Economias de escala na oferta de serviços públicos de saúde: Um estudo para os municípios paulistas

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1 Economas de escala na oferta de servços públcos de saúde: Um estudo para os muncípos paulstas Enlnson Mattos FGV-SP e CEPESP Fabana Rocha FEA-USP e CEPESP Lucas Novaes FGV-SP e CEPESP Paulo Arvate FGV-SP e CEPESP Veronca Orellano FGV-SP e CEPESP Resumo Para atrbur a competênca de gasto entre as dferentes esferas de Governo, a lteratura de federalsmo fscal parte do prncípo de que bens e servços públcos devem ser ofertados pelo nível de Governo mas próxmo da população. Portanto, a provsão descentralzada podera aumentar o bem estar socal, aumentando a adequação dos bens e servços oferecdos a partr do entendmento das dferentes preferêncas e custos locas. Por outro lado, um argumento contráro à descentralzação sera que a oferta pulverzada de alguns tpos de bens e servços pode levar a sgnfcatvas perdas de escala. Este artgo avala os efetos das varáves de escala na oferta de servços públcos de saúde dos muncípos paulstas, com o objetvo de nvestgar os possíves efetos do processo de descentralzação dos servços de saúde a partr da consoldação do Sstema Únco de Saúde (SUS). Foram construídos ndcadores de efcênca dos gastos muncpas em saúde pela técnca de Free Dsposable Hull, tendo sdo estmados os efetos das varáves de escala não só sobre a efcênca, mas também dretamente sobre os ndcadores de desempenho e sobre os gastos per capta. Conclu-se que os muncípos menores, além de terem maor gasto per capta em saúde, oferecem pores condções de acesso ao sstema. Além dsso, pequenos muncípos não oferecem melhores servços de prevenção de doenças nfeccosas, apesar de terem, a prncípo, melhores condções de conhecer as necessdades dos cdadãos. Em consonânca com o trabalho de Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), conclu-se que a excessva descentralzação na gestão pode levar à perda de efcênca, aumentando gastos sem necessaramente melhorar a qualdade. Palavras-chave: Gastos em saúde, Economas de escala, FDH. Abstract To attrbute expendtures jursdcton among dfferent government branches, the lterature on fscal federalsm states that the supply of publc goods and servces should be undertaken by the local government. The ratonale s that a decentralzed supply dstrbute goods and servces to dfferent needs and costs n a more proper manner, ncreasng socal welfare. At other hand, one theoretcal counterpont argues that atomzed supply of certan goods and servces dsspates benefts generated by economes of scale. Ths artcle evaluates the effect of scale varables n the provson of health servces of Sao Paolo state muncpaltes to nvestgate possble effects of the decentralzaton polcy advocated by the Sstema Unco de Saude (Publc Health System authorty- SUS) gudelnes. We constructed effcency scores of publc health expendtures usng the Free Dsposable Hull (FDH) technque, and estmate scale effects not only to these scores, but also drectly on performance ndcators of per capta expendtures. We fnd that smaller ctes, asde larger per capta publc spendng, provde nferor access to the health system. Moreover, small muncpaltes do not possess better nfectous dseases preventon system, albet ther assumed closer contact to ther ctzens' needs. In agreement wth de Souza, Crbar-Neto and Stosc (2005) fndngs, we conclude that n the health sector excessve manageral decentralzaton can lead to a loss of effcency, ncreasng expendtures wth no detectable qualty mprovement. Keywords: Health expendtures, scale economes, FDH. Área de Interesse: Economa do Setor Públco JEL: H51; H75; I Introdução O setor de saúde é um dos mas complexos setores da socedade. Além de envolver complcadas relações econômcas, mstura dferentes nteresses e nsttuções na sua coordenação. Embora exstam opnões dstntas sobre a capacdade e a necessdade do governo ntervr na economa, poucos neglgencaram cudados médcos aos desprovdos de meos. O estado braslero não é exceção, sendo a oferta unversal de bens de saúde uma de suas obrgações. O sstema de saúde braslero passa por transformações mportantes desde a década de sessenta, mas muto do atual arranjo fo desenhado pela Consttução de O modelo possu as seguntes dretrzes: descentralzação, atendmento ntegral (unversalzação), equdade e partcpação socal. São metas pouco modestas, anda mas para um país populoso e dsperso, terrtoralmente grande, desgual e com um estado nchado. Atualmente, 50% dos gastos públcos em saúde são orundos do governo federal, enquanto a outra metade é dvdda entre estados e muncípos. Porém, a polítca de descentralzação da admnstração vem sendo promovda de forma acentuada, com o objetvo de dar aos muncípos maor autonoma gestora. Anda, como uma manera de exgr a partcpação efetva de estados e prncpalmente muncípos no controle da saúde, a Emenda Consttuconal n o 29 de 2000 estabelece um percentual mínmo para a aplcação de recursos própros na saúde. O estado deve

2 destnar ao menos 12% de sua receta e os muncípos 15% de sua receta para a área de saúde. Caso a meta não seja atendda, a le prevê a possbldade de ntervenção da Unão nesse estado ou muncípo. Para atrbur a competênca de gasto entre as dferentes esferas de Governo, a lteratura de federalsmo fscal parte do prncípo de que bens e servços públcos devem ser ofertados pelo nível de Governo mas próxmo da população (Oates, 1972, Alesna and Spolaore,1997, Bolton and Roland, 1997, Person and Tabelln, 2000 e Gallasso e Ravallon, 2001). Por conhecerem as dferentes preferêncas da população, cabera então aos muncípos a responsabldade pela provsão de bens públcos. A provsão descentralzada podera aumentar, então, o bem estar socal ao aumentar a varedade de bens e servços oferecdos a partr do entendmento das dferentes preferêncas e custos locas. Por outro lado, a oferta pulverzada de alguns tpos de bens e servços pode levar a sgnfcatvas deseconomas de escala. Um argumento a favor da centralzação sera, então, o de que a produção de alguns servços exge escala de produção ncompatível com a demanda do muncípo. Por exemplo, a exstênca de mutos muncípos com população pequena faz com que não se justfque a oferta por parte destes de todos os níves de complexdade dos servços de saúde. 1 Mendes e Sampao de Sousa (2006) estmam a demanda para o gasto públco nos muncípos brasleros em 2000 e concluem que as varáves de escala afetam negatvamente os gastos públcos. Conforme ressaltam os autores, a relação nversa entre a população e a demanda per capta dos servços públcos contrara uma tradção em fnanças públcas, de acordo com a qual áreas densamente povoadas acompanham-se de despesas públcas per capta elevadas le de Brecht. Porém, mas recentemente, uma nova lteratura propõe uma base teórca para esse resultado (Reter e Wechenreder, 1997), a partr da utlzação de funções de congestonamento (crowdng functons). De acordo com essa abordagem, o mpacto da população sobre a despesa per capta depende da tecnologa de produção dos bens públcos (ou prvados, dsponblzados pelo setor públco). Em vrtude da exstênca de economas de escala, é possível que a despesa per capta se relacone nversamente com a população e com a densdade demográfca. Os resultados encontrados por Mendes e Sampao de Souza (2006) estão de acordo com essas teoras. Para os autores, em razão da prolferação de pequenas cdades, o tamanho sub-ótmo da maora das muncpaldades brasleras restrnge a exploração de economas de escala que caracterzam a produção de servços públcos. Os autores também encontram uma relação nversa entre despesa per capta e densdade demográfca. Varáves de escala também aparecem exercendo efeto negatvo sobre os gastos públcos no trabalho de Sampao de Sousa, Crbar-Neto e Stosc (2005), mas esses autores avalam os gastos públcos prorzando o lado da oferta, ao destacar os aspectos de efcênca na provsão de bens públcos. Para medr a oferta desses bens, levam em consderação servços admnstratvos, educaconas, de saúde e de morada. Concluem que a efcênca na oferta de servços públcos muncpas relacona-se postvamente com o tamanho do muncípo e a taxa de urbanzação. O objetvo deste artgo é avalar a presença de eventuas economas de escala na oferta de servços públcos de saúde, também a partr de uma análse do lado da oferta. O foco é o setor de saúde, porque espera-se que o processo de descentralzação dos servços de saúde, com a consoldação do Sstema Únco de Saúde (SUS), traga com ele todos os benefícos e dfculdades expostos pelas teoras de federalsmo fscal. Por um lado, descentralzação pode mplcar aumento da qualdade e do acesso aos servços de saúde. Por outro lado, pode trazer nefcêncas devdo à perda de escala. Para realzar essa análse, os muncípos paulstas foram ordenados de acordo com os seus gastos em saúde a partr da dervação de um ndcador smples de efcênca relatva, que leva em consderação o desempenho na provsão de certos servços de saúde e o gasto per capta nesse setor. Além de medr a extensão da nefcênca nos gastos com saúde, procura-se estmar o efeto das varáves de escala sobre a efcênca relatva dos muncípos. Também estma-se o efeto dreto dessas varáves sobre os ndcadores de desempenho e o gasto, separadamente. O artgo está organzado da segunte manera. A segunda sessão faz uma breve revsão da lteratura empírca sobre efcênca dos gastos públcos, procurando ressaltar alguns resultados e dentfcando as prncpas varáves utlzadas como nsumo e produto em trabalhos anterores. A tercera sessão descreve como serão calculados os ndcadores de desempenho, fazendo uma breve resenha da técnca que será utlzada para avalar a efcênca dos muncípos, comumente denomnada de FDH (Free Dsposable Hull). A quarta sessão apresenta os dados utlzados, explca o porquê da escolha de determnadas varáves em detrmento de outras como produto e expõe estatístcas descrtvas. A qunta e a sexta seções apresentam, respectvamente, as regressões estmadas e os 1 Ver anda Vckrey (1969), The Amercan Economc Revew, Vol. 59, No. 2, Papers and Proceedngs of the Eghty-frst, (May, 1969), pp para o efeto das deseconomas de escala (congeston) para o setor transportes. 2

