E FICIÊNCIA EM S AÚDE E C OBERTURA DE P LANOS DE S AÚDE NO B RASIL

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1 E FICIÊNCIA EM S AÚDE E C OBERTURA DE P LANOS DE S AÚDE NO B RASIL Clarssa Côrtes Pres Ernesto Cordero Marujo José Cechn Superntendente Executvo 1 Apresentação Este artgo examna se o rankng das Undades da Federação (UFs) Braslera no questo efcênca em sstemas de saúde, dentfcado por Pres 1, possu correlação com a taxa de cobertura de planos prvados de saúde. Em sua tese, Pres 1 dscute os concetos de efcênca em saúde e busca comparar a stuação dos sstemas de saúde das UFs, por meo de um modelo estocástco que ncorpora varáves como: gastos com saúde per capta, número de profssonas de saúde, expectatva de vda, etc. Este modelo utlza o conceto de frontera estocástca e é apresentado resumdamente na seção. A frontera estocástca ganhou grande mpulso no setor de saúde com a publcação do Relatóro da OMS de 000. Este relatóro apresenta uma comparação entre os níves de efcênca dos 191 países membros da OMS. Outra característca desta ferramenta é a possbldade de separar a verdadera nefcênca das undades analsadas do ruído da amostra, o que é relevante devdo às ncertezas e qualdade das nformações. Já os dados de panel proporconam uma amostra maor de dados e fornecem nformações útes sobre a dnâmca do comportamento das UFs. O propósto prncpal deste artgo é ncentvar a dscussão ou, no mínmo, despertar a curosdade sobre medção e análse de efcênca no sstema de saúde naconal e se a saúde suplementar afeta estes níves de efcênca. A medção e análse de efcênca têm se tornado de crítca mportânca para os stakeholders do setor, porque é comprovado que melhoras na efcênca no sstema de saúde resultam em economas consderáves de recursos ou na expansão dos servços de saúde para a comundade, prncpalmente neste cenáro de aumento da demanda por servços de saúde e despesas crescentes na prestação destes servços /14 -

2 Palmer & Torgerson 4 propõem uma defnção smples para efcênca em sstemas de saúde: a análse de efcênca em sstemas de saúde consste em medr se os recursos e servços de saúde estão sendo utlzados da melhor forma possível dentro de um orçamento lmtado, para promover o bem-estar da população. Esta defnção, acrescda da frase: em um ambente caracterzado pela nfluênca de varáves exógenas ao sstema de saúde fo adotada para defnr a análse de efcênca no presente estudo. Modelo de Efcênca do Sstema de Saúde das UFs Para nvestgar o nível de efcênca do sstema de saúde em cada undade federatva fo proposto um modelo de efcênca de saúde. Este modelo é composto pelas: undades federatvas; varáves explcatvas do modelo, ou seja, as entradas do sstema de saúde e outros fatores exógenos ao sstema, mas que também afetam o estado fnal de saúde da população; e, varável dependente que representa o ndcador de saúde da população. A fgura 1 apresenta uma representação do modelo de efcênca. Fgura 1. Estrutura do Modelo de Efcênca para as UFs A saída do sstema tenta capturar a condção da saúde da população. A Organzação Mundal de Saúde (OMS) aconselha a utlzar o índce ajustado DALE (Dsablty Adjusted Lfe Expectancy) como um dos melhores ndcadores para avalação de sstemas de saúde, pos representa o número de anos que a população espera vver em plena saúde. No entanto, não fo possível encontrar estatístcas de DALE para as undades federatvas brasleras. Optou-se, então, por crar uma varável que tenta capturar o estado de saúde da população braslera, chamada de Valor Saúde Populaconal (VSP). O VSP nada mas é do que a junção dos dos ndcadores mas utlzados para representar a saúde de uma população: Expectatva de vda ao nascer (EV) e Taxa de mortaldade nfantl (TMI): - /14 -

