UM ESTUDO SOBRE A DESIGUALDADE NO ACESSO À SAÚDE NA REGIÃO SUL

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1 1 UM ESTUDO SOBRE A DESIGUALDADE NO ACESSO À SAÚDE NA REGIÃO SUL Área 4 - Desenvolvmento, Pobreza e Eqüdade Patríca Ullmann Palermo (Doutoranda PPGE/UFRGS) Marcelo Savno Portugal (Professor do PPGE/UFRGS) Frederco H. de Souza (PIBIC/CNPq) Av. Independênca, 532 ap. 304 (051) ou (051)

2 2 UM ESTUDO SOBRE A DESIGUALDADE NO ACESSO À SAÚDE NA REGIÃO SUL Palavras-Chave: Acesso, Desgualdade, Eqüdade, Modelo Hurdle Bnomal Negatvo. Resumo Esse trabalho tem como objetvo verfcar a eqüdade horzontal no acesso à saúde na Regão Sul do Brasl. Analsou-se dos servços de saúde em específco: consultas e nternações. Para tanto, utlzou-se dados da PNAD98, e aplcou-se o modelo Hurdle Bnomal Negatvo que se adequa muto bem ao enfoque de agênca. Essa técnca de estmação permte a dferencação do processo de utlzação de servços de saúde em duas fases dstntas. Na prmera etapa, estma-se a probabldade de se estabelecer um prmero contato. Na segunda, estma-se a ncdênca (consultas ou nternações) decorrentes desse prmero contato. Os resultados apontam para a exstênca de um gradente que favorece a utlzação de servços de saúde para pessoas pertencentes a decs de renda mas altos no caso de consultas. Já no caso de nternações, apesar da maor probabldade de nternação dos ndvíduos de decs mas altos, o tempo de permanênca fo maor entre os mas pobres. Abstract Ths work analyzes the horzontal equty problem on access to the health system n Brazl s Southern Regon. Two health servces were analyzed: doctor appontments and hosptalzaton servces. In that matter, PNAD98 data was used, and a Hurdle Negatve Bnomal that adjusts very well to the agency focus was appled. Ths estmaton technque allows the dfferentaton of the health servces n two dstnct phases. Frstly, the probablty of makng the frst contact s estmated. Secondly, the ncdence (doctor appontments and hosptalzaton servces) from the frst contact s estmated. In terms of appontments, the results show the exstence of a gradent that favors the utlzaton of health servces to the people wth hgher ncome levels. In the case of hosptalzaton servces, even wth the hgher probablty for people n the hgher levels, the permanence tme was longer among the poor ones. Introdução Exste uma clara nterlgação entre necessdade, demanda (no sentdo de desejo de se fazer uso) e utlzação de um servço de saúde. Entretanto, mesmo na ausênca de necessdade pode haver demanda e utlzação, e da mesma forma, pode haver demanda, sem haver utlzação. Necessdade é um conceto técnco alheo ao ndvíduo, enquanto a demanda é consttuída a partr de suas preferêncas. A utlzação, na presença ou não da necessdade, está vnculada ao desejo de consumr, apresentando-se, todava, fortemente nfluencada pelas possbldades de consumo. Nesse caso, fca evdente a possbldade de dssocação entre quantdade necessára de servços médcos e quantdade demandada, bem como quantdade utlzada. O conceto de necessdade atualmente rege o planejamento de polítcas públcas, estabelecendo padrões de índces a serem alcançados. Nesse sentdo, como não se tem nformação sufcente para se descrever as necessdades ndvduas, cra-se uma espéce de necessdade socal através de determnados índces que as polítcas públcas tentam atender. Do lado da oferta, por exemplo, têm-se metas como o número de médcos, o número de letos e o número de aparelhos de rao X por habtante. Do lado da demanda, temos a agenda de vacnas, o pré-natal, os exames anuas de câncer de útero... Dessa forma, cada vez mas nsere-se no plano polítco e acadêmco, a déa de que a saúde do ndvíduo é uma responsabldade socal. Baseado nessa déa, Hortale et all (2000)

3 mostraram que o funconamento efetvo de um sstema de saúde passa pelo entendmento e operaconalzação das categoras acesso e descentralzação, consderando duas dmensões: a socal e a polítca. Quando analsada a dmensão socal, o acesso é consderado uma categora fundamental, sendo objetvo de qualquer servço e orentador de toda polítca voltada à assstênca santára. Na dmensão polítca, a descentralzação serve como um nstrumento facltador do acesso, procurando uma melhor adequação da resposta socal, promoção da partcpação e eqüdade no campo da saúde. (HORTALE et all, 2000) O conceto de acesso a servços de saúde é um conceto complexo que explca o grau de ajustamento entre as necessdades dos usuáros e a oferta desse tpo de servço. O acesso em termos geográfco é apenas um dos componentes da acessbldade, uma vez que relacona a localzação dos demandantes e da oferta de servços de saúde (OLIVEIRA et all, 2004). A acessbldade é resultado da combnação de fatores de dstntas dmensões (FEKETE, 1995, p.117), apresentadas a segur: a) Acessbldade geográfca: apresenta a dstânca méda entre o ndvíduo e o servço de saúde. Contudo, devem ser também avaladas as condções para que esta dstânca méda seja percorrda, sto é, se avalem a vabldade e a rapdez do acesso. A medda de tempo deal depende do tpo de necessdade avalada. Por sso, nem sempre alta acessbldade geográfca garante acesso, uma vez que outros aspectos, como credbldade dos servços prestado ou horáro de funconamento podem obrgar os ndvíduos a procurar acesso em localdades geografcamente mas dstantes. Obvamente, todava, uma ressalva deve ser feta: as barreras representadas pelas dstâncas têm mpacto dferencado conforme o nível de complexdade dos servços demandados: quanto mas especalzados, mas longos serão os trajetos a serem percorrdos, em geral, dada a estrutura de dstrbução da medcna de alta complexdade no país. (OLIVEIRA et all,2004) b) Acessbldade organzaconal: derva do grau de facldade que são promovdos nos modos de organzação dos recursos de assstênca à saúde. Bascamente, pode-se dvdr os obstáculos aos quas os ndvíduos se deparam em dos grandes grupos: o contato ncal com a undade de saúde e, posterormente, o de dentro da undade de saúde. No contato ncal, destacam-se o tempo de espera para marcação de consulta e os horáros de atendmento. Nos obstáculos dentro da undade, salentam-se o tempo de espera pelo atendmento médco, bem como a facldade em se fazer exames laboratoras e clíncos. c) Acessbldade sococultural: o conceto de acessbldade sococultural refere-se ao conjunto de aspectos referentes à saúde percebda e à confança nos servços de saúde. Quanto à percepção de saúde, devemos ter claro que a noção de estado de saúde dfere muto entre pessoas de grupos socas dferentes. Isso depende do nível de formação e da capacdade para entender a nformação dsponível. Outro aspecto a ser dscutdo são mplcações socas decorrentes de um ou outro dagnóstco. d) Acessbldade econômca: no Brasl, a gratudade e a unversaldade, deveram termnar com esse tpo de barrera ao acesso. Entretanto, custos de transporte, consumo de tempo, faltas ao trabalho também correspondem a gastos com assstênca à saúde, mesmo que ndretamente. Os encadeamentos entre necessdade, demanda e utlzação são fundamentalmente explcados pela noção de acessbldade. A necessdade, como fo comentado anterormente, apresenta um caráter técnco, podendo ser curatvo ou preventvo. É sabdo que nem toda alteração do estado de saúde é motvo para a demanda de servços de saúde; mas saber dferencar aqulo que remete ao cudado médco daqulo que não remete é um ponto fundamental de encadeamento entre necessdade e demanda. Nesse ponto, fatores de ordem sococultural seram os elementos para que esse encadeamento não se efetvasse. Em termos de prevenção, esses fatores são muto mportantes na determnação da demanda pelo servço de saúde pos a necessdade de se vacnar, por exemplo, decorre da assmlação de uma 3