3 resultados. Fnalmente são colocadas as conclusões, dscutndo possíves prescrções de polítca e sugestões para futuras nvestgações. 2. Medndo efcênca dos gastos públcos A lteratura sobre desempenho relatvo e absoluto dos governos na provsão de bens públcos está majortaramente centrada na comparação nternaconal da efcênca dos gastos públcos a partr de uma estrutura muto agregada. Evans e Tandom (2000) adotaram uma abordagem paramétrca para medr a efcênca dos sstemas de saúde de 191 países durante o período Eles assumem que a função de produção de saúde tem um produto e dos nsumos. Como produto fo utlzada a expectatva de vda da população (ajustada) e como nsumo foram utlzados os gastos com saúde (públcos e prvados) e a méda de anos de escolardade da população adulta. Os resultados ndcam que Omã, Chle e Costa Rca apresentam os sstema de saúde mas efcentes e Zmbabue, Namíba, Bostwana, Malaw e Lesoto os sstemas de saúde mas nefcentes. Gupta e Verhoeven (2001) usaram a abordagem de Free Dsposable Hull (FDH) para avalar a efcênca dos gastos em educação e saúde em 37 países afrcanos entre os anos de 1984 e Os resultados ndcam que, comparatvamente aos países da Ása e do hemsféro ocdental, na méda, os países da Áfrca são os que oferecem servços de educação e saúde de forma mas nefcente. De qualquer manera, observa-se um aumento na produtvdade ao longo do tempo. Adconalmente, eles encontraram uma relação negatva entre os scores de efcênca de produto e o nível de gasto públco, levando à conclusão de que melhoras na educação e saúde exgem mas efcênca e não maores alocações orçamentáras. Afonso, Schuknecht e Tanz (2005) construíram um score de desempenho do setor públco para 23 países da OCDE. Este ndcador é composto por 7 sub-ndcadores que captam a qualdade das funções admnstratvas, os resultados em educação, os resultados em saúde, a qualdade da nfra-estrutura, o grau de desgualdade, a establdade econômca e o desempenho econômco. Construído o ndcador, eles consderaram o desempenho do ndcador como produto e o gasto públco total como nsumo de forma a ordenar a efcênca dos países. Para tanto utlzaram como metodologa o FDH. Os sub-ndcadores dos resultados em saúde são compostos pela mortaldade nfantl e pela expectatva de vda. Outros trabalhos cuja metodologa fo resumda esquematcamente na tabela 1 anda podem ser destacados como relevantes para o estudo da efcênca na gestão públca dos setores de educação e saúde. Esses estudos varam com relação ao período e regão de análse, varáves utlzadas como nsumo e produto nos setores de educação e saúde e técnca adotada para construr scores de efcênca. Para o Brasl, podem ser destacados os trabalhos de Marnho (2003), Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), Mranda (2006) e Brunet et al. (2006). No trabalho de Sampao de Sousa, Crbar-Neto e Stosc (2005), ctado na ntrodução deste artgo, foram utlzados dos modelos de DEA para produzr scores de efcênca sobre os servços dos muncípos brasleros. Os autores concluem que a prolferação de muncípos como resultado da Consttução determnou uma redução de efcênca nos servços muncpas por questão de escala, captada por duas varáves dstntas, a densdade demográfca e taxa de urbanzação. Nas varáves polítcas, o fato da cdade ser governada pelo PMDB e PDT mplca uma perda de efcênca. Nas varáves de gestão, o grau de utlzação de computadores e a exstênca do poder de decsão em conselhos muncpas mplcam um aumento de efcênca. Tabela 1: Prncpas varáves de nsumo e produto e técncas utlzadas na avalação da efcênca dos gastos públcos Autor Amostra Insumo Produto Técnca Evans e Tandom (2000) Gupta e Verhoeven (2001) Jarasurya e Woodon (2002) Afonso, Shuknecht e Tanz (2005) Afonso e St. Aubyn (2004) 191 países 37 países afrcanos 76 países em desenvolvmento Gastos com saúde (públcos e prvados) e méda de anos de escolardade da população adulta Expectatva de vda da população (ajustada) Gasto per capta em saúde Produto per capta Expectatva de vda Gasto per capta Taxa de alfabetzação OCDE Gasto Mortaldade nfantl Expectatva de vda Panel FDH Panel OCDE DEA e FDH Herrera e Pang 140 países Gasto públco em saúde per Expectatva de vda no DEA e FDH 3

