Riscos ocupacionais no processamento de sistemas de hemodiálise

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1 Artigo Origial Riscos ocupacioais o processameto de sistemas de hemodiálise Occupatioal risks i hemodialysis system processig Riesgos laborales e el procesamieto de sistemas de hemodiálisis Heloisa Helea Karas Hoefel 1, Liaa Lautert 2, Carolie Fortes 3 RESUMO O presete estudo sobre o processameto em sistemas de hemodiálise foi realizado com objetivo de idetificar os riscos aos profissioais e pacietes durate o reprocessameto. Para tal, realizou-se um estudo observacioal durate as atividades da equipe de efermagem, em hospital uiversitário do sul o Brasil. Foram observados 36 fluxos de reprocessameto compodo 872 passos com algum risco potecial. Em 638 (73%) observações o risco relacioava-se aos pacietes e em 27%, aos profissioais. Foram observadas técicas seguras em 573 (66%) ocasiões e iseguras em 299 (34%). Das 299 ocasiões iseguras, 144 (48%) depediam de ifraestrutura ou rotia e ão do comportameto profissioal. Pacietes estiveram sigificativamete sob maior risco do que profissioais (P<0,001). A difereça etre passos seguros e iseguros as fases de pré-processameto, reprocessameto e secagem/armazeagem ão foi ão sigificativa (P>0,01). Coclui-se que pacietes e profissioais estiveram sob risco durate o reprocessameto, embora passos seguros sejam proporcioalmete maiores. Descritores: Riscos Ocupacioais; Diálise Real; Hemofiltração; Cuidados de Efermagem. ABSTRACT The preset study focuses o the processig i hemodialysis systems, with the objective to idetify workers ad patiets risks durig reprocessig. A observatioal study was performed regardig the activities of the ursig team at a uiversity hospital i souther Brazil. Thirty-six reprocessig flows were observed, comprisig 872 steps with some potetial risk. I 638 (73%) observatios, risk was related to patiets, ad i 27%, to workers. Safe techiques were observed o 573 (66%) occasios, ad usafe techiques o 299 (34%). Cosiderig the 299 usafe occasios, 144 (48%) depeded o the ifrastructure or routie ad ot o the worker s coduct. The patiets were at a sigificatly higher risk tha the workers (P<0.001). No sigificat differece was observed betwee safe ad usafe steps i the pre-processig, reprocessig, ad dryig/storage phases (P>0.01). I coclusio, both patiets ad workers were at risk durig reprocessig, although safe steps appeared, proportioally, i a greater umber. Descriptors: Occupatioal Risks; Real Dialysis; Hemofiltratio; Nursig Care. RESUMEN Estudio sobre el procesamieto de sistemas de hemodiálisis realizado co el fi de idetificar los riesgos de profesioales y pacietes durate el reprocesamieto. Estudio observacioal durate las actividades del equipo de efermería e hospital uiversitario del sur de Brasil. Se observaro 36 flujos de reprocesamieto, compoiedo 872 pasos co algú riesgo potecial. E 638 (73%) observacioes, el riesgo se relacioaba co los pacietes y e 27% co los profesioales. Se observaro técicas seguras e 573 (66%) ocasioes e iseguras e 299 (34%). De las 299 ocasioes iseguras, 144 (48%) depedía de ifraestructura o rutia y o del comportamieto profesioal. Los pacietes sufriero sigificativamete mayor riesgo que los profesioales (p<0,001). La diferecia etre pasos seguros e iseguros e las fases de preprocesamieto, reprocesamieto y secado/almaceado o fue sigificativa (p<0,01). Pacietes y profesioales estuviero bajo riesgo durate el reprocesamieto auque los pasos seguros fuera proporcioalmete mayoritarios e úmero. Descriptores: Riesgos Laborales; Diálisis Real; Hemofiltració; Ateció de Efermería. 1 Efermeira, Doutora em Efermagem. Professora, Escola de Efermagem (EENF), Uiversidade Federal do Rio Grade do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil. helocci@terra.com.br. 2 Efermeira, Doutora em Psicologia. Professor Associado, EENF, UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil. lila@ef.ufrgs.br. 3 Efermeira. Porto Alegre, RS, Brasil. caroliefortes@hotmail.com.