3 VSP = A fórmula deste ndcador é convenente para a comparação entre as UFs. Por um lado, a EV soladamente tem apresentado melhoras consderáves em quase todos os estados, e estas melhoras também são resultados da conjunção de outros fatores externos ao sstema de saúde. Já a TMI, apesar de também sofrer nfluêncas destes outros fatores, consegue capturar mas os efetos de programas e servços de saúde desenvolvdos pelo sstema de saúde de cada undade. O ndcador resultante logrou forte poder dscrmnante, com sgnfcatvas dferenças no resultado de cada undade federatva. Para as entradas do sstema foram escolhdas varáves que representam os recursos fornecdos pelos sstemas de saúde como: gastos totas com saúde per capta (GTS), nclundo os gastos governamentas e prvados e número de profssonas de saúde (NPS). O ndcador GTS é composto pelos gastos da esfera públca e prvada do setor de saúde, nclusve os gastos orundos do própro bolso do cdadão. Convém ressaltar que estes dados foram retrados do DATASUS e não apresentam uma segmentação dos gastos por fonte pagadora. A fgura apresenta os gastos totas com saúde per capta por undade federatva em 004. EV TMI Fgura. Gastos Totas com Saúde per capta nas UFs em Gastos Totas com Saúde per capta RJ SP DF RR AC AP AM SC MT ES RS TO RN RO PE PR MG SE Undades Federatvas GO MS PB BA AL PI PA CE MA Dados: DATASUS, 004-3/14 -

4 Para compor o número de profssonas de saúde foram computados somente médcos e enfermeros, pos faltam nformações sobre os outros profssonas da saúde em alguns estados brasleros. Além dsso, o mesmo peso fo dado para número de médcos e enfermeros, sto é, defne-se a varável NPS de cada undade pela a soma do número de médcos e enfermeros da regão para cada 1000 resdentes (fgura 3). Fgura 3. Número de Profssonas de Saúde por 1000 habtantes nas UFs em 004 Número de Profssonas de Saúde (por 1000 hab) DF RJ SP RS 0 MG PR SC ES GO PB MS RN PE RR MT SE AL CE Undades Federatvas TO AC BA AM AP PI PA RO MA Dados: DATASUS, 004 As varáves exógenas ao sstema de saúde foram seleconadas a partr de um exame dos prncpas ndcadores sugerdos pela lteratura. Fo constatado como prncpas ndcadores: Taxa de Analfabetsmo (TAn) e Cobertura de Saneamento Básco (CSB). O fator educaconal, representado pelo TAn, é uma das prncpas varáves exógenas que afetam a condção de saúde da população, pos as pessoas com um nível de escolardade maor possuem mas nformações sobre doenças e os possíves tratamentos ou dagnóstcos, levando-as a adotarem hábtos de vda mas saudáves e a requstar mas servços de saúde. Além dsso, os ndcadores de nível de escolardade são consderados ndcadores compostos dos fatores determnantes de saúde, pos englobam automatcamente outros ndcadores como renda da méda, qualdade de morada, etc. - 4/14 -

5 A Fgura 4 mostra que as menores taxas de analfabetsmo são encontradas na regão Sul e Sudeste enquanto a regão Nordeste concentra o maor número de analfabetos do país. Fgura 4. Taxa de Analfabetsmo no Brasl em 004 Dados: IBGE/Síntese de Indcadores Socas, 004 O ndcador de cobertura de saneamento básco é composto pela méda de três ndcadores de cobertura: cobertura de redes de abastecmento de água; cobertura de esgotamento santáro e cobertura de servços de coleta de lxo. Este ndcador anda engloba o nível de urbanzação de cada undade, uma vez que a área coberta é relatva à população urbana. Como pode ser vsto na fgura 5, exstem grandes varações nos ndcadores de cobertura entre as undades federatvas, prncpalmente do ndcador de cobertura de esgotamento santáro. Em alguns estados como AL, AP e MS este ndcador representa uma cobertura de redes de esgoto nferor a 0% de todo a área urbana do estado. Já o ndcador de coleta de lxo representa uma cobertura mas unforme em todo o Brasl. - 5/14 -