4 (2005) capta nascmento Imunzação tétano, dftera e malára Imunzação rubéola Expectatva de vda ajustada Marnho (2003) Sampao de Sousa, Crbar- Neto e Stosc (2005) 74 muncípos do Ro de Janero Mranda (2006) Brasl - Muncípos Brunet et al. (2006) Total de letos contratados em hosptas per capta Total de hosptas credencados per capta Total de capacdade ambulatoral nstalada per capta Valor médo da nternação Valor médo dos procedmentos ambulatoras Gasto corrente, número de professores, taxa de mortaldade, servços hosptalares e de saúde Total de nternações em hosptas credencados per capta Total de procedmentos ambulatoras per capta Taxa de mortaldade Brasl - População total resdente, Muncípos população alfabetzada, matrícula por escola, estudantes que freqüentam escola, estudantes aprovados por escola, estudantes no ano correto, domcílos com acesso a água potável, domcílos com acesso a esgoto, domcílos com acesso à coleta de lxo. Total da despesa orçamentára Número de nternações na rede muncpal hosptalar muncpal Brasl - Estados Despesa dos estados em saúde. Número de hosptas, número de postos de saúde, número de enfermeros FDH DEA DEA DEA FDH Fonte: elaboração própra. 3. Metodologa 3.1. Construção dos ndcadores de desempenho A fm de obter uma medda de desempenho do setor públco (defndo como o resultado as atvdades do setor públco) e efcênca do setor públco (defnda como o resultado relatvo aos recursos empregados) é necessáro agregar um conjunto de ndcadores de desempenho das funções do Governo. Afonso, Tanz e Shcukent (2005) assumem que o desempenho do setor públco (DSP) depende dos valores de certos ndcadores econômcos e socas (I). Se exstem n áreas de desempenho do Governo que juntas determnam o desempenho global no país é possível escrever, então: DSP = DSP j n j= 1 (1) onde DSP j = f ( I 1, L, I K ). Desta forma, uma melhora no desempenho do setor públco do país na área j depende da melhora nos valores dos K sub-ndcadores sóco-econômcos relevantes: ΔDSP j = K k =1 f I k ΔI k (2) Quanto maor o efeto postvo do gasto públco sobre qualquer dos sub-ndcadores seleconados, maor será a melhora esperada no ndcador de desempenho do setor públco. Em um prmero passo, os autores defnem sete sub-ndcadores de desempenho públco. Os quatro prmeros olham para resultados admnstratvos, educação, saúde e nfra-estrutura. Estes ndcadores tentam refletr a qualdade da nteração entre as polítcas fscas e o processo de mercado e entre o processo de mercado e a nfluênca nas oportundades ndvduas que sto tem. Estes são chamados de ndcadores de processo ou 4

5 oportundade. Os outros três sub-ndcadores refletem as tarefas musgravanas do Governo, que ncluem um ndcador de dstrbução de renda, um ndcador de establdade econômca que lustra o alcance do objetvo de establzação e outro ndcador para avalar desempenho econômco. A separação concetual é certamente de alguma forma artfcal. Por exemplo, os ndcadores de saúde e educação poderam ser também vstos como ndcadores de efcênca alocatva. Fnalmente todos os sub-ndcadores são reundos num ndcador de desempenho do setor públco. Cada ndcador é composto por índces sóco-econômcos sobre os quas o Governo tem uma nfluênca sgnfcatva, senão exclusva, e, portanto, refletem o mas próxmo quanto possível os resultados das polítcas públcas. Por exemplo, com relação à saúde deve-se olhar, por exemplo, para a taxa de mortaldade nfantl, munzação de doenças e o acesso a servços de saúde. Como o objetvo do trabalho é avalar o desempenho e a efcênca dos gastos em saúde preocupa-se, na verdade, somente com este sub-ndcador do ndcador de oportundade de Afonso, Tanz e Schuknecht (2005). Assm, para construr-se o ndcador de desempenho na saúde pondera-se somente os índces que compõem o subndcador de saúde. Além dsso, como os ndcadores são construídos para os muncípos, na expressão para o ndcador de desempenho ( DSP ) ndca o muncípo, não mas o país. Os valores dos índces são normalzados em relação a méda dos muncípos de forma que a méda dos índces resultantes seja gual a 1, ou seja, cada índce é obtdo pela dvsão do valor assumdo para determnada varável x de um muncípo pela méda da varável x de todos os muncípos. Para calcular o ndcador de desempenho da área de saúde a partr dos índces, dá-se ncalmente peso gual a cada um deles. Se, por exemplo, somente dos índces compõem o sub-ndcador saúde, cada um deles contrbu 50% para o ndcador de desempenho saúde. Para aqueles ndcadores, em que números mas altos são mas desfavoráves usa-se o nverso dos valores orgnas. 3.2.Método para calcular a frontera de efcênca A técnca utlzada para construr a frontera fo a Free Dsposable Hull (FDH). A FDH é uma técnca nãoparamétrca proposta ncalmente por Deprns, Smar e Tulkens(1984), sendo utlzada posterormente para a avalação de efcênca de qualquer undade tomadora de decsão nclusve o setor públco. A prncpal razão para esta escolha é que, com esta metodologa, não é precso assumr uma frontera de produção convexa. Assume-se que um muncípo qualquer pode produzr um bem ou um servço y com uma quantdade de nsumo x: y = F(x) [3] O segredo na montagem do score é determnar quem é ou são os governos mas efcentes. Em termos de produto, é consderado efcente o muncípo que produz mas produtos e servços com menos nsumo. Para um determnado governo de um muncípo A, basta que se seleconem entre todos os governos dos outros muncípos quas são mas efcentes do que ele. Se nenhum governo for encontrado, então o governo do muncípo A é consderado como efcente e estabelece-se para ele um valor gual a 1 2. Se um muncípo qualquer não for o mas efcente (exemplo o muncípo A), seu score em termos de produto do muncípo mas efcente será defndo da segunte forma: y p ( A) MIN [4] n N MAX p P y ( n ) onde N é o número de muncípos mas efcentes que A, P é o número de produtos, y p (n) denota a produção do p- ésmo tpo de produto pelo produtor n. Em termos de nsumo é consderado efcente o muncípo que produz o mesmo nível de produto utlzando menos nsumos. Neste caso, o score para o muncípo A é defndo da segunte forma: MIN n N MAX m M x x m m onde N é o número de muncípos mas efcentes que A, M é o número de nsumos, x m (n) denota o usa do m-ésmo tpo de nput pelo produtor n. p ( n) ( A) [5] 2 Apesar de nosso argumento, mutos governos, não apenas um, podem estar no score mas elevado. 5

6 É possível lustrar com um exemplo de aplcação da área de saúde com um nsumo (gastos per capta em saúde) e dos produtos (acesso a saúde e o nverso do número de doenças nfeccosas). Suponha quatro muncípos A até D com conjuntos de produção A [20; 30, 0,8], B [25; 40, 0,6], C [15; 32, 0,9] e D [18; 31, 0,85]. O muncípo A é menos efcente que C e D uma vez que usa mas nsumo e produz menos. É atrbuído ao muncípo B o score gual a um, uma vez que se encontra em um patamar não comparável à nenhuma outra undade. Para calcular o score de efcênca relatva referente ao produto para o muncípo A, temos que comparar o uso de nsumo desta undade com aquelas relatvamente mas efcentes, ou seja, C e D. A segunte matrz resume a forma de cálculo Tabela 2: Score de Efcênca do Produto: um exemplo Y1 Y2 A/C 30/32 0.8/0.9 A/D 30/31 0.8/0.85 Max(A/C, A/D) 30/31 0.8/0.85 Mn(Max(A/C), Max (A/D)) 0.8/0.85 Então, o score de efcênca (relatva) do produto para o muncípo A é gual a 0,941. Smlarmente, este número é de 0,96 para o muncípo D e 1 para o muncípo C. Podemos representar grafcamente a frontera de efcênca para esse exemplo. Para sso, smplfcamos o exemplo para um únco produto, Y 1, que o nível adequado de saúde depende apenas dos gastos per captã e que quanto maor o gasto para o governo, melhores resultados em termos de nível adequado de mplementação méda nos postos de saúde. Essa frontera como sera construída essa frontera grafcamente: Y 1 40 Gráfco 1 Frontera de Efcênca FDH B C D A X (gasto) 4. Os dados: Escolha das varáves para cálculo dos scores e estatístcas descrtvas 4.1. Medndo resultados da área de saúde A elaboração dos ndcadores prvlegou dados que mostrassem resultados, ao nvés de dados de despesas com produtos. A razão para sso é que produtos da área médca, como número de consultas e dstrbução de medcamentos, não necessaramente mostram a qualdade do servço prestado. Por exemplo, é possível um muncípo apresentar gastos elevados em atendmento a doentes smplesmente porque o servço de prevenção fo nefcaz. O trabalho é lmtado pelo complcado arcabouço nsttuconal da saúde muncpal. A maor complexdade se refere à possbldade de muncípos estabelecerem convênos entre s, prncpalmente para aprovetar economas de escala em certos tratamentos. Dessa forma, se um muncípo não tem o aparato técnco necessáro para tratar certa enfermdade, o pacente pode ser transferdo para outra localdade. Com sso, alguns muncípos acabam sendo pólos de tratamento, recebendo mutos resdentes de outros muncípos. Mas esses muncípos atratores de pacentes devem receber, a prncípo, pagamento por parte dos muncípos benefcados, uma vez que cada muncípo é responsável pela saúde de seus resdentes. 6