2 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 287 INTRODUÇÃO A hemodiálise represeta um avaço o tratameto dos pacietes com isuficiêcia real em que pesem os altos custos desse tratameto. No Brasil o processameto (também chamado de reprocessameto) dos filtros de diálise ou hemodialisadores, ecessários para o procedimeto, é realizado (1-2) a maioria das clíicas de hemodiálise e permitido pela legislação vigete (3). Recomedações iteracioais referem igualmete que esses artigos podem ser reprocessados e reutilizados pelo mesmo paciete (4-5). Nos Estados Uidos a prática de reuso aida era realizada, em meados dos aos 2000, sedo uma prática comum as clíicas de diálise (6-7). Motivos ecoômicos têm justificado o reprocessameto para o reuso de filtros e lihas, e o risco cotiua sedo estudado (7). Com a redução de custos dos materiais a última década, o descarte dos filtros em lugar do reprocessameto vem sedo cada vez mais discutido quato ao custo beefício (8-9). No Brasil (2) a discussão sobre o reuso também gaha espaço, com foco os resíduos dos germicidas os filtros reprocessados. Os riscos idetificados as publicações (4,7-8,10) são fudametalmete relacioados a pacietes, existido uma grade lacua quato ao estudo da exposição dos profissioais a fotes de perigo durate o reprocessameto. Os riscos citados as pesquisas relacioam-se ao cotato com vírus trasmitidos pelo sague durate o cuidado direto com pacietes, sem referêcia ao reprocessameto de filtros que por ser procedimeto complexo com iúmeros passos, exige extrema ateção de quem o realiza. A Resolução Normativa Brasileira o. 154 refere que reuso em diálise é a utilização, para o mesmo paciete, do dialisador e das lihas arteriais e veosas, por mais de uma vez, após os respectivos reprocessametos (3). Essa resolução defie reprocessameto como o cojuto de procedimetos de limpeza, desifecção, verificação da itegridade e medição do volume itero das fibras, e do armazeameto dos dialisadores e das lihas arteriais e veosas. O Miistério da Saúde do Brasil precoiza que as bacadas para reuso de dialisadores sejam separadas para pacietes portadores dos vírus B e C da dos pacietes com sorologia egativa. A legislação que estabelece ormas para o fucioameto das clíicas de diálise, além de orietar quato a utilização de Equipametos de Proteção Idividual (3) proíbe a atuação dos profissioais de efermagem e pessoal de limpeza de atuação simultâea as salas B e C, e os pacietes com vírus HIV ão podem ter seus capilares, lihas arteriais e veosas reusadas. A icidêcia de hepatite B vem decliado a população pela prática de vaciação específica. A alta prevalêcia de pacietes portadores de aticorpos para hepatite C, etre cico e 70%, costitui um importate risco ocupacioal. Quato maior o tempo do paciete o programa de diálise, maior sua chace de ter tido cotato com o vírus da hepatite C, embora se estime que a prevalêcia de hepatite C em profissioais de saúde ão seja maior do que a população em geral. Estima-se que 50% dos pacietes em hemodiálise ati-hcv positivos (5), teham ifecção pelo vírus C (PCR +). A probabilidade da ifecção pós-exposição varia a proporção da prevalêcia do vírus a população, assim como a quatidade de sague evolvida o acidete e a quatidade de vírus o sague da pessoa fote (4). A tedêcia de aceitação de certas situações de risco como ieretes à profissão faz com que os trabalhadores realizem suas práticas com falta de recursos adequados (11). Esse é um fato que pode também iflueciar o desevolvimeto de determiadas atividades em codições de maior risco. Algumas circustâcias de risco foram idetificadas durate os reprocessametos dos hemodialisadores o decorrer das atividades diárias em uma uidade de hemodiálise. Os processos eram realizados de diferetes formas pelos diversos profissioais. Problemas de estrutura física dificultavam o fluxo ou impediam que a técica asséptica fosse adequada, como por exemplo, a localização de armários de armazeagem das soluções ou bacadas de lavagem com sistema de escoameto ieficiete. Outras uidades de pacietes com terapia real substitutiva foram visitadas e problemas semelhates idetificados. Assim, ao serem revistas as rotias de reprocessameto de sistemas de hemodiálise com a equipe de efermagem da uidade em estudo, surgiu da própria equipe a ecessidade de sistematizar a supervisão das diferetes etapas do processameto dos filtros e lihas. A dúvida dos próprios profissioais da uidade sobre qual a importâcia que cada passo poderia estar represetado maior ou meor risco ocupacioal, assim como aos pacietes, motivou a