4 4 nformação, ndependentemente de nenhuma exgênca aparente. Outra questão mportante dz respeto ao estado de saúde auto-avalado, muto dferencado entre os decs mas altos e mas baxos, num claro gradente educaconal presente entre a necessdade e a utlzação do servço. Desta forma, espera-se que, quanto maor o nível educaconal, maor seja a nteração entre necessdade e demanda. Como fo vsto anterormente, outro aspecto mportante na nterlgação entre necessdade e demanda é a acessbldade geográfca. Como a dsposção dos servços de saúde também é dferente entre as dversas regões (OLIVEIRA et al, 2004), a dsposção geográfca pode afetar de modo determnante como se dá a nteração entre a necessdade (em termos curatvos ou preventvos) e a demanda. Assm, quanto menor for a dstânca a percorrer ou quanto mas fácl for esse acesso, é esperado que maor seja a nteração entre necessdade e demanda. É mportante ressaltar, todava, que, apesar de se ctar aspectos relaconados à acessbldade sococultural e geográfca no enlace entre necessdade e demanda, esses aspectos também apresentam uma posção atva na lgação entre demanda e utlzação. Quando um servço de saúde é demandado, sto é, quando se manfesta o desejo de se fazer uso do servço de saúde, exste um hato entre o desejo de fazer uso e fazer uso efetvamente. As flas e a baxa qualdade dos servços prestados (aspectos da acessbldade organzaconal) podem ser fatores que mpeçam a utlzação dos servços médcos. Dessa manera, espera-se que quanto menores as flas e melhor a qualdade do servço prestado, tanto maor seja a nteração entre demanda e utlzação. Nesse sentdo, a lgação entre demanda e utlzação também pode ser explcada a partr da noção de acessbldade. Outro fator que pode explcar a não efetvação da demanda são as questões de ordem econômca. Apesar da exstênca do Sstema Únco de Saúde no Brasl (nteramente gratuto), a rgdez de horáro das consultas ou o custo da passagem para chegar a um posto de atendmento podem representar um custo tão alto para certos ndvíduos a ponto de mpedr a efetvação da demanda. A medção do mpacto de cada um dos componentes da acessbldade na utlzação de servços de saúde pode ser aferda através da comparação dos valores esperados condconas do número de consultas ou do número de das de nternação para uma sére de varáves de controle como, por exemplo, anos de estudo (acessbldade sococultural), localzação geográfca da morada (acessbldade geográfca), renda méda famlar (acessbldade econômca) e exstênca ou não de plano de saúde (acessbldade organzaconal). A acessbldade assume, assm, também um papel fundamental no que dz respeto à eqüdade. Entretanto, ao referr-se à eqüdade no campo santáro, Travassos (1997) ressalta que é mportante a dstnção entre eqüdade em saúde e eqüdade no uso ou consumo de servços de saúde.dessa manera, uma stuação de maor gualdade no uso de servços de saúde contrbura para a redução das desgualdades socas entre os grupos socas ao adoecer e ao morrer. No entanto, só sto, não sera sufcente (TRAVASSOS, 1997). A autora afrma, que a desgualdade socal ao morrer 1, por exemplo, é algo que se apresenta como uma constante em todos os países do mundo, nclusve naqueles em que a dstrbução de renda apresenta pouca dstorção, como é o caso da Suéca. O forte gradente socal também é apresentado por Travassos (1997) que, ctando Townsend & Davdson (1990), relata que apesar do aumento das taxas de morte quando as condções de vda poram, a exstênca de um gradente socal no morrer parece manter-se ao longo do tempo, mesmo com a melhora da renda méda percebda 2. Talvez, o mas mportante do estudo de Travassos (1997) seja a 1 As pessoas mas pobres morrem mas cedo ou de causas que são mas freqüentes entre pobres do que entre rcos. 2 Resultado apontado em um estudo com a Inglaterra avalando a evolução da renda entre 1930 e 1970 (TRAVASSOS, 1997).

5 5 percepção de, ndependentemente do sstema de saúde adotado por um país, manter-se clarvdente um gradente socal no morrer. Esse gradente também aparece na dade em que as pessoas adoecem, provavelmente gerado pela alta correlação (postva) exstente entre ndcadores santáros e renda. Entretanto, uma ressalva deve ser feta: quando a renda per capta se eleva, ela tende a ser acompanhada pela melhora dos ndcadores santáros, uma vez que a renda percebda tende a assegurar necessdades prmáras báscas (almentação e morada), que claramente causam mpacto na saúde. No entanto, há um teto para essa melhora sobre a saúde dos ndvíduos (TRAVASSOS, 1997). Assm, o reconhecmento de necessdades dferentes sera fundamental para a promoção da gualdade entre os ndvíduos. Entretanto, o tratamento gual, entre os guas, é prortáro para não crar, artfcalmente, dferenças entre os ndvíduos. 1. Sobre a desgualdade no acesso: uma revsão sobre a lteratura A desgualdade no acesso tem sdo estudada na lteratura nternaconal à luz de dos crtéros fundamentas: a) Eqïdade horzontal: ndvíduos com gual necessdade devem ser tratados da mesma manera, sto é, devem possur guas condções de tratamento e acesso. b) Eqüdade vertcal: ndvíduos com dferentes necessdades devem ser tratados de manera dferente, sto é, o tratamento deve ser própro. Exstem duas maneras para ponderar se os sstemas de saúde obedecem a tas prncípos de eqüdade. A prmera consste em construr curvas de concentração para aí verfcar a desgualdade de acesso, relaconando a dstrbução do acesso a servços de saúde com a exstênca de morbdade para cada grupo socoeconômco. O prmero a trabalhar o método de estmação de curvas de concentração fo Le Grand (1978), amplado posterormente por Doorslaer & Wagtaff (1992), sendo aplcado para o Brasl por Campno et all(1999). Le Grand (1978) tomou como medda de acesso o gasto efetuado pelo Sstema Naconal de Saúde Inglês e comparou a dstrbução do gasto com a ncdênca da morbdade em cada grupo socoeconômco. Se não houvesse a combnação perfeta entre a percentagem do gasto e a ncdênca de morbdade, caracterzar-se-a uma volação ao prncípo da eqüdade horzontal. O prncípo para a construção da curva de concentração é o mesmo da curva de Lorenz, e a desgualdade é medda pela área estabelecda entre a medda de dstrbução deal (a dagonal) e a verfcada (a curva). Doorslaer & Wagtaff (1992), porém, procuram medr as desgualdades no acesso à saúde, não apenas entre os ndvíduos doentes, mas sm entre todos. Dessa forma, para atngr tal objetvo, Doorslaer & Wagtaff (1992) craram estmações de gastos padronzadas ao sexo, dade, estado de morbdade, apresentando meddas esperadas de acesso, condconadas ao fato de ndvíduo se declarar ou não doente, para os dversos níves de renda. Campno et all (1999), construíram duas curvas de concentração: uma sem e outra com padronzação (sexo, dade, estado de morbdade). A dferença entre o índce sem padronzação e o padronzado oferece uma medda de eqüdade. A segunda manera para se ponderar se os sstemas de saúde obedecem aos prncípos da eqüdade vertcal e horzontal, resume-se em estmar um modelo de regressão no qual a varável dependente é uma medda de utlzação. Os prmeros autores a trabalhar esta perspectva de análse foram Cameron et all (1988). Eles estmaram uma equação de utlzação dos servços de saúde para a Austrála a partr do Modelo Bnomal Negatvo a fm de verfcar a freqüênca com que os ndvíduos utlzam os servços de saúde. Atualmente, autores que trabalham modelos de acessbldade em saúde vêm recomendando a estmação do modelo de utlzação de servços de saúde em duas etapas. Na prmera, é estmada a probabldade dos ndvíduos requstarem ou não o servço de saúde e na segunda, estma-se a decsão de freqüênca, consderando-se apenas a amostra com