7 Assm sendo, a forma escolhda para a construção das varáves (de gastos e de resultados) fo o agrupamento pelos resdentes em certa localdade. Isto é, os gastos de cada muncípo e também os seus resultados são contablzados tomando como base os seus resdentes. Mesmo assm, porém, os custos do tratamento de um pacente podem não ser completamente pagos pelo muncípo em que este resde, o que anda podera levar a dstorções nas despesas muncpas. A escolha de varáves é dreconada para representar a qualdade do atendmento e mnmzar o possível vés ocasonado por característcas locas. Uma possível varável para os ndcadores sera mortaldade nfantl, que capta o acesso da população à rede de saúde. Entretanto, sabe-se que a mortaldade nfantl pode estar fortemente relaconada a outros fatores não dretamente lgados ao servço de saúde. A estatístca pode ser bastante nfluencada pelo nível de renda do muncípo, pelo nível de escolardade da população, pelas condções do saneamento básco, entre outros fatores. Para contornar esse problema, uma alternatva sera restrngr os dados para que só captassem a mortaldade de cranças com menos de um mês de vda (mortaldade neonatal), ou anda a quantdade de consultas pré-natas per capta. Entende-se que essas duas varáves dependem fundamentalmente do servço prestado em hosptas ou postos de atendmento, e menos de fatores regonas ou socoeconômcos. Porém, a seleção esbarra na dsponbldade dos dados. Apesar do sstema de saúde apresentar esse detalhamento, cerca de 50% dos muncípos não apresentam dados de mortaldade neonatal, enquanto ao menos 26% dos muncípos paulstas não dvulgaram a quantdade de consultas pré-natas realzadas. Levando em consderação as lmtações e dfculdades expostas, os ndcadores de qualdade do atendmento em saúde no estado de São Paulo seleconados procuram dferencar os muncípos em duas dmensões: 1. Acesso à rede públca de saúde (acesso ao sstema de saúde): esse índce verfca o acesso da população aos servços de saúde. A varável é a razão entre os resdentes mortos em hosptas ou outro estabelecmento de saúde, dvddo pelos óbtos geras da população muncpal, dentro ou fora do sstema. As duas estatístcas são fornecdas pelo DATASUS. A déa é que quanto mas fácl for o acesso aos servços de saúde para a população, maor será a proporção de mortes dentro de hosptas ou outros estabelecmentos de saúde. 2. Servços de prevenção (doenças nfeccosas): Permte verfcar como os servços de prevenção muncpal atuam. O índce é construído com base no número de nternações per capta devdo a doenças nfeccosas, por local de resdênca. Se doenças nfeccosas podem ser evtadas com um servço de prevenção efcente, quanto menor o número de nternações devdo a essas doenças, melhor o servço de prevenção do muncípo. Todos os dados se referem ao ano de Dos 645 muncípos do estado de São Paulo, foram utlzados 610 de acordo com a dsponbldade de dados. Isso equvale a 95% dos muncípos do estado. É mportante ressaltar que fo feta a tentatva de nclur uma tercera dmensão, que sera a qualdade do atendmento hosptalar. A medda proposta sera a razão entre o número de óbtos nos hosptas e o número de Autorzações de Internação Hosptalar pagas e computadas como nternações, pelo local de resdênca do pacente (mortaldade hosptalar pelo local de resdênca). Sabe-se que a mortaldade hosptalar certamente não pode ser usada para comparar a qualdade de dferentes hosptas, pos mutas vezes os hosptas tecncamente superores acabam recebendo os casos mas dfíces e graves, o que faz com que a mortaldade nestes seja maor. Ou seja, os melhores hosptas apresentam naturalmente um vés de gravdade dos casos, o que leva a uma maor mortaldade de seus pacentes. No entanto, acredtava-se ncalmente não exstr um vés de gravdade por local de resdênca. Portanto, foram fetos cálculos de mortaldade hosptalar tomando como base o local de resdênca dos pacentes. Os dados revelaram, porém, que o Estado de São Paulo tem um índce de mortaldade hosptalar de seus resdentes bastante superor ao resto do país. Em 2007, por exemplo, esse índce fo nferor a 35% para o Brasl e superor a 45% em São Paulo. Esse resultado é contra-ntutvo, pos, em outras estatístcas do sstema de saúde, que ncluem o acesso ao sstema de saúde e as nternações por doenças nfeccosas, São Paulo apresenta melhores condções do que a méda naconal. Uma possível explcação para esse resultado contra-ntutvo está justamente no fato dos resdentes de São Paulo terem maor acesso ao sstema de saúde. Em outros estados, é possível que certos doentes graves não sejam mantdos nos hosptas. Se sso não ocorre em São Paulo, sso gerara um vés de gravdade dos nternados do Estado de São Paulo. Assm sendo, neste trabalho fo feta a opção de não trabalhar com a varável mortaldade hosptalar e, portanto, não fo possível medr a dmensão qualdade do atendmento hosptalar. 7

8 4.2. Evolução estadual dos dos Indcadores de Saúde elaborado para os Muncípos Paulstas O acesso ao sstema de saúde em São Paulo é superor ao resto do Brasl. Em méda, 80% dos óbtos no estado ocorrem em hosptas ou outras undades de saúde. Esse mesmo índce no Brasl é de 69%. Tal resultado já era esperado e, de acordo com as hpóteses do trabalho, revela que o alcance da rede públca de saúde em São Paulo é maor do que no resto do país. A sére hstórca da varável acesso ao sstema de saúde mostra que a dferença entre as médas do estado e do país se mantém entre os anos de 1995 e 2005, ambos com tendênca ascendente. Isso mostra que o atendmento hosptalar é cada vez mas abrangente. Gráfco 2 e 3- Evolução do acesso ao sstema de saúde* e evolução de nternações por doenças nfeccosas** em São Paulo e no Brasl Acesso Internações nfeccosas 100% % % 40% São Paulo ' Brasl % São Paulo Brasl 0% *Razão entre a quantdade de óbtos em undades de saúde e a quantdade de óbtos total da regão (por local de resdênca) **Razão entre a quantdade de nternações por doenças nfeccosas e a população, no período, multplcada por 1000 (por local de resdênca). Fonte: Datasus - Elaboração própra São Paulo mantém taxas de nternação por doenças nfeccosas nferores ao restante do país, embora a dferença venha dmnundo margnalmente nos últmos anos. 4.3 Análse descrtva dos scores de efcênca Como vmos anterormente, as metodologas de mensuração de efcênca permtem o cálculo da frontera de possbldade de produção e de scores de efcênca de nsumo e de efcênca de produto, a fm de ordenar os muncípos que fazem parte da amostra em termos de efcênca de gastos em saúde. Esses scores de efcênca se stuam entre 0 e 1 e todos os muncípos colocados na frontera de possbldade de produção receberão o score máxmo de 1. O score de efcênca de um dado muncípo ndca quanto nsumo a menos este muncípo podera usar para alcançar o mesmo nível de produto. O score de efcênca de produto de um dado muncípo dz quanto produto a mas o muncípo podera produzr com a mesma quantdade de recursos que ele está correntemente usando. As estatístcas descrtvas serão apresentadas organzando os muncípos de acordo com três dferentes crtéros: regão admnstratva, nível de renda dos muncípos e tamanho da população. Como a varável mortaldade hosptalar fo consderada nadequada para captar a qualdade do atendmento hosptalar, o índce médo é calculado somente a partr do acesso ao sstema de saúde e nternações por doenças nfeccosas. Análse dos scores de efcênca segundo Regões Admnstratvas O prmero score examnado, no gráfco 4, é baseado no acesso ao sstema de saúde. A nefcênca méda das regões admnstratvas é menor do que em nternação por nfecções (ver gráfco 5). Além dsso, o score do acesso ao sstema de saúde apresenta uma varação menor entre as dversas regões. Araçatuba, com o menor índce, chega a uma nefcênca de aproxmadamente 30%, enquanto a Grande São Paulo, a mas efcente, tem uma nefcênca de aproxmadamente 10%. 8