3 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 288 realização dessa pesquisa. O estudo foi realizado de comum acordo com a equipe de efermagem da uidade, de forma a buscar procedimetos mais seguros para profissioais e pacietes. A pesquisa foi desevolvida com o objetivo de idetificar os riscos aos profissioais e pacietes durate o reprocessameto de hemodialisadores. MATERIAL E MÉTODOS Estudo observacioal, exploratório realizado durate o período de setembro e outubro de 2006, em uma Uidade de Hemodiálise de um hospital uiversitário o sul do Brasil. A uidade possui seis salas pricipais divididas de acordo com o objetivo de uso: uma para ateder pacietes reais agudos e reais crôicos com três potos de diálise, uma para pacietes reais crôicos ão portadores de vírus C com 12 potos de diálise, uma para ateder pacietes reais crôicos portadores de HCV, com quatro potos de diálise, uma de isolameto para ateder pacietes trasitórios o serviço, portadores do vírus da Hepatite B, com um poto de diálise e duas destiadas ao reprocessameto dos sistemas (filtros e lihas) de hemodiálise. Pacietes portadores de Hepatite B, tem seus dialisadores descartados essa uidade. A população foi composta por técicos de efermagem da uidade de diálise, por serem estes os executores dos procedimetos. Foram covidados a participar do estudo a totalidade dos 15 técicos de efermagem por realizarem o tratameto dos sistemas de hemodiálise. Os critérios de iclusão foram ser técico de efermagem da uidade hemodiálise e possuir como uma das atividades o reprocessameto. O critério de exclusão foi a ausêcia por férias ou liceça e trocar de escala de atividades ão realizado o reprocessameto. Foram observados os três primeiros procedimetos cosecutivos realizados pelos profissioais em datas de escalas previamete estabelecidas. O covite aos profissioais foi realizado em reuião específica para esse fim quado foram apresetados pela pesquisadora os objetivos e metodologia da pesquisa que costaram o Termo de Cosetimeto Livre e Esclarecido (TCLE). Doze técicos de efermagem, etre os 15 da uidade, participaram e assiaram o termo de cosetimeto. Foram excluídos três profissioais: dois estavam ausetes por férias e um trocou de escala de trabalho ão realizado, portato, o procedimeto que seria observado. O eveto observado foi o reprocessameto de sistemas de hemodiálise, em 27 ites ou passos pricipais. Cada sujeito foi observado durate a realização de três evetos. Quado foi observada uma falha o procedimeto o profissioal ão foi alertado imediatamete uma vez que como a atividade de processameto é cotíua e etedeu-se que haveria possibilidade de aumetar o risco por distração maior. Após a observação do processo o profissioal foi alertado pessoalmete sobre circustâcias de risco evetualmete observadas. Quado o filtro foi cosiderado iadequadamete tratado foi reprocessado ou trocado. O protocolo de processameto é costituído das etapas descritas a seguir: a) Pré-reprocessameto parametação do profissioal, preparação da bacada (pia e balcão de trabalho com materiais ecessários) e o recebimeto do material para reprocessar com técica asséptica. O profissioal deve receber o material com luvas e ão tocar em outros locais com as luvas cotamiadas. Após o recebimeto o dialisador deve ser descoectado de suas respectivas lihas, matedoos a mesma cuba. b) Reprocessameto - estão icluídas a lavagem, a verificação da capacidade do dialisador, a desifecção/esterilização, e a secagem e armazeameto. Após o recebimeto do material, o compartimeto de sague do dialisador deve ser lavado com água tratada por osmose reversa, alterado a etrada de água pelos lados arterial e veoso, com pressão de 30 psi. Após essa lavagem iicial, o dialisador deve ser matido sob pressão, em ultrafiltração reversa até a limpeza das fibras (20-30 miutos), deixado o compartimeto de sague aberto durate esta etapa. No processo desifecção/esterilização após a limpeza dos dialisadores e das lihas arterio-veosas, deve ser feito o preechimeto do sistema por, o míimo, 12 horas com solução de ácido peracético à 0,2%, a partir da diluição coforme rotias da Comissão de Cotrole de Ifecção Hospitalar (CCIH). Esse tempo de exposição ao germicida caracteriza uma ação esterilizate do ácido peracético (12).