6 6 utlzação postva. Na prmera etapa, especfca-se um modelo de probabldade bnára, Logt ou Probt, para determnar a procura do servço de saúde. Na segunda, dversas formas de estmação podem ser empregadas, destacando-se entre elas as estmações por Mínmos Quadrados Ordnáros e modelos do tpo Hurdle, em que na segunda etapa estma-se um modelo Bnomal Negatvo Truncado ao Zero, empregado pela prmera vez por Pohlmer & Ulrch 3 (1994) para testar a hpótese de eqüdade horzontal no acesso aos servços de saúde na Alemanha, realzando dferencação por especaldade médca. Recentemente, esse método fo utlzado por Trías (2004), a partr da Encuesta de Desarollo Socal (EDS) e da Encuesta de Condcones de Vda (ECV). A autora estudou os prncpas determnantes de utlzação de servços de saúde e sua evolução no tempo para a população argentna menor de 12 anos. Trías (2004) estmou modelos em uma parte (Posson, Pseudo-Posson e Bnomal Negatvo) e modelos em duas partes, sendo na prmera Probt e na segunda, o modelo Bnomal Negatvo Truncado ao Zero. A autora utlzou cnco grupos de regressores: característcas da crança 4, dos pas 5, do lar 6, regonas 7 e da oferta de servço 8. Os resultados mostraram que cranças com uma renda famlar per capta menor teram menor probabldade de consultar o médco; no entanto, na utlzação de nternações, a sua probabldade é maor que as demas. Já a posse de plano de saúde e a exstênca de um maor número de estabelecmentos ncrementam a probabldade de consultar o médco, mas não mpactaram no número de vstas. A pesqusa empírca naconal vem reforçando a hpótese de que há favorecmento das porções mas rcas da população no atendmento à saúde. O estudo de Campno et all (1999) revelou favorecmento nos aspectos curatvo e preventvo das classes mas rcas. Almeda et all (2000), com base nos dados da Pesqusa Naconal de Saúde e Nutrção de 1989 (PNSN89), estmaram para cada quntl de renda uma taxa de utlzação dos servços de saúde, padronzando a amostra por sexo, dade e estado de saúde (doente ou saudável). Os resultados revelaram profunda desgualdade socal, favorecendo camadas qunts de renda mas altos. Travassos et all (2000) estmaram razões de chance para três grupos de renda, utlzando a PPV96/97. A comparação não se deu apenas em nível de renda, mas também em termos regonas. Os autores mostraram que há no país uma dstrbução do cudado médco favorável aos tercs mas altos. Os autores compararam também as chances de utlzação entre os ndvíduos que possuíam e aqueles que não possuíam plano de saúde, verfcando a hpótese ncal de que os cobertos por plano teram maor acessbldade. Quando a comparação fo regonal, os pesqusadores apontaram que os ndvíduos localzados em regões mas rcas, controladas as mesmas varáves, teram maores chances de utlzação. Vacava et al (2001), com base em dados da PNAD98, estudaram a exstênca de desgualdade socal na utlzação de servços de saúde segundo gênero, utlzando um método muto semelhante ao de Travassos et all (2000). O trabalho revelou que ndvíduos com maor escolardade, empregadores ou assalarados com cartera assnada e os brancos apresentam chances mas elevadas de procurar servços de saúde. Como estas classfcações condzem com as classes de renda mas favorecdas, os autores concluíram que a desgualdade socal no acesso aponta nesse sentdo, sto é, é contrára aos mas pobres. 3 Gerdtham (1997) empregou esta mesma metodologa para testar a hpótese de eqüdade horzontal na Suéca. 4 Idade, sexo, stuação de enfermdade, presença de seguro-saúde. 5 Idade do chefe, educação máxma entre o casal, pas trabalham mas de 30 horas e ao menos um dos pas é assalarado. 6 Gênero do chefe, tpo de famíla, número de cranças menores que 12 anos, posção relatva da crança na famíla (prmogênto), renda famlar per capta. 7 Regão do país, proxmdade a centros de saúde e hosptas. 8 Número de estabelecmentos de saúde ajustado pela população da provínca.

7 7 Noronha (2001), estudou a eqüdade horzontal no acesso a utlzação de servços de saúde. Utlzando dados da PNAD98 e o modelo Hurdle Bnomal Negatvo, a autora estmou a utlzação dos servços de saúde para a totaldade da população e para a população ocupada em dade atva (15 a 65 anos), e verfcou que a desgualdade depende de qual etapa do processo de decsão está sendo analsada (a decsão de consultar ou nternar é dferente da quantdade de tratamento recebda). Esse trabalho revelou favorecmento aos rcos nos servços ambulatoras e favorável aos pobres nos casos de nternação. Noronha & Andrade (2002), também com base em dados da PNAD98 e com o uso do método Hurdle Bnomal Negatvo, estudaram a desgualdade na Regão Sudeste do país. O trabalho mostrou que todos os Estados, com exceção de São Paulo, apresentam desgualdade no acesso, favorecendo as camadas mas elevadas. No caso do Estado de São Paulo, porém, a desgualdade favoreceu os mas pobres quanto ao número esperado de consultas. Esse resultado se repetu nos servços de nternação hosptalar. As autoras observaram que resultado é sensível, no entanto, à etapa do processo de estmação e ao corte de dade consderados. Noronha & Andrade (2002) concluíram que as característcas de oferta e as característcas de saúde seram as varáves mas mportantes para explcar o acesso. Ner & Soares (2002), por sua vez, estudaram a eqüdade vertcal no Brasl. Os autores verfcaram se ndvíduos pobres e não-pobres possuíam dferentes necessdade de cudados com a saúde, bem como condções de acesso dferencadas. Eles avalaram, além da exstênca da desgualdade na utlzação de servços de saúde entre pobres e não-pobres, a chance de procurar servços de saúde, dadas certas característcas específcas (ndvduas, domclares e regonas). Utlzando um modelo de razões de chance, e tomando como padrão de renda o rendmento do chefe da famíla, os autores constataram que os ndvíduos mas pobres têm por acesso a seguro, necesstam de maores cudados com a saúde, mas consomem menos os servços, o que acaba por aprofundar o quadro de desgualdade dos rendmentos (NERI & SOARES, 2002, p.85). Os mesmos autores concluíram que o consumo de servços de saúde no Brasl está fortemente relaconado ao acesso a servços de saúde, numa perspectva de que a oferta tera caráter mperatvo sobre a demanda na determnação do consumo. 2. Metodologa Na lteratura, há duas formas de tratar a utlzação de servços de saúde: o enfoque tradconal e o enfoque de agênca. No prmero, a demanda por servços de saúde é resultado da maxmzação da utldade dos ndvíduos. Nesse enfoque, a demanda por servços de saúde é determnada pelo pacente, mas condconada ao sstema de saúde (TRÍAS, 2004). Esse tpo de modelo assume uma perspectva de tratamento econométrco de uma equação (modelos de regressão para varáves nteras, utlzando mínmos quadrados não-lneares). Por outro lado, o enfoque de agênca consdera a questão da assmetra de nformação entre médco e pacente. Nesse sentdo, o consumo de servços de saúde se dvde em duas partes: a decsão de procurar o médco (tomada pelo pacente - prncpal) e a decsão de quantas vezes freqüentar o médco (tomada pelo médco - agente). O tratamento econométrco dado a modelos que assumem o enfoque de agênca são bascamente modelos em duas partes. Nesse trabalho, optou-se pelo enfoque de agênca. 2.1 O modelo Hurdle Bnomal Negatvo A maora dos países do mundo conta com sstemas mstos de saúde em que a ncatva prvada e públca compartlham da responsabldade sobre a saúde da população. Como os modelos convenconas de estmação de curvas de demanda consderam preços e

8 8 renda de forma determnante, o que não é absolutamente correto para sstemas que contam com provmento públco de saúde, sera nteressante, nesse sentdo, a utlzação de modelos que permtssem a comparação entre as utldades de uso e não apenas uso de servços de saúde. (BARRANQUERO & ALVARÉZ, 2005) A lteratura, por seu lado, tem apresentado uma sére de modelos nos quas a escolha se dá através da comparação de funções de utldade ndreta. Assm, os ndvíduos escolhem, dentre as possbldades, aquela que oferece a utldade ndreta mas alta. (BARRANQUERO & ALVARÉZ, 2005) Os modelos do tpo Logt e Probt se mostram adequados a esse propósto. Eles proporconam uma escolha bnára para o ndvíduo de forma a maxmzar a sua utldade ndreta. Os dos modelos têm como fnaldade analsar os fatores que mas nfluencam na probabldade de que um ndvíduo demande ou não um servço de saúde, além de verfcar quas as varáves que um ndvíduo leva em consderação para consultar ou se nternar. O modelo de utldade aleatóra lnear apresenta-se na segunte forma: U1 = xβ 1 + ε1 (1) U = x β + ε em que 0 0 U 1 é a utldade ndreta do ndvíduo () demandar o servço de saúde (consulta ou nternação) e U 0 é a utldade ndreta do ndvíduo () não demandar o servço de saúde (consulta ou nternação); x é um vetor de varáves que caracterzam o ndvíduo (por exemplo: sexo, dade, posse de plano de saúde...). Dado que as utldades não são observáves, a decsão do ndvíduo revela a utldade maor. Quando se denota Y = 1 como utlzação do servço, tem-se: Pr( Y = 1x) = Pr( U1 > U 0 ) (2) Para estmar a utlzação medante o número de consultas ao médco ou nternações, utlza-se tanto Mínmos Quadrados de uma únca equação quanto em 2 estágos (uma para determnar a probabldade de utlzação e outra para estmar o número de consultas ou tempo de permanênca no hosptal). Uma forma de se estudar a utlzação de servços de saúde são os modelos de contagem 9. Esses modelos levam em consderação também a dstrbução da varável utlzação (consultas ou nternação, por exemplo), uma vez que essa só toma valores nteros postvos 10. O modelo mas smples desse gênero e, talvez o mas empregado, seja aquele que se basea na Dstrbução de Posson. Entretanto, por esse modelo consderar a méda e a varânca condconal constantes e guas, aplca-se de manera muto lmtada ao contexto econômco. Sabe-se que os modelos do tpo Bnomal Negatvo apóam-se em hpóteses mas plausíves, sendo uma alternatva à dstrbução de Posson quando a freqüênca de ocorrênca de um fato não é constante no tempo ou espaço. Nesse tpo de modelagem (modelo Bnomal Negatvo), a razão entre varânca e méda condconal é proporconal à méda condconal. Assm, a probabldade que Y tome 0 9 O estudo da utlzação de servços de saúde se adequa muto bem a modelos de contagem porque, prmeramente, tanto o número de consultas como o de das nternados apresentam-se em números nteros e postvos e, em segundo lugar, assumem uma dstrbução semelhante a de Posson. 10 Esse tpo de modelo fo utlzado pela prmera vez por Cameron et all(1988).