9 Gráfco 4 Scores do Índce de Acesso ao sstema de saúde por Regão Admnstratva ' Araçatuba Sorocaba Regstro Maríla São J. do Ro Preto Franca Barretos Presdente Prudente São J. dos Campos Campnas Bauru Rberão Preto Central Baxada Santsta Grande São Paulo Fonte: Elaboração Própra Se o acesso ao sstema de saúde se destaca por relatvamente baxa nefcênca méda, no que dz respeto a nternações por doenças nfeccosas, o que chama atenção é o desempenho médo rum em todas as regões. Isso revela que, com relação à prevenção de doenças nfeccosas, há poucos muncípos na frontera ou próxmos à frontera de possbldades de produção. Ou seja, uma grande proporção de muncípos está bem dstante da frontera nesse crtéro. A Regão Admnstratva da Grande São Paulo, com o score médo de 36%, é a menos nefcente, seguda por Regstro e São José dos Campos. Araçatuba, Presdente Prudente, Barretos e São José do Ro Preto obtveram scores médos com grau de nefcênca superor a 90%. Gráfco 5 Scores do Índce de Internações por Doenças Infeccosas por Regão Admnstratva ' Araçatuba Presdente Prudente Barretos São J. do Ro Preto Rberão Preto Bauru Maríla Franca Baxada Santsta Central Sorocaba Campnas São J. dos Campos Regstro Grande São Paulo Fonte: Elaboração Própra O score do ndcador médo, construído com base nas duas dmensões seleconadas (acesso ao sstema e doenças nfeccosas), mostra que as regões da Grande São Paulo, Regstro e São José dos Campos são as mas efcentes na área da saúde. As regões do nteror do estado, como Araçatuba, Barretos e Presdente Prudente, por outro lado, detêm os pores ndcadores médos. Gráfco 6 Scores do Indcador Médo por Regão Admnstratva 9

10 ' Araçatuba São J. do Ro Preto Barretos Presdente Prudente Bauru Rberão Preto Franca Maríla Sorocaba Central Campnas São J. dos Campos Baxada Santsta Regstro Grande São Paulo Fonte: Elaboração Própra Por últmo, ordenamos os muncípos de acordo com cada um dos três scores e separamos conforme o quartl de desempenho em cada índce. Deste modo, podemos observar, para cada regão admnstratva, qual é a proporção de muncípos alocados no quartl superor, sto é, aqueles entre os 25% mas efcentes para cada ndcador examnado. Para ter uma melhor avalação de cada Regão Admnstratva, podemos dvdr o número de cdades localzadas no quartl superor pelo total de muncípos na regão admnstratva. Chamamos esse ndcador de ndcador de Efcênca Intra-Regão (EIR). Os resultados dos EIR s estão alnhados com os números apresentados anterormente. Os EIR s das regões admnstratvas mostram que a Grande São Paulo é a regão com maor número de cdades, proporconalmente, no quartl superor em todas as áreas analsadas. São José dos Campos é outra regão que obteve uma grande proporção de muncípos no quartl superor. Outras regões apresentam bons resultados em apenas uma dmensão, não sendo consstente com a outra, como Baxada Santsta (efcente em acesso) e Regstro (efcente em prevenção de doenças nfeccosas). Araçatuba possu uma proporção pequena de muncípos efcentes de um modo geral, assm como outras regões nteroranas. Tabela 3 Indcador de Efcênca Intra-Regão (proporção de muncípos no quartl mas efcente) Regão admnstratva Acesso ao sstema de saúde Infeccosas Indcador médo Araçatuba 7% 5% 5% Baxada Santsta 50% 25% 13% Barretos 22% 0% 6% Bauru 32% 16% 16% Campnas 24% 29% 27% Central 44% 16% 24% Franca 15% 30% 30% Grande São Paulo 62% 81% 84% Maríla 3% 20% 28% Presdente Prudente 28% 8% 12% Rberão Preto 41% 14% 9% São J. do Ro Preto 21% 12% 12% São J. dos Campos 37% 40% 37% Sorocaba 16% 30% 27% Regstro 8% 75% 67% Fonte: Elaboração Própra 10

11 Análse dos scores de efcênca segundo PIB per capta muncpal Esta seção apresenta o desempenho médo dos muncípos de acordo com o quartl de renda de sua população. Os muncípos foram agrupados em quatro dferentes quarts de renda, onde o prmero representa os muncípos com menor renda per capta e o quarto os de maor renda. Renda per capta não parece confgurar mportante controle para efcênca nos gastos em saúde. A tabela abaxo mostra que não há uma seqüênca do mas pobre para o mas rco, ou vce-versa, em nenhum índce. A maor efcênca em acesso está no tercero quartl de renda, segudo do quarto e segundo quarts. A maor efcênca em prevenção de doenças nfeccosas está no prmero quartl (mas pobre), porém segudo do últmo quartl de renda (mas rco). Tabela 4 Scores dos índces por Quartl do PIB per capta Quarts Acesso ao sstema Infeccosas Méda 1o Quartl 0,776 0,208 0,575 2o Quartl 0,800 0,117 0,419 3o Quartl 0,823 0,137 0,471 4o Quartl 0,815 0,143 0,554 Fonte: Elaboração Própra Análse dos Scores por Classes de Tamanho da População dos Muncípos Na análse por tamanho da população, os muncípos foram agrupados de acordo com o tamanho muncpal pelo crtéro do IBGE, somando-se o grupo de ou mas habtantes com o grupo de a habtantes. Em geral muncípos mas populosos apresentam scores mas elevados. Muncípos pequenos, prncpalmente aqueles com menos de habtantes, apresentaram baxo grau de efcênca nos gastos em saúde, o que reforça a déa de economas de escala no setor. Gráfco 7 Scores do Índce de Acesso ao sstema de saúde e nternações por doenças nfeccosas, por Tamanho da População do Muncípo Acesso Infeccosas 1 0,3 0,8 0,24 0,6 0,18 0,4 0,12 0,2 0,06 0 menor que a a acma de menor que a a acma de Fonte: Elaboração Própra 11