4 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 289 c) Secagem e armazeameto - dialisadores e lihas dos pacietes devem ser secos, acodicioados em sacos plásticos descartáveis, armazeados em armário com ichos específicos com idetificação clara e precisa do ome do paciete, data da primeira utilização. Deve costar também o grupo de reprocessameto (dialisadores de pacietes sem Hepatite ou com Hepatite B ou C, que determiarão armazeagem em áreas separadas e idetificadas). É rotia a istituição que estas colméias sejam limpas semaalmete pelos técicos de efermagem e quado observadas que estão sujas. Os riscos de cotato ou cotato que ocorreu efetivamete com material biológico e soluções germicidas foram registrados quado observadas icoformidades os passos descritos as etapas detalhadas o istrumeto de pesquisa. Os riscos poteciais foram o cotato com superfícies ou materiais possivelmete cotamiados com sague, mas ão visível, por quebra de técica asséptica. Os acidetes foram aqueles com exposição direta à germicida ou sague visível em pele ou mucosas desprotegidas ou com lesão com perfurocortate. As etapas do protocolo de processameto baseiamse a Resolução Normativa 154 (3) que defie os critérios míimos para fucioameto dos serviços de diálise em pacietes ambulatoriais portadores de isuficiêcia real crôica visado a redução de riscos à saúde. A resolução, etre outros ites, determia úmero de reusos dos filtros, medida do volume itero do dialisador, assim como codições físicas para fucioameto da uidade. Os passos da rotia são defiidos em cojuto com a CCIH. Ites cosiderados como omissos, foram listados e submetidos à avaliação por três efermeiras da área, assim como o formulário utilizado como istrumeto de observação. O istrumeto utilizado para observação, com questões abertas e fechadas foi costruído com base a rotia da uidade, seguido ites previstos a legislação, assim como passos adicioais idetificados a rotia fotografada passo a passo. O formulário de observação costou de registro do úmero de sistemas de hemodiálise que estava em reprocessameto, úmero de pias utilizadas e horário de iício. Além destas, questões fechadas prevedo respostas de coformidade ou ão coformidade sobre: utilização de Equipametos de Proteção Idividual (EPIs) pelos profissioais (icluido a ordem em que o profissioal colocou cada um dos EPIs), preparação do desifetate, tipo de desifetate, diluição e forma de como foi realizada, acréscimo de corate ao desifetate, impressão subjetiva da cor coforme escala aáloga impressa, se os materiais assessórios foram submersos a solução de glutaraldeído ates do iício do reprocessameto, se há registro do tempo de molho essa mesma solução. Foram cosideradas as defiições da Orgaização Mudial da Saúde (OMS) para a iterpretação de riscos. Nas defiições da OMS o risco, que evolve perigo ou dao, pode ser a origem ou causa de um problema, ou o próprio problema, acidete ou circustâcia (13). As observações iiciaram quado os sujeitos dirigiram-se as salas de reuso para o preparo e recebimeto dos sistemas a serem reprocessados e ecerraram após a secagem e armazeameto dos sistemas reprocessados, com a fialização do processo. Os dados foram digitados em tabela do Microsoft Office/Excel sedo utilizados os recursos do sistema para cálculo de média, desvio padrão e mediaa, assim como teste do Qui quadrado. Foi cosiderado p<0,05 para avaliar passos seguros e iseguros as três etapas do processo etre si. O projeto de pesquisa atede a Resolução CNS 196/96 e foi aprovado pelo Comitê de Ética da istituição, sob o úmero em 28/08/2006, os seus aspectos éticos e metodológicos. RESULTADOS Seis homes e seis mulheres participaram do estudo e 36 processametos foram observados. Algus ites/passos que fazem parte do eveto completo são realizados apeas o turo da mahã. Assim, esses casos, foram