9 9 um determnado valor gama 11 ( α ) y, partndo da hpótese que o parâmetro se dstrbuu como uma φ,, é obtda a partr da segunte expressão: Γ( + ) Pr( = ) = y α α φ Y y Pr( Y = y ) f ( λ) dλ = (3) 0 Γ( y + 1) Γ( α) α + φ α + φ com E(y ) = φ e Var(y ) = φ + φ 2 /α. Como se vê, esse modelo permte a sobredsposção 12 dos dados. Isso é fundamental, uma vez que o tpo de varável que se está trabalhando utlza números conjuntos de dados. No caso partcular da utlzação de servços de saúde, a decsão de se utlzar servços de saúde ocorre em duas etapas: na prmera, exste a decsão de demandar o servço e, na segunda, defne-se a freqüênca ou ntensdade com a qual o servço é demandado. Na prmera etapa, o própro ndvíduo toma a decsão de procurar o médco; já na segunda etapa, a freqüênca com que se darão as vstas ao médco e, prncpalmente, o tempo de nternação são uma decsão do profssonal da saúde. Assm, o enfoque de agênca é razoável nesse sentdo porque mostra que os agentes que determnam estas duas etapas são dferentes. Para atender a tal necessdade, estma-se o modelo Hurdle Bnomal Negatvo 13, em que no prmero estágo é estmado um modelo Logt para determnar a probabldade de um ndvíduo demandar consultas ou nternação. Já no segundo estágo, estma-se o número esperado médo de consultas e o tempo de nternação através do modelo Bnomal Negatvo Truncado ao Zero 14, consderando-se apenas a subamostra de ndvíduos que utlzaram servços de saúde (consulta ou nternação). A especfcação dos dos processos de decsão pode ser feta, no entanto, com as mesmas varáves explcatvas, sendo nterpretadas de maneras dferentes, dependendo da etapa do processo. O modelo Hurdle Bnomal Negatvo é construído a partr da especfcação de duas funções de verossmlhança parametrcamente ndependentes, cada uma relatva a uma etapa do processo de estmação. Desta forma, estmações smultâneas não geraram ganhos de efcênca à estmação. A função de verossmlhança para o modelo Hurdle Bnomal Negatvo L é dada por: L H BN = H BN Pr 1 d { y = 0 x, α} (1 Pr{ y = 0 x β, α} α y { y xβ 2, γ } { y 1x β γ } Pr β ) * (4) d 1 1 N Pr, 0 N1 2 em que: = 1,2,3,... α = parâmetro de sobredspersão dos dados das etapas s, com s =1, 2; N = total da amostra; 0 N 1 = subamostra de ndvíduos que procuraram servço médco. A prmera função de verossmlhança é defnda sobre o total da amostra ( N 0), baseada no processo bnáro de procurar servço médco. A segunda função de verossmlhança representa o modelo Bnomal Negatvo Truncado ao Zero, baseando-se 11 Note que sso é uma arbtraredade do modelo. Assm, modelos que assumem a própra dstrbução das varáves seram mas acetáves. 12 O fenômeno de sobredspersão (overdsperson) ocorre quando a varânca observada é maor que a varânca mposta pelo modelo. Isso costuma ocorrer, partcularmente, no caso de regressões baseadas no modelo de Posson, no qual a varânca prevsta é gual à méda prevsta, ou modelos Bnomas. Uma abordagem alternatva é permtr um parâmetro de perturbação na varânca, como modelos do tpo Bnomal Negatvo. 13 Modelos de Posson e Bnomal Negatvo são ncapazes de dstngur os valores guas a zero e os valores postvos da varável. Quando exste mutos zeros, há bascamente duas maneras de correção: os modelos zero nflated e os modelos que tratam a sobredspersção como resultado de uma heterogenedade não-observada. 14 O modelo Bnomal Negatvo Truncado em Zero é utlzado para se dstngur stuações que não têm zeros de stuações que não podem ter zeros, como no caso a freqüênca ao médco ou o tempo de nternação.

10 10 apenas na subamostra de ndvíduos que procuraram algum servço médco, como comentado anterormente. A função de probabldade da segunda etapa é dada por: [ X y 1] 1 α2 1 Γ( y ) ( ) ( ) ( ) + α 2 1 µ 2 1 Γ + α α y 1 1 α 2 + 2µ 2 1 µ α 2 Pr y =, = (5) Γ ( b 2 j X j ) j em que µ = e, 2,α, realza-se a 2 2 maxmzação das funções de máxma verossmlhança separadamente. Se os dos vetores de parâmetros são estatstcamente dêntcos, o processo de estmação é o Bnomal Negatvo Padrão. Para se obter as estmatvas dos parâmetros ( ) 1,α 1 β e ( β ) Com base na estmatva do vetor de parâmetros β 1 da prmera etapa do modelo é possível estmar-se aqulo que a lteratura chama de odds rato, ou razões de chance, em que: OR = exp( β )* 100, (6) em que: OR = odds rato da varável. No caso em que estamos tratando, o odds rato deve ser nterpretado como o percentual de chance de um ndvíduo fazer uso de servço médco (consulta ou nternação) que fo conferdo por cada undade (na escala utlzada), no caso de varáves dscretas, ou por uma categora, em comparação com a categora de referênca. Assm, se a razão de chance de uma varável quanttatva é 1,40, sgnfca que a cada undade acrescda aumenta em 40% a probabldade de o ndvíduo consultar/ se nternar. Por outro lado, se a razão de chance é de 1,25 para uma varável bnára, sgnfca que a probabldade de consulta/ nternação é 25% maor para essa categora, em relação ao grupo de referênca. Quanto à segunda etapa, a exponencal da estmatva do parâmetro, quando dmnuído 1 e multplcado por 100, fornece o ncdence rato (razão de ncdênca), em termos percentuas, da mudança em 1 undade de uma varável quanttatva, ou a sua vantagem (desvantagem) relatva quando comparada à categora de referênca, no caso de varáves categórcas. É nteressante ressaltar, que o ncdence rato é uma forma alternatva à proposta por Noronha (2001) de apresentar a nterpretação dos resultados. Para testar a adequação do modelo são realzados testes de especfcação dos modelos de Posson, Bnomal Negatvo e o Hurdle de Posson. Como de costume na lteratura, três testes de especfcação são realzados: a) Verfcação da sobredspersão dos dados :Nesse teste de especfcação, testa-se o modelo de Posson contra o modelo Bnomomal Negatvo. A hpótese nula é de que não há sobredspersão dos dados. b) Verfcação de dstnção entre as etapas de decsão. Nesse caso, testa-se o modelo Bnomal Negatvo contra o Hurdle Bnomal Negatvo. A hpótese nula é de que não há dstnção entre as etapas. c) Verfcação da exstênca de sobredspersão dos dados em modelagem de Posson em 2 etapas: Nesse teste de especfcação, testa-se o modelo Hurdle de Posson contra o Hurdle Bnomal Negatvo. A hpótese nula é de que a sobredspersão, ao se estmar o modelo em 2 etapas, fo elmnada. A utlzação de testes de Razão de Verossmlhança (LR), Teste de Wald (W) quanto Teste de Lagrange (LM) é ndferente, uma vez que eles são assntotcamente equvalentes. Nesse trabalho, optamos pelo teste LR. 2.2 Base de dados e descrção das varáves