6 Fgura 5. Gráfco radar dos ndcadores de cobertura de saneamento básco das UFs em 004 RO DF 100,0 AC GO 90,0 AM MT 80,0 RR MS RS SC PR SP 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 0,0 10,0 0,0 PA AP TO MA z PI RJ ES MG BA SE Abastecmento de Agua Coleta de Lxo Dados: DATASUS, 004 AL CE RN PB PE Esgoto Santáro Cob. Saneamento Básco Defndas as varáves, para o cálculo do nível de efcênca fo utlzada a ferramenta de frontera de produção estocástca com dados de panel referente aos anos de 00, 003 e 004, perfazendo uma amostra de 81 entdades de análse. Estes dados foram retrados da planlha do DATASUS e IBGE/Síntese de Indcadores Socas. 3 Resultados O modelo de efcênca proposto (fgura 1), fo executado no programa FRONTIER para determnar estmadores para o nível de efcênca do sstema de saúde para cada undade federatva do Brasl. Como exstem ncertezas na amostra, assocadas à obtenção dos dados e ao lmtado tamanho da amostra, é mportante obter ntervalos de confança para os estmadores de nteresse. Este ntervalo de confança fo estmado pelo método de smulação de Monte Carlo. A classfcação fnal é baseada na méda da pontuação de cada UF e é apresentada na fgura /14 -

7 Fgura 6. Intervalos de confança da pontuação das UFs Fonte: Pres [1] - 7/14 -

8 A fgura 7 lustra o resultado dos níves de efcênca dos sstemas de saúde por estado. Observa-se que as UFs vznhas apresentam, em sua maora, níves de efcênca próxmos devdo as smlardades sóco-econômcas e culturas destas regões. Fgura 7. Dstrbução fnal dos níves de efcênca das UFs Fonte: Pres [1] Os mas baxos níves de desempenho em saúde foram encontrados nos estados do Nordeste e os mas efcentes se encontram na regão Sul do país. Sntomatcamente, assste-se (em 007) uma grave crse no setor de saúde em alguns dos estados nordestnos, que enfrentam greves de profssonas de saúde e graves falhas de atendmento médcohosptalar. Destacaram-se, como os sstemas de saúde mas efcentes e consderados os benchmarks para o Brasl, os estados do Paraná (1ª posção) e Santa Catarna (ª). A tercera posção coube ao estado do Espírto Santo, destacando-se perante os estados vznhos (Mnas Geras - 8ª, Ro de Janero - 17ª, e Baha - 19ª), merecendo um estudo mas detalhado sobre o seu sstema de saúde. O Ro de Janero é também um caso especal, pos fo o únco entre os estados da regão sudeste, sul e centro-oeste que apresentou efcênca menor que 70%. - 8/14 -

9 Pres 1 anda dentfcou a varável de cobertura de saneamento básco como um dos fatores mas mportantes no reflexo do valor saúde populaconal, segudo pela taxa de analfabetsmo e os gastos com a saúde. É nteressante observar, que a efcênca é uma medda relatva entre os gastos com saúde e o valor de saúde produzdo, por sso não se deve esperar que a efcênca aumente só com os gastos com saúde. Este resultado ndca que nvestmentos em saneamento básco e na educação da população, em determnados estados brasleros, poderam reverter-se em ganhos maores no ndcador de saúde populaconal (VSP) do que nvestmentos realzados apenas na saúde propramente dta, como servços médcos e hosptalares. O estudo desenvolvdo recentemente (007) pela IBM 6 corrobora com esta déa. Ele apresenta um modelo de herarqua em necessdades de saúde que vara de acordo com o nível de desenvolvmento de cada país, ou regão (Fgura 8). Em outras palavras, regões menos desenvolvdas devem se atentar para resolver prmero os problemas referentes às necessdades báscas da população, como água lmpa e comda, e depos evolur segundo a herarqua. É o que, nfelzmente, anda ocorre em algumas regões do Brasl, onde a problemátca das necessdades ambentas e de saúde básca não fo sanada. Fgura 8. Necessdades relatvas de valor em países desenvolvdos, em desenvolvmento e menos desenvolvdos Fonte: IBM Insttute for Busness Value [6] 3.1 Efcênca versus Cobertura dos Planos de Saúde Como a proposta deste artgo fo utlzar o rankng já mplementado por Pres 1, não fo nserr a nformação sobre a cobertura de saúde suplementar dretamente do modelo estocástco. Optou-se então, por medr a correlação dos níves de efcênca do rankng com o ndcador de cobertura. - 9/14 -