12 Gráfco 8 Scores do Índce de médo por Tamanho da População do Muncípo 0,8 0,6 0,4 0, a menor que a acma de Fonte: Elaboração Própra 5. As regressões 5.1. Análse econométrca dos scores de efcênca O objetvo da análse econométrca é verfcar como característcas muncpas afetam efcênca na saúde, prncpalmente aspectos de escala gerados por um maor número de habtantes. Para tanto fo utlzado o segunte modelo econométrco: score = β log( população ) + θconcentraç ão _ pop + λpop _ urbana + ΘCONTROLES + μ A varável dependente, score, são os scores de efcênca. Serão fetas regressões para as duas dferentes dmensões analsadas e para a méda de ambas. O prmero score reflete a qualdade no acesso à saúde no muncípo. O segundo mede a efcênca nos servços de prevenção e o tercero é o score médo calculado a partr dos dos anterores. O logarítmo da população é a prncpal varável de nteresse. Queremos testar se um muncípo, por ter um maor número de habtantes e, assm, uma maor escala nos servços de saúde, apresenta uma maor efcênca. Para melhor controlar o efeto de escala populaconal, também adconamos ao modelo varáves que mostram a concentração populaconal e o grau de urbanzação do muncípo representado pela razão de pessoas que moram na regão urbana. Para estmar o efeto ceters parbus do tamanho da população, nsermos no modelo sete dferentes grupos de controles que podem estar correlaconados com efcênca na saúde Medndo os efetos de escala sobre desempenho e gastos separadamente Para determnar o canal pelo qual o ganho de escala afeta o score de efcênca, estmamos também uma equação para cada produto (acesso a saúde e servços de prevenção) e para o nsumo (gastos com saúde per capta). De acordo com nossa estrutura adotada para calcular os ndcadores de efcênca, nota-se que estas três varáves estão conectadas pela função de produção. O score de efcênca capturara como estas varáves (gastos com saúde per capta, acesso a saúde e servços de prevenção) estão nter-relaconadas. Desta forma, parece razoável assumr que a forma mas aproprada para estmar os efetos seja o modelo de regressões aparentemente não relaconadas (SUR, em nglês), uma vez que os erros destas dferentes equações podem estar relaconados. Usamos as mesmas varáves explcatvas em todas as regressões estmando o segunte conjunto de equações smultâneas. Gastos _ saúde Acesso _ saúde Pr evenção = β log( população ) = β log( população ) = β log( população ) θ concentraç ão _ pop + λ pop _ urbana + Θ CONTROLES + θ concentraç ão _ pop + λ pop _ urbana + Θ CONTROLES + θ concentraç ão _ pop + λ pop _ urbana + Θ CONTROLES ν + η + ε 3 Os conjuntos de controles são: demografa, renda, saneamento e vacnação, educação, volênca, clma e deologa do partdo no poder muncpal. Para uma apresentação mas detalhada das varáves de controle, ver apêndce. 12

13 onde as varáves dependentes são gastos com saúde per capta, acesso a saúde e servços de prevenção para o muncípo e as ndependentes foram descrtas acma. A prncpal vantagem desta estrutura é permtr que os resíduos η, ε e ν sejam correlaconados, algo sugerdo pelo método usado para calcular o score de efcênca. 6. Resultados 6.1. Resultados das regressões por OLS para os scores de efcênca Conforme podemos observar na tabela a segur, um maor número de pessoas no muncípo acarreta um aumento na efcênca em saúde em todas as dmensões analsadas. Esse resultado corrobora a hpótese de que há ganhos de escala em servços de saúde. Concentração urbana não parece ser relevante, porque, mesmo sgnfcante, a ampltude de seu coefcente é desprezível. Já população urbana nfluenca os scores de acesso e de prevenção, porém a varável age de manera contrára para as duas varáves dependentes. Quanto maor a população urbana muncpal, maor a qualdade do acesso aos servços de saúde, porém menor efcênca em prevenção. Possvelmente, dada a externaldade negatva de doenças nfeccosas, há uma maor dfculdade de combater enfermdades onde há uma maor razão de pessoas vvendo em áreas urbanas. A maora das varáves de controle que apresentou efeto sgnfcatvo segue o snal esperado 4. Exceções são os snas negatvos para renda per capta e cobertura de planos de saúde prvados sobre a efcênca na prevenção de doenças nfeccosas. Por outro lado, melhores nstalações santáras aumentam a efcênca em prevenção e maor proporção de dosos e clma mas quente reduzem essa efcênca, conforme esperado. Prefeturas de partdos classfcados como de dreta e esquerda tendem a ser mas efcentes que as de centro deologa em que estão classfcados os partdos PMDB, PSC, PSL e PRB, mas apenas o prmero detnha o poder de mas de cnco prefeturas no período analsado. A classfcação utlzada para a deologa fo a de Mchael Coppedge (1997). Para compreender melhor o efeto das característcas muncpas sobre a efcênca na gestão da saúde públca, a seção a segur analsa separadamente os efetos sobre os ndcadores de desempenho e sobre o gasto per capta em saúde. 4 No apêndce fo colocada uma tabela com os snas esperados das varáves de controle. Espera-se que as varáves que medem renda e educação da população tenham efeto postvo sobre a efcênca e também sobre o desempenho na área de saúde. Para alguns controles, como deologa polítca do prefeto, não há nada que se possa dzer a pror. 13

14 Tabela 5 - Resultados das regressões para os Scores de efcênca por OLS Varáves Score para efcênca em acesso Score para efcênca em prevenção Score médo População (log) 0.009*** 0.011** 0.009* (0.003) (0.005) (0.005) Controles demográfcos Concentração populaconal ** 0.000*** (0.000) (0.000) (0.000) População urbana 0.246*** *** (0.046) (0.068) (0.064) Idosos *** *** (0.004) (0.005) (0.005) Cranças (0.007) (0.010) (0.009) Controles de renda Renda p.c * ** (0.000) (0.001) (0.001) Gn *** *** (0.273) (0.408) (0.381) TV 0.004** (0.002) (0.003) (0.003) Carro (0.001) (0.001) (0.001) Indgentes ** 0.005* (0.002) (0.003) (0.003) Renda 5 quntl ** 0.000** (0.000) (0.000) (0.000) Eletrcdade ** (0.004) (0.005) (0.005) Saúde prvada *** *** (0.040) (0.060) (0.057) Controles para saneamento e vacnação Instalação santára ** 0.708** (0.227) (0.339) (0.317) Cobertura vacnação *** (0.001) (0.001) (0.001) Controle educaconal Analfabetsmo * * * (0.002) (0.004) (0.003) Controle volênca Mortes por causas externas (0.000) (0.001) (0.001) Controles clmátcos Temperatura *** *** (0.003) (0.005) (0.004) Chuvas ** 0.001* (0.000) (0.000) (0.000) Controles deológcos Dreta 0.036*** (0.011) (0.016) (0.015) Esquerda 0.036*** 0.026* 0.022* (0.010) (0.015) (0.014) número de observações: 561 *, **, ***: Varável sgnfcatva a 10%, 5% e 1% respectvamente. 14