cotabilizados como 18 passos e ão 36. Em outras situações, algus passos do procedimeto ão foram passíveis de observação pela logística de trabalho do profissioal ou pela dificuldade de visualização a área física restrita. O tempo de trabalho dos profissioais o local em estudo varia de 15 (1 ao) a 122 (10 aos) meses, com mediaa de 3 ± (2-6) aos. O tempo de trabalho em efermagem em hemodiálise variou de 48 (4 aos) a 195 (16 aos) meses, com mediaa 9,5 (7±11) aos. As 36 observações foram realizadas as duas salas de reuso da uidade, sedo que o úmero de sistemas reprocessados em cada observação variou de um a

5 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 290 quatro. Foram observados 872 ites/passos que represetavam situações de risco poteciais. Dos 872 passos observados, 638 (73%) represetavam risco para os pacietes e 234 (27%) para os profissioais. Os riscos de exposição foram cosiderados segudo o critério de utilizar ou ão técica asséptica adequada e Equipameto de Proteção Idividual, assim como evitar ou ão de tocar material ão tratado ou aida cotato com superfície ão tratada corretamete, além do risco do paciete utilizar um filtro com falha a forma de tratameto. Dos 234 passos que colocavam os profissioais em risco, 179 (76%) foram realizados com possível falha técica e dos 638 que colocavam os pacietes em risco, 394 (62%) apresetaram alguma falha. O úmero absoluto de situações observadas em que poderia haver risco para profissioais ou pacietes foi quase três vezes maior para pacietes do que para profissioais, o que justifica os pacietes terem estado sigificativamete sob maior risco, se comparados os riscos ocupacioais observados por falhas durate o reprocessameto (Qui quadrado=15,82 e p=0, ). Foram observados 573 (66%) passos seguros e 299 (34%) iseguros (Tabela 1) relacioados a pacietes ou a profissioais ou a ambos. Dos 299 iseguros, 144 (48%) depediam da estrutura física da uidade ou da rotia prévia, e ão do comportameto idividual de cada profissioal. Esses ites foram: exposição de lihas de diferetes pacietes aos efluetes da lavagem pois o taque escoa letamete o volume de água resultate da lavagem, cocluido que os sets (ou lihas) ficam misturados. Tabela 1: Seguraça os passos observados segudo etapas do processo. Porto Alegre, RS, Etapa Passos seguros Sim Não TOTAL Pré processameto Reprocessameto Secagem/armazeagem TOTAL A difereça etre os riscos os passos das diferetes etapas do pré-reprocessameto, limpeza/reprocessameto e o pós com armazeameto e secagem ão foram sigificativas (gl=2; Qui quadrado = 2,14; p=0,3433). Das 299 situações em que o procedimeto foi iadequado foram observadas 93 (31%) a fase de preparação e pré-processameto (Tabela 1), sedo que destes, 45 represetavam risco para o paciete e 48 para o profissioal. Em ove (25%) dos 36 fluxos observados, o uso de Equipametos de Proteção Idividual (touca, óculos, máscara de carvão ativado, avetal, luvas e magas) foi icompleto sedo que as magas foram omitidas em quatro ocasiões, a touca em uma e os óculos em quatro observações. Nas quatro situações com falta do uso de óculos de proteção os profissioais utilizavam óculos de uso pessoal. A difereça etre o úmero de sistemas reprocessados em cada observação é explicada pela diâmica de trabalho e pela difereça do úmero de pacietes e profissioais as duas salas. Quato à orgaização e motagem da bacada do reuso o pré-processameto em todas as 18 (100%) observações que são realizadas o turo da mahã, os artigos chamados de assessórios (extesores das pias, coectores de Hasse e proveta graduada para medida do primig) que haviam sido usados o turo aterior, foram submersos o glutaraldeído até o próximo reprocessameto, coforme a rotia da uidade (Tabela 2). Etretato, em três ocasiões ão foi efetuado o exágue destes acessórios para retirar a solução germicida.