11 11 A base de dados utlzada para realzar esse trabalho fo a Pesqusa Naconal de Amostra Domclar de 1998 (PNAD98), a partr de então denotada por PNAD98, centrada na pessoa, que contemplou como tema suplementar a questão da saúde. Apesar da pesqusa ter sdo realzada em termos naconas, optou-se por estudar a Regão Sul. As varáves foram dvddas em dos grandes grupos: as dependentes e as ndependentes. As varáves ndependentes estão dvddas em 5 tpos: geográfcas, sococulturas, organzaconas, econômcas e de morbdade. O quadro 1 apresenta as varáves ndependentes utlzadas. Nesse trabalho foram estmados dos modelos: um para a população com dade gual ou maor a 14 anos e outro para a população ocupada em dade atva ( 14 dade 65). Quadro 1 - Classfcação das varáves ndependentes Tpos Geográfcas Sococulturas Organzaconas Econômcas Morbdade Varáves Independentes Códgo censtáro de stuação (rural ou urbano) Estado Gênero Cor/ raça Idade Número de componentes da famíla Tpo de famíla Anos de estudo do ndvíduo 15 Exstênca ou não de cobertura de plano de saúde Internação ou não pelo SUS 16 Decl de renda (a partr da renda famlar per capta) Estado de ocupação 17 Posção de ocupação 18 Ramo de Atvdade Horas trabalhadas 19 Estado de saúde auto-avalado Número de doenças crôncas Fonte: Elaboração da autora. Foram construídas dummes para as seguntes varáves: códgo censtáro de localzação, gênero, cor/raça, grupo de anos de estudo, tpo de famíla, estado de ocupação, cobertura por plano/seguro saúde, estado de saúde auto-avalado e decs de renda. 20, nclundo-se também nessa varável, os ndvíduos que apontaram renda famlar gual a zero. No caso do modelo para a população ocupada também construu-se dummes para as varáves de posção de ocupação, horas trabalhadas e ramo de atvdade. Quanto à questão da dade, levou-se também em consderação além do componente lnear um componente quadrátco. Segundo o códgo censtáro, os ndvíduos foram classfcados como resdentes na zona rural ou urbana. Quanto à cor/ raça, os ndvíduos foram caracterzados como brancos e não-brancos. Optou-se por medr a educação dos ndvíduos a partr da varável grupos de estudo, dsponível na PNAD98, sendo os ndvíduos dvddos em sete grupos: sem nstrução e menos de um ano, 1 a 3 anos, 4 a 7 anos, 8 a 10 anos, 11 a 14 anos, 15 anos ou mas e não determnados/sem declaração. Quanto ao tpo de famíla, também utlzou-se a classfcação da PNAD A posção de ocupação seguu a descrção da PNAD98, bem como as horas trabalhadas e ramo de atvdade 22. Controlar a posção de ocupação é mportante para se estmar o mpacto do custo de oportundade das pessoas. A varável horas trabalhadas tem o 15 Para a varável educação, foram usados os grupos de anos de estudos fornecdos pela PNAD Últma nternação, nos últmos 12 meses. 17 Nos últmos 12 meses. 18 Nos últmos 12 meses. 19 Nos últmos 12 meses. 20 Esta varável não consta no questonáro da PNAD98, sendo uma das varáves construídas pela autora. Para tanto, dvdu-se a varável renda da famíla (nclusve agregado) pelo número de elementos da famíla (nclusve agregado). 21 Varável v Varáves v4715, v4707 e v4716, respectvamente.

12 12 propósto de medr o tempo lvre do ndvíduo, sto é, o tempo em que o ndvíduo não estara sacrfcando trabalho para a realzação de outras atvdades.. O ramo de atvdade tem a ntenção de medr a pré-dsposção dos ndvíduos a stuações de perculosdade. Quanto à exstênca de plano, os ndvíduos foram dvddos em possudores e não possudores de cobertura por plano de saúde. Na segunda etapa do modelo, no entanto, fo possível verfcar se o ndvíduo se nternou pelo SUS ou não. Mutas pessoas que afrmaram se nternar pelo SUS, declararam, entretanto, que pagaram pela nternação. Sabe-se, contudo, que os servços prestados pelo SUS teram que ser gratutos. Mesmo assm, optou-se por utlzar a varável nternação pelo SUS. As varáves dependentes estudadas nesse trabalho foram a exstênca de consultas e nternações, a freqüênca das consultas e o período (em das) de nternação, consderando os últmos 12 (doze) meses. 23 Foram utlzados nessa dssertação os softwares SPSS 10.0 e o STATA 7.0. Para a realzação das estmações foram consderados os pesos amostras fornecdos pela PNAD98. A segur serão apresentadas as estatístcas descrtvas da amostra. 3. Resultados 3.1 Os testes de especfcação do modelo A tabela 1 apresenta o resultado do teste, mostrando que a hpótese nula de que não há sobredsposção é rejetada a 1% de sgnfcânca. Nesse caso, o modelo Bnomal Negatvo é superor ao modelo de Posson. Tabela 1 - Teste de sobredsposção dos dados Hpótese nula: não há sobredsposção α = 0 População Total População Ocupada Consultas , ,0 Internação , ,6 Fonte: PNAD98 Tabela 2 - Teste de especfcação do modelo (Hurdle Bnomal Negatvo contra Bnomal Negatvo) Hpótese nula: β 1 = β 2 População População Ocupada Consulta , ,26 Internação , ,25 Fonte: PNAD98 Para verfcar se é aproprado o uso do modelo Hurdle Bnomal Negatvo sera necessáro, dado a natureza do problema, verfcar se a decsão das duas etapas (prmero contato e freqüênca 24 ) era a mesma ou não. Os resultados do teste, segundo a tabela 2, apontam para a rejeção da hpótese nula. Por fm, restava anda testar se a sobredsposção dos dados não hava sdo elmnada pela estmação em duas etapas. Assm, procedeu-se com o teste de especfcação do Hurdle Bnomal Negatvo contra Hurdle de Posson. Os resultados apresentados na tabela 3 mostram que o modelo Hurdle Bnomal Negatvo contnua sendo o mas aproprado. 23 A PNAD98 também apresenta um conjunto de perguntas referendadas nas últmas duas semanas e que não foram utlzadas nesse trabalho. 24 No sentdo de ncdênca.

13 13 Tabela 3 - Teste de especfcação do modelo (Hurdle Bnomal Negatvo contra Hurdle de Posson) Hpótese nula: α = 0 População População Ocupada Consulta , ,46 Internação Fonte: PNAD , , Análse dos resultados para servços ambulatoras Análse dos Resultados para Servços Ambulatoras: Aspectos da Demanda Conforme fo evdencado, a utlzação de servços de saúde é estabelecda segundo aspectos relaconados à necessdade e à demanda (desejo de fazer uso). Porém, como em todo e qualquer mercado, a utlzação (no sentdo de demanda efetva) depende também de característcas da oferta de servços de saúde. Nesse sentdo, como a acessbldade (geográfca, econômca, sococultural e organzaconal) relacona aspectos da oferta e da demanda, estudar acessbldade contrbu para explcar o perfl de utlzação aos servços de saúde. E, no sentdo nverso, al medr la utlzacón de los servcos, se está estudando la accesbldad a los msmos. No es una medda exacta, pero es la más usada en la mayoría de los estudos. Y, al estudar la utlzacón-accesbldad por grupo socoeconómco, tambén se está evaluando la equdad del sstema en cuestón. (Mendoza-Sass & Béra, 2001, p.1) Anda que o foco dessa pesqusa esteja nos elementos relatvos à eqüdade horzontal, outros resultados também serão dscutdos, buscando um melhor aprovetamento das nformações provndas do modelo. As estmatvas foram comentadas, buscando verfcar se o comportamento das varáves na Regão Sul é semelhante ao comportamento das mesmas para o Brasl dos modelos estmados por Noronha (2001). Os resultados para a Regão Sul, nas duas etapas do modelo, tanto para a população de dade gual ou maor de 14 anos, quanto para a população ocupada em dade atva, apontaram para uma maor probabldade de mulheres se consultarem, bem como uma maor ncdênca de consultas. Esse resultado está de acordo com a lteratura nternaconal que afrma que, apesar de regstrarem um menor número de óbtos em todas as faxas etáras, as mulheres apresentam maores ndcadores de morbdade e de utlzação de servços médcos (AQUINO et all, 1992). Enquanto a demanda por servços de saúde masculna por servços ambulatoras provém de natureza de trabalho ou pelo seguro socal, a demanda por parte das mulheres aponta-se como predomnantemente voluntára. (AQUINO et all, 1992). Apesar do modelo estmado por Noronha (2001) não ser plenamente equvalente, devdo a algumas dferenças nas varáves explcatvas, comparações anda são váldas. Os resultados de Noronha (2001) para o Brasl apontavam que a cor não sera uma varável sgnfcatva para explcar a desgualdade no prmero contato. Entretanto, no trabalho de Noronha (2001), ndvíduos não-brancos possuram uma ncdênca de consultas menor que os demas. Na Regão Sul, tanto na análse total quanto para os Estados em partcular, a varável cor não fo sgnfcatva em nenhuma das etapas do modelo. Mendoza-Sass & Béra (2001), todava, ressaltam que, em países como Inglaterra e Canadá, a eqüdade manfesta-se justamente por uma maor utlzação de servços de saúde por grupos racas menos favorecdos. O coefcente estmado para o número de componentes da famíla mostrou que a probabldade do ndvíduo consultar o médco ca em torno de 4,2% a cada componente que se adcona a famíla, sendo, no modelo para a população ocupada, a redução de 4,1%. Os três Estados apresentaram resultados coerentes com o evdencado para a Regão. Já os parâmetros