15 6.2. Resultados das regressões por SUR para os ndcadores de desempenho e gastos per capta Os resultados das regressões por SUR revelam que muncípos maores têm menor despesa per capta com saúde e, ao mesmo tempo, oferecem melhores condções de acesso ao sstema de saúde para seus habtantes, mesmo controlando pela concentração populaconal e pela taxa de urbanzação, que também tem efeto postvo no desempenho em termos de acesso. A taxa de urbanzação da população tem efeto negatvo no desempenho de prevenção de doenças nfeccosas, reforçando a déa de que é mas dfícl combater essas doenças em regões onde há maor proporção de pessoas vvendo em áreas urbanas. Em consonânca com os resultados de Sampao de Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), os resultados deste estudo sugerem fortemente que a excessva descentralzação na gestão públca da sáude pode levar à perda de efcênca na oferta de servços de saúde. Fca claro que muncípos menores, além de terem maor gasto per capta com saúde, não conseguem oferecer aos seus habtantes a mesma facldade de acesso ao sstema de saúde que os grandes muncípos. Levando em consderação que os muncípos maores tendem a concentrar maor varedade e sofstcação de servços, os resultados deste estudo sugerem que os acordos fetos entre pequenos e grandes muncípos para que os prmeros possam compartlhar tratamentos alocados nos outros não garantem gual acesso a todos os cdadãos. Fca a dúvda se a centralzação da gestão melhorara essa stuação. O tamanho da população não tem efeto sgnfcatvo sobre ncdênca de doenças nfeccosas, mas o coefcente tem snal negatvo, assocando postvamente, portanto, escala e bom desempenho em prevenção de doenças nfeccosas. É certo, portanto, que pequenos muncípos não têm melhor desempenho que os grandes na prevenção de doenças nfeccosas, sendo que as polítcas de prevenção fazem parte das polítcas de responsabldade prmordalmente muncpal e as prefeturas de muncípos menores têm, a prncípo, melhores condções de conhecer as necessdades específcas de seus cdadãos. Assm sendo, segundo os resultados deste trabalho, conclu-se que a descentralzação na gestão da prevenção de doenças nfeccosas não melhora o desempenho nessa área de atuação. Quanto às varáves de controle, pode-se dzer que aquelas que apresentaram efeto sgnfcatvo apresentaram, quase todas, o efeto com snal esperado 5. A maor porcentagem de ndgentes e de analfabetos está assocada a maor gasto per capta e a maor renda no quntl mas rco da população está assocada a menor gasto per capta. Contudo, maor renda per capta está assocada a maor gasto per capta. Além dsso, os dos úncos resultados nesperados são: () menor taxa de ncdênca de doenças nfeccosas em muncípos com mas cranças e () menor gasto per capta em muncípos com mas dosos. Tas resultados devem estar relaconados a algum vés de omssão. Contudo, sem dados em panel, que permtam controlar o efeto fxo muncpal, não é possível dar uma resposta defntva para essa questão. Por fm, observa-se que tanto as prefeturas de dreta quanto de esquerda apresentam desempenho sgnfcatvamente melhor que as de centro, tanto para acesso quanto para prevenção de doenças nfeccosas (lembrando que maor ncdênca de doenças nfeccosas ndca por desempenho). Conforme dto anterormente, na deologa de centro foram classfcados os partdos PMDB, PSC, PSL e PRB, mas apenas o prmero detnha mas de cnco prefeturas no período analsado. Esses resultados estão mas uma vez em acordo com o trabalho de Sampao de Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), no qual encontrou-se que o PMDB e o PDT estão assocados a menor efcênca na provsão de bens públcos 5 Ver tabela do apêndce, conforme já fo destacado na subseção anteror. 15

16 Tabela 6 - Resultados do modelo SUR para taxa de acesso ao sstema, taxa de nternações por doenças nfeccosas e gasto per capta em saúde Varáves Taxa de acesso ao sstema Taxa de nternações por doenças nfeccosas Gasto per capta em saúde População (log) 0.005* ** (0.003) (0.138) (3.677) Controles demográfcos Concentração populaconal (0.000) (0.000) (0.003) População urbana 0.131*** 7.418*** *** (0.037) (1.826) (48.555) Idosos *** (0.003) (0.146) (3.885) Cranças *** (0.005) (0.268) (7.118) Controles de renda Renda p.c ** 1.575*** (0.000) (0.018) (0.477) Gn (0.219) (10.910) ( ) TV 0.004** (0.002) (0.090) (2.396) Carro (0.001) (0.039) (1.025) Indgentes (0.002) (0.078) (2.081) Renda 5 quntl ** (0.000) (0.006) (0.150) Eletrcdade (0.003) (0.143) (3.806) Saúde prvada 0.089*** * (0.032) (1.617) (42.985) Controles para saneamento e vacnação Instalação santára 0.336* (0.182) (9.057) ( ) Cobertura vacnação *** (0.001) (0.026) (0.689) Controle educaconal Analfabetsmo *** 6.911*** (0.002) (0.094) (2.512) Controle volênca Mortes por causas externas * (0.000) (0.017) (0.456) Controles clmátcos Temperatura 0.006** *** (0.002) (0.121) (3.215) Chuvas (0.000) (0.009) (0.240) Controles deológcos Dreta 0.034*** ** (0.009) (0.439) (11.675) Esquerda 0.027*** ** (0.008) (0.389) (10.352) número de observações: 561 *, **, ***: Varável sgnfcatva a 10%, 5% e 1% respectvamente. 16

17 7. Conclusões Para atrbur a competênca de gasto entre as dferentes esferas de Governo, a lteratura de federalsmo fscal parte do prncípo de que bens e servços públcos devem ser ofertados pelo nível de Governo mas próxmo da população. Portanto, a provsão descentralzada podera aumentar o bem estar socal, aumentando a varedade e qualdade dos bens e servços oferecdos a partr do entendmento das dferentes preferêncas e custos locas. Por outro lado, a oferta pulverzada de alguns tpos de bens e servços pode levar a sgnfcatvas perdas de escala. Um argumento a favor da centralzação sera, então, o de que a produção de alguns servços exge escala de produção ncompatível com a demanda do muncípo. Por exemplo, a exstênca de mutos muncípos com população pequena faz com que não se justfque a oferta por parte destes de todos os níves de complexdade dos servços de saúde. Este artgo procurou avalar a presença de economas de escala na oferta de servços públcos de saúde dos muncípos paulstas, com o objetvo de avalar os possíves efetos do processo de descentralzação dos servços de saúde a partr da consoldação do Sstema Únco de Saúde (SUS). Por um lado, a descentralzação pode mplcar aumento da qualdade e do acesso aos servços de saúde. Por outro lado, pode trazer nefcêncas devdo à perda de escala. Para realzar essa análse, os muncípos paulstas foram ordenados de acordo com os seus gastos em saúde a partr da construção de um ndcador smples de efcênca relatva, que leva em consderação o desempenho na provsão de servços de saúde e o gasto per capta nesse setor. O desempenho na provsão de servços de saúde fo meddo a partr de duas dmensões: acesso da população ao sstema e prevenção de doenças nfeccosas. O ndcador de efcênca de gastos fo então construído pela técnca do FDH (Free Dsposable Hull). Além de medr a extensão da nefcênca nos gastos com saúde, procurou-se estmar o efeto das varáves de escala não só sobre a efcênca relatva dos muncípos, mas também dretamente sobre os ndcadores de desempenho e o gasto per capta, separadamente. Muncípos maores são mas efcentes na provsão de bens públcos de saúde, ao menos no que se refere às dmensões analsadas neste estudo. Há um claro efeto negatvo da escala muncpal sobre o gasto per capta em saúde, mesmo controlando a taxa de urbanzação da população, que também exerce efeto negatvo sobre esses gastos. Além dsso, observa-se que muncípos maores oferecem melhores condções de acesso ao sstema de saúde para seus habtantes, novamente controlando pela taxa de urbanzação, que também exerce efeto postvo no desempenho em termos de acesso ao sstema. Fca claro que muncípos menores, além de terem maor gasto per capta com saúde, não conseguem oferecer aos seus habtantes a mesma facldade de acesso ao sstema de saúde que os grandes muncípos. Levando em consderação que os muncípos maores tendem a concentrar maor varedade e sofstcação de servços de saúde, os resultados deste estudo sugerem que os acordos fetos entre pequenos e grandes muncípos para que os prmeros possam compartlhar tratamentos oferecdos nos outros não garantem gual acesso aos cdadãos de ambos. Fca a dúvda se uma maor centralzação da gestão podera melhorar essa stuação. Observou-se também que o tamanho da população não tem efeto sgnfcatvo dreto sobre ncdênca de doenças nfeccosas, mas o coefcente tem snal negatvo, assocando postvamente, portanto, escala e bom desempenho em prevenção de doenças. É certo, portanto, que pequenos muncípos não têm melhor desempenho que os grandes na prevenção de doenças nfeccosas, sendo que as polítcas de prevenção fazem parte das polítcas de responsabldade prmordalmente muncpal e que as prefeturas de muncípos menores têm, a prncípo, condções de conhecer melhor as necessdades de seus cdadãos. Assm sendo, pode-se dzer que a descentralzação excessva na gestão da prevenção de doenças nfeccosas não melhora o desempenho nessa área de atuação. Em consonânca com os resultados de Sampao de Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), os resultados deste estudo sugerem fortemente que a excessva descentralzação na gestão públca da sáude pode levar à perda de efcênca na oferta de servços de saúde, aumentando os gastos sem melhorar, aparentemente, a qualdade. Uma forma de consoldar e aprofundar esses resultados sera construr e trabalhar com novas meddas de desempenho na área de servços de saúde. Por fm, fo observado que tanto as prefeturas de dreta quanto de esquerda apresentam desempenho sgnfcatvamente melhor que as de centro deologa em que foram classfcados os partdos PMDB, PSC, PSL e PTB, mas apenas o prmero e o últmo detnham mas de cnco prefeturas no período analsado. Esses resultados estão mas uma vez em acordo com o trabalho de Sampao de Souza, Crbar-Neto e Stosc (2005), no qual encontrou-se que o PMDB e o PDT estão assocados a menor efcênca na provsão de bens públcos. 17