10 O gráfco (fgura 9) mostra uma dstrbução das undades federatvas pelo nível de efcênca (exo vertcal) e pela taxa de cobertura de planos de saúde (exo horzontal). Fgura 9. Correlação entre a classfcação fnal e a taxa cobertura de Planos de Saúde Nível de efcênca 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% GO MS RS RO RR MT PA PI TO BA CE AM MA AP AC RN SE PB PE AL SC PR ES MG DF RJ SP 0% 10% 0% Taxa de cobertura por planos de saúde prvados Fonte: Autores Dados: DATASUS, 004 Neste gráfco, nota-se claramente a presença de três outlers: Dstrto Federal (7ª), São Paulo (9ª) e Ro de Janero (17ª). Estes outlers aplcam os maores volumes de recursos no setor de saúde, tanto no agregado dos dspêndos fnanceros, como em número de profssonas. Mesmo assm, fcaram numa posção nferor a outros estados na classfcação, pos os ndcadores do valor saúde populaconal dessas três undades são muto próxmos, e até nferores, ao VSP de outros estados, que não têm o mesmo porte de nvestmento no setor. Exstem dversas teoras para explcar o comportamento fora do padrão destas undades, prncpalmente porque concentram grande parte da população com maor nível de renda e nstrução do país, dferndo dos outros estados. E, à medda que as economas crescem e as pessoas se tornam mas nstruídas, as necessdades de saúde também crescem 6. Portanto, estas UFs passam a ter uma demanda maor por servços e tratamentos médcos dferencados, mutas vezes complexos e/ou com tecnologas sofstcadas. Normalmente estes tratamentos são mas caros e elevam os gastos totas de saúde da regão. Por apresentarem estas característcas dstntas estas undades também deveram ser analsadas ndependentes do modelo proposto. - 10/14 -

11 A alta demanda por tratamentos e servços médcos nessas regões também é conseqüênca da mgração de ndvíduos de outras UFs para receberem tratamentos de saúde melhores e mas avançados, mplcando gastos anda maores com saúde nessas regões e aumentando o VSP da undade de orgem. Outra nterpretação mas nflexível, no entanto coerente com a análse de efcênca, mputara este resultado à uma nefcênca alocatva de recursos em saúde ou anda, ação de fatores externos ao sstema, como por exemplo a volênca da regão que dmnu a expectatva de vda. Segundo dados do IBGE, em 001, o Ro de Janero fo o tercero estado em ocorrênca de homcídos e o prmero em mortes por acdentes de trânsto, conforme estatístcas do Mnstéro da Justça e do Departamento Naconal de Trânsto. Observa-se também que exste uma correlação postva de 0,5 entre os níves de efcênca obtdos e a taxa de cobertura dos planos de saúde prvado. Apesar de não ser uma correlação alta, ndca uma tendênca das UFs que têm maores taxas de cobertura de apresentarem melhores níves de efcênca de saúde. A fgura 10 apresenta a mesma déa de correlaconar os níves de efcênca, só que desta vez com a renda méda da população. Nela, observa-se uma correção muto maor entre estes ndcadores. Pode-se nterpretar que quanto maor a renda da população, maor seu nvestmento em educação, saneamento básco, prevenção de rscos e utlzação de servços de saúde. Fgura 10. Correlação entre a classfcação fnal e a Renda méda mensal per capta Nível de efcênca 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 0% 10% ES PR SC GO MS RS MG RR MT PI PA BA TO RO CE AP RJ MA RN AC AM PE PB SE AL 0% Fonte: Autores Dados: IBGE/Síntese de Indcadores Socas, 004 SP Renda méda mensal per capta (R$) DF - 11/14 -