14 14 estmados relatvos à freqüênca não foram sgnfcatvos para essa varável nos dos modelos. O resultado fo coerente com o verfcado no modelo para o Brasl. Quanto ao tpo de famíla, todos os coefcentes foram sgnfcatvos, tanto na prmera quanto na segunda etapa do modelo para o total da população, com exceção das famílas do tpo mãe com todos os flhos menores de 14 anos na segunda etapa 25. Em relação à categora de referênca (casas com todos os flhos menores de 14 anos), casas com flhos menores e maores de 14 anos apresentaram uma probabldade 25,5% menor de consultar. Já as famílas do tpo mãe com flhos menores e maores de 14 anos tveram uma ncdênca 24,4% menor. As estmatvas são apresentadas no gráfco 1. A estrutura famlar, no sentdo da famíla ser formada pelo casal ou ser monoparental, é uma varável muto mportante quando se trata do comportamento de consultas das cranças. Apesar desse estudo não relaconar menores de 14 anos, vale ressaltar a observação feta Mendoza-Sass & Béra (2001) sobre a composção da famíla: se essa varável está relaconada à classe socal, pode-se estar capturando nformação referente à eqüdade do sstema de saúde. Gráfco 1- Probabldade (odds rato) e ncdênca de consultas (ncdence rate rato) Tpo de famíla* para a população com dade com 14 anos ou mas Probablades relatvas a casal com flhos menores de 14 anos 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% casal sem flhos -9,6% casal com mãe com flhos >< flhos < 14 de 14 anos anos -14,7% -15,1% mãe com flhos > 14 anos -22,0% outros tpos de famíla -24,2% mãe com flhos >< 14 anos -24,7% casal com flhos > 14 anos -25,5% Freqüêncas relatvas a casal com flhos menores de 14 anos 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% casal com mãe com casal sem flhos >< flhos < 14 flhos de 14 anos anos -4,1% -7,7% -10,5% mãe com flhos > 14 anos -20,0% outros tpos de famíla -16,4% mãe com flhos >< 14 anos -24,4% casal com flhos > 14 anos -18,5% * Todos os coefcentes apresentados foram sgnfcantes ao nível de 10%, à exceção de mãe com todos os flhos menores de 14 anos que não apresentou sgnfcânca na segunda etapa do modelo. Fonte: PNAD98 No aspecto da renda, como se observa na tabela 4, os ndvíduos do prmero decl apresentaram 38% menos chance de consultar o médco que os ndvíduos do últmo decl na Regão Sul. O modelo estmado por Noronha (2001) para o Brasl constatou que ndvíduos do prmero decl possuram 27% menos chance de se consultar que ndvíduos do décmo decl de renda. Comparando-se os resultados, verfca-se que a desgualdade no acesso no Brasl é menor que a desgualdade verfcada na Regão Sul. Em termos naconas, Travassos et all (1995), numa pesqusa baseada na PNSN89, já havam verfcado que a dferença nas taxas do prmero e últmo quntl de renda famlar per capta varou sgnfcatvamente entre as macrorregões do país. Esse trabalho regstrou anda que a Regão Sul possuía, então, uma desgualdade maor, até mesmo em comparação com a Regão Norte, não contemplada nteramente pela PNAD98. Da mesma forma que no modelo para o Brasl (NORONHA, 2001), os coefcentes da segunda etapa do modelo não se mostraram sgnfcatvos. Quando sto acontece, dado o 25 Cabe ressaltar, entretanto, que o modelo gnorou as famílas do tpo mãe com os flhos sem declaração da dade dos flhos pela exstênca de colneardade. A população da Regão Sul não contava com famíla do tpo casal com os flhos sem declaração da dade dos flhos.

15 15 resultado da prmera etapa do modelo, pode-se perceber que, consderando a regão como um todo, a barrera ao acesso à saúde se dá no prmero contato. Assm, depos de se realzar a prmera consulta, a ncdênca não pode ser explcada pela varável renda. Quanto aos Estados em partcular, Ro Grande do Sul e Paraná denotaram forte desgualdade no acesso a servços ambulatoras. No Ro Grande do Sul, fo regstrado o maor dferencal entre ndvíduos do prmero e do últmo decl (45% menos chance de um ndvíduo do prmero decl consultar que um ndvíduo do últmo decl). No Paraná, a chance de um ndvíduo do prmero decl consultar é 27% menor que para um ndvíduo do últmo decl. A varável renda não fo sgnfcatva para Santa Catarna. A renda fo mportante para explcar a ncdênca de consultas apenas nos casos do Ro Grande do Sul e Santa Catarna. Para a população ocupada, conforme se pode verfcar na tabela 5, os resultados são semelhantes. Tabela 4- Modelo para a população com dade maor ou gual a 14 anos RENDA Varável de referênca: 10º Decl Decs de Odds Ratos Incdence Ratos Renda Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR 1º Decl 0,62*** 0,55*** 0,67*** 0,63*** 0,93 0,85** 0,71* 1,10 2º Decl 0,67*** 0,67*** 0,93 0,63*** 0,87 0,79*** 0,68** 0,97 3º Decl 0,76*** 0,79** 0,83 0,75** 0,80 0,76*** 1,07 0,86 4º Decl 0,72*** 0,59*** 0,87 0,64*** 0,94 0,91 1,11 0,91 5º Decl 0,68*** 0,70*** 0,98 0,74*** 0,95 0,85*** 1,00 0,99 6º Decl 0,73*** 0,67** 1,02 0,67*** 0,88*** 0,87** 0,90 1,00 7º Decl 0,76*** 0,72*** 1,02 0,68*** 0,90** 0,87** 1,07 0,86* 8º Decl 0,81*** 0,71*** 1,03 0,84* 0,95 0,90* 0,89 1,04 9º Decl 0,84*** 0,86* 0,95 0,82** 0,98 0,92 1,10 0,99 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 Noronha & Andrade (2002) explcaram o grande dferencal de probabldade de consultar entre o 1º e o últmo decl, através da exstênca da possbldade de uma barrera atva antes do contato entre o ndvíduo e o provedor de saúde se estabelecer. As autoras levantam duas hpóteses a fm de justfcar tal resultado: a prmera, relaconada à dferença da expectatva de ser atenddo entre pessoas de decs mas baxos e decs mas altos, e a segunda, relaconada ao custo de oportundade das flas de atendmento ou custos de deslocamento (relatvo à renda), desfavoráves a grupos de renda mas baxa. Vale salentar, no entanto, que a varável de controle com relação à localzação somente é capaz de dferencar ndvíduos como moradores em zona urbana ou em zona rural. Entretanto, dentro dessas lmtações, os ndívduos dos decs mas altos tendem a resdr em áreas melhor dotadas de servços médcos. Assm, pessoas mas pobres poderam ser potencalmente mas excluídas do processo de acesso a servços de saúde. Para se dervar o real mpacto da localzação sobre o comportamento do ndvíduo, todava, sera necessáro controlar a dstânca do posto de atendmento médco ou hosptal da casa do ndvíduo, como o fez Trías (2004). Na comparação entre os Estados, vale destacar os resultados apontados por Gasparn (2003). Ao estudar os défcts relatvos de oferta públca de servços de saúde (entre os anos de 1997 e 1999) entre os Estados do país por macrorregão, Gasparn (2003) apontou que o Estado do Paraná precsara amplar em 14,5% a oferta de servços públcos de saúde, ao passo que Santa Catarna precsara de uma amplação de 1,2% para alcançar uma dsponbldade semelhante a do Ro Grande do Sul, que estara na frontera da melhor dsponbldade para guas necessdades ou uma combnação convexa entre elas. Sendo