6 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 291 Risco para Efermagem Paciete Tabela 2: Frequêcia dos passos corretos durate a preparação e pré- preprocessameto dos hemodialisadores, segudo quem estava sob risco. Porto Alegre, RS, Passos corretos Parametação, uso de EPIs = Artigos assessórios em glutaraldeído = Artigos o glutaraldeído exaguados = Glutaraldeído detro do prazo de validade = Recebimeto do material com luvas =36-36 Preparo do ácido peracético coforme rotia = Adição do corate = Troca de luvas etre reprocessametos = Sets diferetes pacietes separados as cubas/escoameto = TOTAL SIM Não Etre as situações de risco, observou-se as 36 (100%) ocasiões o recebimeto do balde com a material sem o uso de luvas (embora ão fossem tocados diretamete e fossem colocadas posteriormete), assim como ão foram trocadas luvas etre procedimetos. Em relação ao preparo da solução germicida para o tratameto dos filtros, a solução utilizada a istituição é o ácido peracético a 0,2% e é preparada pela efermagem. Coforme a Tabela 2 o preparo do ácido peracético foi correto em 33 (69%) das ocasiões em que foi observada. Na Tabela 2 também aparece o acréscimo de corate esta solução, para a visualização do completo preechimeto do sistema. Em ove (25%) das 36 observações em que houve adição de corate, ele foi medido, sedo que em seis coforme a rotia da uidade, cujo acréscimo deve ser de 0,5mL para 10000mL de ácido peracético a 0,2%. Em 26 (72%) observações verificou-se utilização simultâea de toreiras e cubas, com escoameto ieficiete misturado a água, a parte extera das lihas de diferetes pacietes. Foi cosiderado um risco, embora a parte itera ão teha sido atigida. Mesmo sedo situação comum de bacadas deste tipo e cosidere-se que a ocorrêcia é sistemática foram cosideradas como mistura de sistemas: mistura de sets (poteiras das lihas) o escoameto do reuso pela dreagem leta da água, mistura de lihas arterioveosas de diferetes pacietes em uma mesma cuba e efluetes de um sistema escorredo a bacada, tedo cotato direto exteramete com outros sistemas. A fase de lavagem e processameto represetou 34% das situações em que houve falha o processo (Tabelas 3 e 4). Os profissioais utilizaram as mesmas luvas durate todos os reprocessametos, iclusive ao descoectar as lihas. Não há idicação a rotia de que as luvas sejam trocadas, mas foi cosiderado como risco pela validação do istrumeto. Todos os passos com risco observados essa etapa foram relacioados ao paciete. Tabela 3: Frequêcia dos passos durate a lavagem e processameto dos hemodialisadores, segudo quem estava sob risco. Porto Alegre, RS, SIM Risco para Passos observados Lavagem compartimeto e sague ates colocar a pressão =36 29* 7 Filtros colocados em ultra filtração reversa = Dialisador sob pressão, ultrafiltração reversa,por 30 mi. = Pressão da água a bacada de reuso em 30 psi =36-36 Lihas lavadas e coágulos retirados = Lavagem fial do compartimeto de sague = Descoexão e limpeza das lihas arterial e veosa = Dialisadores a pressão s/cotato outros efluetes. = Tratameto coexões saídas de água/etre usos/etre sistemas - 36 TOTAL * alterado a etrada de água pelos lados arterial e veoso do dialisador. Paciete Não

7 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 292 Risco para Paciete Tabela 4: Frequêcia dos passos durate Primig, desifecção, esterilização, segudo quem estava sob risco. Porto Alegre, RS, Passos observados Realizada medida do primig = Registro da medida do volume itero fibras do dialisador = Coector desifetado p/ ijetar ar sob pressão para filtros =36-36 Preechimeto sistemas c/ germicida, 12 horas/ sem ar iterior 35 1 TOTAL SIM NÃO Quato aos passos da lavagem, as 29 vezes em que a lavagem do compartimeto de sague do hemodialisador foi observada, em sete (19%) foi alterado a etrada de água pelos lados arterial e veoso do dialisador, coforme rotias de reuso da uidade (Tabela 3). O tempo de 30 miutos coforme recomedado foi seguido em duas (15%) das 13 observações