações e óbios por diarréia do presene rabalho represenam os casos de maior gravidade e, porano, a pona de um iceberg do problema diarréia no município do Rio de Janeiro. As bases populacionais das inernações e dos óbi- Tabela - Esimaiva final dos componenes com a respeciva significância esaísica e ajuse do modelo selecionado para as séries mensais de inernações e óbios associados à diarréia - Município do Rio de Janeiro ( ). Inernações Óbios Componene Coeficiene Coeficiene (p-valor)* (p-valor)* Tendência 84,1 5,51 [,],8,31 [,3] Inclinação -5,36-3,99 [,] -,11-1,1 [,8] Fevereiro -6,3-1,8 [,8] 1,1,84 [,4] Março,63,4 [,97] -,14 -,1 [,91] Abril,5 1,44 [,19],97,8 [,4] Maio 74,1 4,56 [,] 3,86 3,4 [,3] Junho 11,46 7,85 [,] 3,86,85 [,1] Julho 5,3 1,8 [,8],4 1,73 [,9] Agoso -13,7 -,93 [,36] -1,86-1,57 [,1] Seembro -59,1-4,16 [,] -,5-1,9 [,7] Ouubro -45,35-3,15 [,] -,64 -,3 [,3] Novembro -41,74 -,86 [,1] -1,9-1,8 [,9] Dezembro -3,38 -,19 [,4] -1,93-1,61 [,1] Inervenção pulso 5/95 15,93,99 [,1] - - Inervenção degrau 1/96 111,7 4,4 [,] - - Inervenção pulso 6/ ,9 4,17 [,] Ajuse do modelo inernações óbios *R,89,71 **RS,5,61 *Valor do p-valor do ese bicaudal baseado na disribuição normal padronizada. *R : é o coeficiene de deerminação, onde o modelo de comparação é a média amosral da série; **RS : é o coeficiene de deerminação que compara a performance do modelo esruural esimado com um modelo de referência, o qual possui endência de passeio aleaório e uma sazonalidade deerminísica. É um R mais adequado para modelos de séries emporais. Valores posiivos indicam que o modelo esruural descreve melhor a série do que o modelo de referência.

6 Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Padrão emporal por diarréia em crianças Kale PL e al 35 1 (a) correlograma 1 (a) correlograma (b) quanis da normal padronizada (b) quanis da normal padronizada - -, -1,75-1,5-1,5-1, -,75 -,5 -,5,,5,5,75 1, 1,5 1,5 1,75, (c) resíduos padronizados x valores previsos - -, -1,75-1,5-1,5-1, -,75 -,5 -,5,,5,5,75 1, 1,5 1,5 1,75 (c) resíduos padronizados x valores previsos valores previsos Figura 3 - Resíduos do modelo dos óbios por diarréia: (a) correlograma; (b) Q-Q plo e (c) diagrama de dispersão dos resíduos padronizados e valores previsos. Município do Rio de Janeiro, RJ ( ) valores previsos Figura 4 - Resíduos do modelo das inernações associadas à diarréia: (a) correlograma, (b) Q-Q plo e (c) diagrama de dispersão dos resíduos padronizados e valores previsos. Município do Rio de Janeiro, RJ ( ). os consanes dos dados do presene esudo não são as mesmas. Sendo universal a coberura do eveno óbio, pode-se inferir o padrão emporal dos óbios à população menor de cinco anos residene no município do Rio de Janeiro, enquano que, o das inernações, resringe-se àquela assisida pelo SUS. A moralidade por diarréia apresenou uma freqüência mensal menor do que as inernações, sendo menos percepível o descenso e os picos sazonais durane o período analisado. Nos EUA, a esabilização da endência dos óbios por diarréia em menores de cinco anos foi evidenciada em 1985, quando enão a magniude anual dos óbios era de aproximadamene 5. Esa esabilização foi acompanhada de perda do padrão sazonal, exceo no esrao eário de 4 a 3 meses de idade. 11 A pronunciada redução da moralidade por diarréia na década de oiena no Brasil deveu-se principalmene à erapia de reidraação oral. 19 No município do Rio de Janeiro, houve uma redução de aproximadamene 94% dos óbios por diarréia de 198 a 1998 em menores de cinco anos de idade. Aproximadamene 5% dos óbios infanis no início da década de 9 iveram como causa básica diarréia, índice considerado alo quando comparado ao Japão 16 (,%), reforçando a idéia de que ainda é passível de redução. A maior freqüência de inernações no ano de 1996, quando comparada aos demais anos, não ocorreu na série de óbios. Nesse ano, além do aumeno da magniude do pico de inernações nos meses de inverno, desacou-se a ocorrência de um valor exremo no mês de janeiro. Não foi confirmada a ocorrência de epidemia ou um possível erro de regisro (viés de observador) que pudesse explicar esse valor aípico. Informações climáicas referenes a ese período poderiam auxiliar na compreensão desa elevação anual das inernações associadas à diarréia. No esudo de Chekley e al, o aumeno da emperaura ambiene ocasionada pelo El Niño, nos anos de 1997 e 1998, em Lima, Peru, explicou o excesso de inernações por diarréia, principalmene nos meses de inverno, em crianças menores de dez anos. A endência de declínio das inernações associadas à diarréia no município do Rio de Janeiro, de 1995 a 1998, pode represenar, de fao, uma redução dos casos moderados e graves da morbidade em menores de cinco anos de idade. Deve-se considerar, enreano, que no período de 1993 a 1995, principalmene em 1995, houve uma redução do número oal de inernações nos sub-seores públicos e privado no Esado do Rio de Janeiro, embora fosse menos expressiva na faixa eária de menores de 15 anos de idade. 6 Alguns deerminanes, como a redução do número de leios devido à esadualização de hospiais perencenes ao ex-inamps que exacerbaram o processo de má adminisração e ao sucaeameno desas unidades, foram discuidos por Gouveia e al. 6 A redução foi explicada ambém pelo maior conrole exercido pela inrodução de críicas no SIH-SUS (Sisema de Informação Hospialar do Sisema Único de Saúde), adoadas em seembro de 1995, bloqueando inernações consideradas desnecessárias ou fraudulenas. Em 1995, o Minisério da Saúde alerou o eo de inernações, de 1 para 9% da população, o que reduziu a disribuição da Auorização de Inernação Hospialar (AIH) no Esado. Um ouro aspeco discuido por Gouvêa e al 6 é o aumeno de planos de saúde que poderiam esar absorvendo pare das inernações públicas e conraadas do seor privado que inegram os dados do SIH-SUS.