16 16 assm, o resultado do modelo, de que a varável renda não é sgnfcatva em Santa Catarna e de que o dferencal de chance entre pobres e rcos é menor no Paraná do que no Ro Grande do Sul pode provr de duas razões: pela maor efcênca de polítcas públcas de saúde em Santa Catarna e no Paraná, que acaba por ocasonar uma menor dferença relatva entre os provedores de saúde ou pela maor efcênca dos planos de saúde no Ro Grande do Sul, que acaba por potencalzar os dferencas de acesso. Analsando a população ocupada em dade atva, segundo a tabela 5, percebe-se que a varável renda fo sgnfcatva para as duas fases do modelo. O motvo para a renda nfluencar na ncdênca pode estar relaconado ao custo de oportundade (dadas as característcas do provedor) e aos rscos de perda do emprego, já que a condção de emprego é mas nstável nos decs mas baxos. No caso da Regão Sul, quando se analsa apenas a população ocupada, o modelo apresenta que a dferença na probabldade de atendmento médco entre o 1º e o últmo decl é anda mas evdente: 54,3%. Entre os Estados, o Ro Grande do Sul apresentou-se como o mas desgual nas duas etapas do modelo. Tabela 5- Modelo para a população ocupada com dade maor ou gual a 14 anos e menor ou gual a 65 Anos - RENDA Varável de referênca: 10º Decl Decs de Odds Ratos Incdence Ratos Renda Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR 1º Decl 0,55*** 0,46*** 0,46*** 0,65*** 0,91 0,84 0,78 0,98 2º Decl 0,67*** 0,68*** 0,77 0,66*** 0,87*** 0,71*** 0,69* 0,91 3º Decl 0,72*** 0,76** 0,66** 0,74** 0,72*** 0,65*** 1,11 0,83 4º Decl 0,67*** 0,55*** 0,76 0,65*** 0,89* 0,83** 1,17 0,81* 5º Decl 0,66*** 0,67*** 0,78 0,74*** 0,92 0,81** 1,01 0,95 6º Decl 0,70*** 0,66*** 0,81 0,68*** 0,82*** 0,76*** 0,96 0,96 7º Decl 0,74*** 0,71*** 0,87 0,70*** 0,87** 0,84** 1,14 0,78** 8º Decl 0,79*** 0,69*** 0,94 0,85 0,93 0,83*** 0,93 1,06 9º Decl 0,81*** 0,85* 0,81 0,82* 0,95 0,89* 1,24 0,99 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 No que dz respeto aos resultados para a varável educação, as estmatvas apresentadas nas tabelas 6 e 7, apontam para a exstênca um gradente desfavorável às pessoas com uma escolardade menor, prncpalmente no que se refere à probabldade de se consultar, quando se trata dos ndvíduos com educação nferor a oto anos de estudo 26. Apesar do modelo controlar o estado de saúde auto-avalado, pessoas mas pobres têm menos nformação sobre sua saúde. Assm, elas podem auto-avalar sua própra saúde, subestmando a exstênca de doenças potencas. Dessa forma, ressaltando que a real auto-avalação de saúde está muto relaconada à educação, pessoas com mas anos de estudo teram uma maor probabldade de procurar o médco que pessoas com menos educação. Uma hpótese bastante plausível é que pessoas com maor tempo de escolardade não apresentaram apenas a percepção curatva da consulta médca, mas também um perspectva prevenção. Dessa manera, esses ndvíduos não procuraram o médco só em stuações de doença. Na análse por corte geográfco, os resultados do Ro Grande do Sul foram surpreendentes. Como é comum na lteratura, a exstênca de correlação postva entre renda e educação, esperava-se que o mesmo comportamento de desgualdade na renda se verfcasse 26 A partr de então os coefcentes não são mas sgnfcatvos.

17 17 nesta varável, como aconteceu no caso do Paraná. No entanto, no caso do Ro Grande do Sul, a varável educação não fo sgnfcatva em nenhuma das etapas do modelo. Outro resultado bastante nteressante apontado pelo modelo fo que a educação do ndvíduo não sera sgnfcatva para explcar a ncdênca, mesmo controlando para a renda. No modelo Hurdle Bnomal Negatvo, a hpótese é de que a prmera etapa (modelo Logt) calcule a probabldade de um prmero contato, e a segunda etapa (modelo Bnomal Negatvo Truncado ao Zero) calcule a ncdênca de consultas provocadas pelo prmero contato, baseado no modelo de agênca que propõe que a segunda etapa do modelo seja explcada pela questão do encamnhamento proposto pelo médco. No entanto, como o médco apenas pode propor uma nova consulta, cabe ao ndvíduo a decsão de segur ou não a opnão médca de retorno 27.Quando o resultado para a educação não é sgnfcatvo para a segunda etapa do modelo, pode-se nterpretar que o ndvíduo não nterfere, por vontade própra 28, na ncdênca de consultas. Em outros termos, ndependentemente de sua educação, o ndvíduo segurá a opnão médca de retornar para uma nova consulta. Tabela 6 - Modelo para a população com dade maor ou gual a 14 anos - EDUCAÇÃO Varável de Referênca: 15 Anos ou Mas Educação Odds Ratos Incdence Ratos Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR Sem nstrução ou menos de 1 ano 0,69*** 0,83 0,81 0,52*** 0,92 0,91 0,93 0,91 1 a 3 anos 0,71*** 0,86 0,57*** 0,62*** 0,94 0,96 0,87 0,92 4 a 7 anos 0,80*** 0,93*** 0,69*** 0,72*** 0,89*** 0,94 0,80 0,87 8 a 10 anos 0,92 1,08 0,86 0,78*** 0,96 0,96 0,99 0,91 11 a 14 anos 0,98 1,06 0,97 0,89 0,94 0,93 0,94 0,94 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 Tabela 7 - Modelo para a população ocupada com dade maor ou gual a 14 Anos e menor ou gual a 65 Anos - EDUCAÇÃO Varável de referênca: 15 anos ou mas Educação Odds Ratos Incdence Ratos Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR Sem nstrução ou menos de 1 ano 0,73*** 0,74* 1,15 0,57*** 0,96 1,01 0,90 0,92 1 a 3 anos 0,71*** 0,76** 0,75 0,62*** 0,94 1,02 0,72 0,94 4 a 7 anos 0,79*** 0,81* 0,87 0,73** 0,91 1,01 0,73* 0,87 8 a 10 anos 0,91 0,94 1,02 0,81 0,95 0,98 0,90 0,89 11 a 14 anos 0,96 0,92 1,12 0,91 0,92 0,95 0,87 0,88 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 O resultado para a varável ocupação no modelo para o total da população com dade maor ou gual a 14 anos também fo surpreendente. Pessoas classfcadas como desocupadas teram uma menor probabldade, bem como uma menor ncdênca de consultas, do que as pessoas ocupadas. Esse resultado pode ser amparado no desconhecmento das horas lvres 27 Na déa de retorno também se contempla encamnhamento a um especalsta e contnudade de tratamento. 28 Note que o ndvíduo pode anda nfluencar a ncdênca através das lmtações monetáras para a realzação de uma nova consulta, por exemplo.

18 18 desse ndvíduo 29. Essa hpótese se torna anda mas vgorosa quando se analsa a população ocupada. Nesse modelo, verfca-se que a varável tempo trabalhado é a únca varável capaz de explcar tanto a probabldade de consultar o médco como a ncdênca de consultas. Nesse sentdo, o número de horas trabalhadas por semana tende a nfluencar negatvamente a probabldade de consultar e a ncdênca. Um ndvíduo que trabalha até 14 horas por semana apresenta uma probabldade 47% maor e uma freqüênca de consultas 22,6% maor do que pessoas que trabalham de 45 a 48 horas semanas. Tal resultado é semelhante ao encontrado por Noronha (2001) para o Brasl. Controladas as horas trabalhadas, as posções não foram, em sua maora, sgnfcatvas em nenhuma das etapas do modelo. As úncas exceções foram as posções dos empregados sem cartera que apresentaram uma probabldade 19,1% menor que as dos funconáros públcos 30 e 22,7% menor para trabalhadores doméstcos sem cartera em comparação com a categora de referênca. Se as faltas ao trabalho representam um alto rsco de perda da posção de ocupação para o ndvíduo, esse rsco assume, por sua vez, níves dferencados entre os ndvíduos. Pessoas sem cartera apresentam uma condção mas nstável, o que acaba gerando um ncentvo contráro às faltas e aos atrasos, medante o maor rsco de perder a posção de ocupação. O modelo também controlou varáves de necessdade como número de doenças crôncas e estado de saúde auto-avalado. No caso da segunda varável, quanto melhor o estado de saúde auto-avalado, menor a probabldade de consultar, bem como a ncdênca. Isso ocorre porque as pessoas, na sua maora, anda tem uma perspectva curatva da consulta médca. Nesse sentdo, o número de doenças crôncas também contrbu para explcar a probabldade de o ndvíduo consultar ao médco e a sua freqüênca nos dos modelos analsados. Esse resultado era esperado, pos pessoas que padecem de enfermdades crôncas precsam de um acompanhamento mas regrado Análse dos Resultados para Servços Ambulatoras: Aspectos da Oferta Quanto às questões de oferta, os resultados dos modelos, apresentados na tabela 13, apontaram para a exstênca de desgualdades na utlzação de consultas médcas. Na comparação entre os Estados, ndvíduos do Paraná apresentaram uma probabldade de se consultar 6,7% maor que os habtantes do Ro Grande do Sul, no modelo para a população maor de 14 anos, e ndvíduos de Santa Catarna, uma probabldade 22,4% menor. No que se refere à ncdênca, entretanto, o coefcente do Paraná não se mostrou sgnfcatvo. Em relação à Santa Catarna, os resultados do modelo apontaram que há uma ncdênca 22,8% menor do que a verfcada no Ro Grande do Sul. Quando se analsou a população ocupada, Santa Catarna apareceu em desvantagem com relação ao Ro Grande do Sul 31. No que se refere à ncdênca de consultas, o resultado repetu-se. Quanto ao zoneamento, a população que vve em zona urbana apresentou uma probabldade 20,4% maor de consultar, bem como uma ncdênca 8,8% maor que a daqueles que resdam na zona rural. Esse resultado pode ser explcado pela dstrbução da oferta, dado que a grande parte dos hosptas e postos de saúde se encontram na zona urbana, o que torna a acessbldade geográfca maor para os ndvíduos que lá resdem. Apenas no caso do Paraná essa varável não fo sgnfcatva. 29 Uma dona-de-casa pode ser classfcada como alguém desocupado, entretanto as atvdades doméstcas podem tomar-lhe um tempo muto maor do que de ndvíduos dtos ocupados. 30 Funconáros públcos foram a categora de referênca. 31 Cabe aqu novamente ressaltar os resultados de Gasparn (2003). O resultado evdencado pelo nosso modelo pode apontar para uma maor efcênca do sstema de saúde públco no Paraná.