em que foi possível croometrar os dialisadores o sistema de pressão, sedo que a média de permaêcia foi de 14,5 miutos, variado de três até 30 miutos, com mediaa 15 (10-15) mi. A medida de pressão em todas as 36 (100%) observações foi abaixo de 30 psi recomedados em ambas as salas de reprocessameto com média de 17 psi (DP 5). As lihas arteriais e veosas são lavadas com água sob pressão, ode durate a passagem de água, retiramse os coágulos e resíduos de sague. Em todas as 36 (100%) observações as lihas foram lavadas e os coágulos e resíduos de sague foram retirados com o auxílio de um martelo de metal e resia, ou por meio de piças de metal. Nas 36 (100%) observações foi realizada a medida do primig (Tabela 4). Observou-se etretato, que ão é seguida a rotia verificar o primig ates do primeiro uso, coforme recomeda a RDC 154, que dispõe que todos os valores da medida do volume itero das fibras dos dialisadores, tato ates da primeira utilização, como após cada reuso, devem ser registrados e assiados pelo profissioal resposável e permaecer dispoíveis para cosulta dos pacietes (3). Em todas as observações, foram ecotrados dialisadores com a medida do primig superior à 80%, coforme ormatizado pela RDC 154. O uso do mesmo coector para ijetar o ar sob pressão os dialisadores é compartilhado a todos os sistemas reprocessados em cada sala, icluido dialisadores de pacietes em período de jaela imuológica. Nas 36 (100%) observações, este material ão recebeu tratameto, em etre cada verificação, ou etre as observações subsequetes o que foi cosiderado como risco. A solução germicida foi utilizada corretamete em todas as 36 observações, deixado os filtros submersos o míimo por 12 horas. Etretato, em uma (3%) dessas ocasiões foi possível observar que o preechimeto com germicida ão foi completo, deixado ar a parte itera. A Tabela 5 mostra as observações sobre as codições de secagem e armazeameto em ichos (ou colméias) idividuais. O sistema de secagem é simples: prevê escoameto do excesso de água e secagem com vetilador. Risco para Pac Eferm Tabela 5: Passos observados durate a secagem, armazeagem pós processameto, segudo quem estava sob risco. Porto Alegre, RS, Passos observados Secagem coforme rotia = Nichos para guarda de filtros ecotravam-se limpos = Subtotal SIM Higieização das mãos = Luvas usadas retiradas ates de tocar superfícies limpas = Baldes tratados com hipoclorito de sódio = Subtotal Não

8 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 293 Costatou-se que em ehuma das ocasiões os profissioais observaram a parte posterior das colméias e se as mesmas estavam limpas ates de armazear os sistemas. Apesar da rotia a uidade ser a limpeza semaal das colméias, em 29 (80,5%) observações, as colmeias ão estavam limpas, e ão foi efetuado ehum processo de limpeza ates da armazeagem dos sistemas. Os profissioais higieizaram suas mãos após todos os 36 (100%) procedimetos para tratameto de filtros de hemodiálise. Nesse mometo, falharam em seis (17%) ocasiões a técica asséptica cotamiado as superfícies com as luvas usadas. Em ehuma das observações ocorreu a atuação simultâea dos profissioais em ambiete de reuso de dialisadores ão cotamiados, cotamiados por vírus de Hepatite em um mesmo turo de trabalho, ou o trâsito dos profissioais etre as salas com materiais cotamiados. Em uma ocasião foi observado que foi colocado o material de um paciete em jaela imuológica em bacada iapropriada, cosiderado como risco, embora ão teha havido efetivamete mistura com outros dialisadores. As circustâcias de risco observadas durate a etapa do recebimeto do material referem-se a questões estruturais das salas de reuso e a questões práticas do reprocessameto pelos profissioais. Etre as questões referetes à estrutura das salas de reuso, destacam-se a pressão iadequada de água a bacada de reuso positiva, o que favorece a lavagem iadequada das fibras do dialisador e das lihas arteriais e veosas, prejudicado a limpeza desses materiais e