7 36 Padrão emporal por diarréia em crianças Rev Saúde Pública 4;38(1):3-7 Kale PL e al No presene esudo, não foi possível a caracerização de ciclos, descrios pela primeira vez por Jose e al, 1 para série de inernações de casos de diarréias por roavírus em Melbourne na Ausrália (ciclos bienais e inerepidêmicos, quaro a cinco anos). Iso porque as séries emporais mensais de óbios e inernações associadas à diarréia, no município do Rio de Janeiro, compreenderam um período relaivamene pequeno - de 1995 a 1998 (48 observações), impossibiliando assim a esimação de ciclos. O modelo esruural esimado para as séries de inernações e de óbios apresena os componenes de endência esocásica, sazonalidade deerminísica e irregular. A endência de cada uma das séries mudou de padrão ao longo do empo, mas a velocidade de decréscimo e a sazonalidade não. As variáveis de inervenção foram específicas para cada uma das séries. Seria oporuno jusificar essas inervenções com faos associados ao conexo das inernações e óbios por diarréia. Enreano, na ausência desse conhecimeno, poder-se-ia, no máximo, levanar suposições. Os valores exremos observados nos resíduos dos modelos (mudanças do ipo pulso) poderiam represenar um suro epidêmico ou, simplesmene, um erro de regisro (viés do observador). Essas mudanças ocorreram em ambas as séries em meses seqüenciais: primeiro, em maio de 1995 na série de inernações, seguido de junho do mesmo ano na série de óbios. A mudança de endência da série (mudança de esruura ipo degrau) na série de inernações, no mês de janeiro de 1996, poderia levar à suposição de algum ipo de normaização ou mudança de regisro das auorizações de inernação hospialar. Foi afasada uma possível inerferência da implanação da Décima Revisão da CID no SIH-SUS, como jusificaiva da mudança de endência das inernações (1996), pois esa ocorreu em Os modelos esruurais foram capazes de exrair das séries epidemiológicas esudadas componenes de inerpreação direa, endência e sazonalidade, fornecendo assim subsídios para o enendimeno da evolução emporal dessas séries. Enreano, deve-se esar aeno, em se raando de séries formadas por dados de conagem, que a disribuição normal dos erros assumida pelos modelos esruurais pode razer problemas na práica. Na presença de baixa conagem, como, por exemplo, na série de óbios, é possível que as bandas do inervalo de confiança das predições incluam números negaivos, não respeiando, porano, a naureza dos dados. A disponibilidade dos modelos esruurais com pressuposos de disribuições para dados de conagem, por exemplo, as diversas abordagens dos modelos Poisson desenvolvidas por Harvey & Fernandes, 8 Ferreira & Gamerman 5 e Durbin & Koopman, 4 fornecem um arcabouço mais adequado para aplicação desse ipo de modelagem a séries epidemiológicas de dados de conagem. Enreano, a sua aplicação em dados reais ainda enfrena algumas limiações, como por exemplo, a inexisência de resulados saisfaórios referenes aos diagnósicos dos resíduos, Ese ópico foi recenemene abordado em Campos e al. 1 O presene rabalho concluiu que o padrão emporal das diarréias moderadas e graves em menores de cinco anos de idade sugere a predominância da eiologia viral, em consonância com o padrão emporal descrio globalmene. Nese caso, a vacinação específica é a medida mais eficaz na prevenção e conrole. A vacina eravalene (RRV-TV) apresenou uma eficácia de 5 a 6% conra diarréia severa por roavírus no Peru, Brasil e EUA. Esa vacina foi licenciada nos EUA, em 1998, e, no ano seguine, na União Européia. Porém, a aplicação de roina foi suspensa devido à ocorrência de inussuscepção, um ipo raro de obsrução inesinal. 15 Linhares 1 apona a necessidade de esudos de eficácia de novas candidaas à vacina conra roavírus (89-1, eravalene bovinohumana, ec) no Brasil, em face da magniude do problema em âmbio nacional. REFERÊNCIAS 1. Campos EL, Ponce de Leon ACM, Fernandes C. Modelo Poisson-Gama para séries emporais de dados de conagem: eoria e aplicações. In: Resumos da 1 a Escola de Séries Temporais e Economeria; 3 ago 11-13; São Pedro-SP. p. 3.. Checkley W, Epsein LD, Gilman RH, Figueroa D, Cama RI, Paz JA, Black RE. Effecs of he El Niño and ambien emperaure on hospial admissions for diarrhoeal diseases in Peruvian children. Lance ; 355: Clemens J, Keckich N, Nacify A, Glass R, Rao M. Public Healh consideraions for he inroducion of new roavirus vaccines for infans: a case sudy of eravalen rhesus roavirus-based ressoran vaccine. Epidemiol Rev 1999;1: Durbin J, Koopman SJ. Time series analysis of non- Gaussian observaions based on sae space models from boh classical and Bayesian perspecives (wih discussion). J R Sa Soc B 1;6:3-56.

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