12 Uma análse adconal anda mostra que exste uma entre a varável renda per capta e taxa de cobertura de planos de saúde prvados. É negável que outras varáves exógenas também afetam a saúde (qualdade de morada, condções ambentas, nível de volênca, etc.) e não foram consderadas no modelo. No entanto, mutas destas nformações anda são dfíces de serem obtdas ou estmadas. 4 Conclusão Neste breve artgo fo examnada a correlação entre o rankng de efcênca das undades federatvas e a taxa de cobertura da saúde suplementar, com o ntuto de verfcar se a exstênca de uma cobertura maor de saúde suplementar, em uma determnada UF, pode nfluencar no seu nível de efcênca. Apesar da taxa cobertura não constar dretamente no modelo, fo possível verfcar a exstênca de uma assocação postva, com coefcente de correlação de 0,5 entre ele e o rankng, por meo da análse de correlação destes dados. Convém ressaltar que estatstcamente o valor desta correlação não é muto sgnfcatvo, portanto uma conclusão sem uma análse mas especfca sera demasadamente precptada. No entanto, este resultado pode ser um bom ndcatvo de tendêncas a serem estudadas mas detalhadamente, prncpalmente a partr de dados mas precsos e atuas. Na análse da correlação entre os níves de efcênca e a taxa de cobertura, também se observou a exstênca de três undades federatvas que apresentaram um comportamento dferente das outras: São Paulo, Ro de Janero e Dstrto Federal. Isto pode ocorrer por dversas razões, das quas foram ctadas: a alta demanda por servços mas complexos e caros nestas regões, conseqüênca também da absorção de pacentes de outras regões, má alocação de recursos e a grande nfluênca de fatores exógenos ao sstema. Este texto anda pretende estmular dscussões e novos estudos sobre a efcênca do sstema de saúde do Brasl e seus determnantes, seja ncentvando a coleta de novas estatístcas, seja desenvolvendo novos métodos de análse de efcênca para o setor. - 1/14 -

13 5 Referêncas 1 PIRES, C. C. Efcênca Comparada em Sstemas de Saúde: Um Estudo para o Brasl. Tese de mestrado Insttuto Tecnológco de Aeronáutca, São José dos Campos, SP, 007. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Report 000. Health Systems: Improvng Performance. Geneva: WHO, PEACOCK, S., CHAN, C., MANGOLINI, M. & JOHANSEN, D. Technques for Measurng Effcency n Health Servces. Productvty Commsson Staff Workng Paper. Australa Productvty Commsson PALMER, S. & TORGERSON, D. J. Defntons of effcency, Economcs notes, Educaton and debate. Brtsh Medcal Journal, Volum 318; p. 1136, Aprl COELLI, T. J. A gude to fronter verson 4.1: a computer program for stochastc fronter producton and cost functon estmaton. Centre for Effcency and Productvty Analyss, Unversty of New England, Cepa Workng Paper, p. 31, IBM Insttute for Busness Value, A Saúde em 015: Ganha-Ganha ou Todos Perdem?, /14 -

14 Apêndce A.1 Modelo Utlzado para Medr Efcênca Fo utlzada a formulação proposta por Battese & Coell a para ncorporação de varáves exógenas. Prmero, consdera-se a produção de saúde sem o efeto das varáves exógenas: lnvspt β 0 + β1 ln( GTSt ) + β = ln( NPS ) + v t u Depos, retornando à especfcação do modelo de nefcênca técnca, tem-se que a méda do efeto dos u t (nefcênca técnca), chamados μ t, são assumdos como uma função das característcas dos estados como a cobertura de saneamento básco e a taxa de analfabetsmo da população: μ = ztδ t onde z t é um vetor de valores observados das varáves explcatvas de nefcênca, e δ é o vetor de parâmetros a serem estmados. Um valor postvo para o para o coefcente do parâmetro da k-ésma varável z, sto é, δ k > 0, mplca que a méda da nefcênca técnca aumenta com o aumento da varável z. A efcênca técnca da -ésma DMU é dada por: TE = exp{ u } = exp{ γ ' z ε } onde: ztδ = δ 0 + δ1 ln( TAnt ) + δ ln( CBSt ) e pode ser calculada por: onde: E (exp{ u Φ[( μ* / σ *) σ *] } ε ) = Φ( μ* / σ *) exp μ* 1 + σ * σ v ( γ ' z ) σ ( ε ) μ* = σ σ σ * v v v + u σ u σ σ = σ + u u a KUMBHAKAR, S. C. & LOVELL, C. A. K. Stochastc Fronter Analyss. Cambrdge Unversty Press, /14 -