19 19 Tabela 8 - Modelo para a população com dade maor ou gual a 14 Anos ASPECTOS DA OFERTA Odds Rato Incdence Rato Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR Urbano 1,20*** 1,35*** 1,2** 1,05 1,09*** 1,16*** 1,01 1,05 Não Possu Plano de Saúde 0,42*** 0,42*** 0,39*** 0,69*** 0,74*** 0,75*** 0,78*** 0,69*** *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 Outra varável de oferta abordada nessa pesqusa fo a exstênca de plano de saúde. Tal varável fo altamente sgnfcatva nas duas etapas do modelo. Consderando-se a Regão Sul como um todo, aponta-se uma probabldade aproxmadamente 58% menor de se consultar para aqueles que não possuem plano e uma ncdênca de consultas 26% menor, quando se consdera a população de 14 anos ou mas. Quando se consdera apenas a população ocupada, os números são de 54,9 % e 21,8%. Na análse por Estado, o maor desgualdade de acesso devdo à não exstênca de plano de saúde fo evdencada por Santa Catarna e a menor pelo Paraná. A explcação para esse resultado está no fato de que ndvíduos com plano de saúde ncorrem num menor custo de oportundade na marcação de consultas. Como a dfculdade de marcação de consultas tende a nfluencar negatvamente o número de consultas marcadas, quanto mas dfícl é marcar a consulta, maor é o custo relatvo de marcar a consultar com relação às demas atvdades cotdanas. Assm, menor é a demanda por atendmento médco. A consulta somente acontece quando U ( mc) U( c), em que U (mc) é a desutldade de marcação da consulta e U(c) é a utldade de se consultar. Como a desutldade de marcar a consulta é muto alta para ndvíduos sem plano (longas flas, ausêncas de médcos...), mutas stuações em que havera uma pré-dsponbldade a exstr consulta são cobdas pelo processo que antecede a consulta. Nesse sentdo, a desgualdade de acessbldade organzaconal pode repercutr em desgualdade de utlzação de servços de saúde entre os ndvíduos. Quanto à segunda etapa do modelo, os resultados apontaram que o comportamento do provedor muda se o ndvíduo dspõe de plano, ndcando uma ncdênca 26,1% menor para aqueles que não têm plano. Uma hpótese para justfcar esse resultado é o fato de que os planos de saúde cobram uma mensaldade fxa, o que provoca nos ndvíduos o desejo de fazer uso do servço. Consderando que o custo econômco (custo monetáro mas o custo de oportundade) de uma consulta através do plano é pequeno, o médco pode requerer mas vstas do que no caso em que não há cobertura por plano. Dessa manera, a ncdênca pode ser maor por parte dos ndvíduos com plano smplesmente porque são mas requstados a retornar. Esse resultado, anda que em magntudes dferentes, fo semelhante ao verfcado para o Brasl (NORONHA, 2001). 3.3 Análse dos resultados para servços de nternação Análse dos Resultados para Servços de Internação: Aspectos da Demanda Na Regão Sul, no que se refere à questão do gênero, os homens apresentaram 48,4% menos chance de serem nternados que as mulheres. Porém quanto à ncdênca, o tempo de permanênca no hosptal sera 55,6% maor entre os homens. Mulheres podem ter sua maor probabldade de nternação explcada pela sua própra fsologa (a questão do parto), o que contrbu para justfcar também o menor tempo de nternação. Já a varável raça não se

20 20 mostrou sgnfcatva em nenhuma das etapas do modelo na análse para a regão. Quanto ao Estados em partcular, a varável raça só fo sgnfcatva para a segunda etapa do modelo para Santa Catarna, apresentando um tempo médo de nternação 29,7% maor entre os nãobrancos do que o verfcado pelos brancos. Os resultados apontados nas tabelas 9 e 10 mostram que no caso das nternações hosptalares, a própra desgualdade em saúde é revelada através da desgualdade no acesso a servços de saúde. Quanto à renda, ndvíduos do 1º decl apresentaram uma probabldade 63,1% maor de sofrerem uma nternação que ndvíduos do 10º decl. As pores condções almentares e de morada, bem como fatores lgados à volênca, podem ser justfcatvas para a maor probabldade de nternação entre os ndvíduos do 1º decl. O menor acompanhamento médco desses ndvíduos, evdencado no modelo que estudou os servços ambulatoras, colabora para esse resultado também. Vale salentar, entretanto, o caso do Paraná. Nesse Estado, ndvíduos do 1º decl apresentaram 180,9% mas chance de se nternar que ndvíduos do últmo decl. Entretanto, para os Estados do Ro Grande do Sul e Santa Catarna, a varável renda não fo sgnfcatva nesta etapa do modelo. O tempo médo de nternação não parece ser afetado pela varável renda. Tabela 9 - Modelo para a população maor ou gual a 14 Anos- RENDA Varável de referênca: 10º Decl Decs de Odds Ratos Incdence Ratos Renda Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR 1º Decl 1,63*** 1,14 1,36 2,81*** 0,97 1,07 1,2 0,95 2º Decl 1,29* 1,24 1,58 1,41 1,32* 1,18 2,87*** 1,16 3º Decl 1,45*** 1,11 1,54 2,09*** 1,09 1,05 2,12** 1,27 4º Decl 1,2 1,02 1,1 1,47* 1,42** 1,05 1,55 1,88 5º Decl 1,03 1,03 1,29 1,52* 0,98 0,98 1,94** 1,44 6º Decl 1,24* 1,1 1,59 1,4 1,14 1,01 1,61 1,2 7º Decl 1,33** 0,96 1,43 1,38 1,51*** 1,1 1,90** 1,67** 8º Decl 1,18 0,97 1,01 1,56** 1,11 1,29 1,66 1,69* 9º Decl 1,08 0,98 0,93 1,63*** 1,34 1,07 2,40*** 1,32 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98 Tabela 10 - Modelo para a população ocupada com dade maor ou gual a 14 anos e menor ou gual a 65 Anos - RENDA Varável de referênca: 10º Decl Decs de Odds Ratos Incdence Ratos Renda Regão Sul RS SC PR Regão Sul RS SC PR 1º Decl 1,49*** 0,94 0,62 3,07*** 0,93 1,29 0,62 0,62 2º Decl 1,28 1,2 0,93 1,50*** 1,33 1,39 4,49*** 0,93 3º Decl 1,45** 1,01 0,71 2,32*** 1,12 0,99 2,79*** 0,71 4º Decl 1,14 1 1,05 1,62* 1,34* 1,35 1,05 1,05 5º Decl 1,04 0,84 1,14 1,71** 0,99 0,97 3,10*** 1,14 6º Decl 1,27* 1,05 0,85 1,71** 1,05 1,21 1,86* 0,85 7º Decl 1,39** 0,99 0,91 1,61* 1,33* 1,05 2,44*** 0,91 8º Decl 1,12 0,96 1,25 1,74** 1,18 1,61* 2,30** 1,25 9º Decl 1,13 1,02 1,07 1,67** 1,49*** 1,28 2,78*** 1,07 *** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 1% ** Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 5% * Estatstcamente sgnfcante ao nível de confança de 10% Fonte: PNAD98

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