18 Bblografa Afonso, A. e M. St Aubyn Non-parametrc approaches to educaton and health : expendture effcency n OECD countres. Mmeo. Techncal Unversty of Lsbon. Afonso, A., L. Schuknecht e V. Tanz Publc sector effcency : an nternatonal comparson. Workng paper 242, European Central Bank. Agner, D. Lovell, C.A.K e Schmdt, P Formulaton and Estmaton of Stochastc Fronter Producton Functon Models, Journal of Econometrcs. Brunet, J.F. G., Borges, C., Bertê, A., Busatto, L. e Brunet, L Estados comparados por funções do orçamento uma avalação da efcênca e efetvdade dos gastos públcos estaduas, Menção Honrosa I, prêmo IPEA- Caxa. Coppedge, Mchael. (1997) A Classfcaton of Latn Amercan Poltcal Partes. The Hellen Kellog Insttute. Workng Paper # 244. Novembro de Evans, D., A. Tandon, C. JL Murra e J.A. Lauer The comparatve effcency of natonal health systems n producng health : an analyss of 191 countres.world Health Organzaton GPE Dscusson Paper Seres no. 29. Fernandes, R.; Natenzon, P. E A evolução recente do rendmento escolar das cranças brasleras: uma reavalação dos dados do Saeb. Estudos em Avalação Educaconal, São Paulo, n. 28, p Greene, W. (2000) A Gamma Dstrbuted Stochastc Fronter Model. Journal of Econometrcs,46: Greene, W. (2003) Dstngushng between heterogenety and neffcency : stochastc fronter analyss of the World Health Organzaton s panel data on natonal health care systems. Mmeo. NYU. Greene, W Reconsderng heterogenety n panel data estmators of the stochastc fronter model. Journal of Econometrcs, v. 126, pp Gupta, S. e M. Verhoeven The effcency of government expendtures experences from Áfrca. Journal of Polcy Modelng, 23, Herrera, S. e G. Pang Effcency of publc spendng n developng countres : an effcency fronter approach, Mmeo. Jayasurya, R. e Q. Wodon Measurng and explanng country effcency n mprovng health and educaton ndcators. The World Bank. Kumbhakar,S. and Lovell,K Sthocastc Fronter Analyss. Cambrdge Unversty Press. Cambrdge. Lovell, C Producton Fronters and Productve Effcency, n Fred, H. Lovell, C. and Schmdt, S. (eds). The Measurement of Productve Effcency Technques and Applcatons. New York, Oxford Unversty Press. Lovell, C Measurng Effcency n the Publc Sector, n Blank, Jos L.T, (eds) Publc Provson and Performance. Amsterdam, North-Holland. Mendes, Constantno Cronemberger and SOUSA, Mara da Conceção Sampao de. Estmando a demanda por servços públcos nos muncípos brasleros. Rev. Bras. Econ. 2006, vol. 60, no. 3, pp Meuse, W. and Van de Broeck, J Effcency estmaton from Cobb-Douglas producton functons wth composed error. Internatonal Economc Revew, 18, Mranda, R. B Uma avalação da efcênca dos muncípos brasleros na provsão de servços públcos usando data envelopment analyss, Boletm de Desenvolvmento Fscal, IPEA. Moesen, W The need for performance audtng n the Publc Sector and the Best-Practce Fronter. European Journal of Law Economcs, 1(4), Ptt, M. e Lee, L The measurement and sources of techncal neffcency n Indonesan weavng ndustry. Journal of Development Economcs, 9: Ravallon, M On measurng aggregate socal effcency. Polcy Research Workng Paper The World Bank. November. Sampao de Souza, M. C., Crbar-Neto, F. and Stosc, B. D. (2005) Explanng DEA techncal effcency scores n an outler corrected envronment: the case of publc servces n Brazlan muncpaltes. Brazlan Revew of Econometrcs, 25,

19 Varável de nteresse e controles Apêndce Varável Descrção Ano Fonte logpop Log da população 2005 IBGE Controles demográfcos conpop Concentração populaconal 2005 IBGE popurb População urbana (%) 2000 IBGE dosos Pessoas com 65+ anos (%) 2000 IBGE crança Pessoas com 10- anos (%) 2000 IBGE Controles de renda rendapc Renda per capta 2000 IBGE gn Índce de gn 2000 IBGE tv Domcílos com TV (%) 2000 IBGE carro Pessoas com carro (%) 2000 IBGE ndgentes Porcentagem ndgentes 2000 IBGE renda5quntl Renda méda domclar per capta do quntl mas rco da dstrbução 2000 IBGE eletrca Domcílos com eletrcdade (%) 2000 IBGE saude prvada Total de benefcáros de planos de saúde dvddo pela população total 2005 IBGE Controles santáros e vacnação Cobertura da munzação, consderando a população alvo, para os cobert_vac munobológcos e doses defndos pelo mnstéro da saúde 2005 Datasus Inst_sant Domcílos com saneamento (%) 2000 IBGE Controles educaconas analfa Pessoas analfabetas (%) 2000 IBGE Controles volênca Mortaldade devdo a causas externas, defnda pelo CID-10, dvddo pela mort_causa_ext população (x1000) 2005 Datasus Controles clmátcos temp_ano Temperatura méda anual 2000 IBGE plum_ano Índce pluvométrco médo anual 2000 IBGE Controles deologa dreta Partdo do prefeto é de dreta 2004 Coppedge (1997) esquerda Partdo do prefeto é de esquerda 2004 Coppedge (1997) Snal Esperado Varável Scores acesso nternações gasto logpop??? - conpop* + +? - popurb* + +?? dosos -? + + crança?? +? rendapc gn - - +? tv carro ndgentes renda5quntl eletrca saude prvada cobert_vac + + -? Inst_sant analfa mort_causa_ext -?? + temp_ano -? + + plum_ano -? + + dreta???? esquerda???? *para score de prevenção, negatvo 19