o escoameto das bacadas de reuso. O escoameto é cojuto as cubas, o que depededo do úmero de filtros em reprocessameto é isuficiete, como a situação descrita, ode a preseça de muitos coágulos elevou o ível de efluetes o escoameto, expodo os dialisadores que estavam a pressão aos efluetes da lavagem de todos os filtros que estavam em reprocessameto o mometo. DISCUSSÃO Como limitação do presete estudo pode ser citado que o úmero de participates limitou-se ao ceso dos profissioais de uma uidade com características específicas limitado a geeralização dos achados. Além disso, embora semelhates a outras uidades, apeas foram estudas as práticas essa uidade específica. Algus tipos de rotias, como a utilização de materiais rígidos para golpeameto para despreder coágulos é utilizado apeas em algus serviços. Adicioalmete, algus detalhes ão puderam ser observados em virtude de que certos procedimetos são realizados apeas o turo da mahã. Além disso, ao ser avisado de uma ocorrêcia de risco o profissioal poderia mudar seu comportameto. Os critérios utilizados para avaliação dos riscos foram as da Orgaização Mudial da Saúde (15). Etretato, esses achados são úicos, iexistido publicação que compare riscos ocupacioais e com pacietes esta área. Embora sempre teha sido utilizado algum tipo de EPIs, o uso foi icompleto, por exemplo, proteção com óculos de uso pessoal. Seria ideal um protetor que cobrisse uma superfície maior ao redor dos olhos e boca coforme recomedações iteracioais (6). O golpeameto maual as lihas com artigos resistetes é realizado para auxiliar a soltar coágulos que ficam aderidos a luz destes tubos. Esse processo é utilizado porque a passagem de água e germicida é isuficiete para despredê-los. Embora os equipametos para golpeameto ão etrem em cotato direto com sague, o uso de desifetate após cada uso cofere maior seguraça uma vez que se supõe que as luvas que tocaram sague durate coexões e descoexões estão cotamiadas e tocam todos os acessórios. O descoforto dos EPIs é um dos fatores citados a literatura para ão adesão à precauções (14). Embora cada liha e filtro sejam processados em pias diferetes, ão há prática da troca das luvas etre processametos, o mesmo turo, mas cosiderou-se uma circustâcia de risco as 13 ocasiões observadas. A utilização predomiatemete correta do ácido peracético represetou seguraça o processameto. Essa maior correção pode ter sido pela maior êfase as publicações (7,14-15) sobre germicidas, sedo esquecidos outros aspectos. Algumas das recomedações legais (3), ou presetes em mauais, como o tempo ecessário ou a pressão ideal, que apresetaram falhas, são baseadas a ecessidade de sistematização como forma de reduzir o risco. Etretato ão se pode afirmar que houve eveto

9 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 294 adverso, uma vez que iexistem evidêcias de impacto publicadas esse setido. Embora o efoque a adesão ao uso de luvas (16) em hemodiálise seja pesquisado, em geral está icluído o uso de EPIs e é recohecido como idispesável. Em pesquisa em terapia itesiva que iclui procedimetos dialíticos os profissioais referem utilizar a maioria das ocasiões (16) equato que outros recohecem a falha o uso de diversos EPIs, sedo que referete ao motivo do ão uso de luvas relatam o descoforto (17). Etretato ão foi refereciada a utilização correta, com ecessidade de remoção logo após o uso, cuja falha represetou o risco a presete ivestigação. A maior colaboração desta pesquisa está a especificidade das observações em cada passo que evolve risco, existido uma lacua em outras ivestigações que permitam aalogias diretas. A complexidade e o úmero de passos ecessários para o reprocessameto dos filtros e lihas dos sistemas de diálise dificultam as atividades torado-as com riscos tato para os profissioais quato para os pacietes. CONCLUSÕES No presete estudo foram observados icidetes que represetaram riscos poteciais para os profissioais de efermagem e para os pacietes durate todas as fases do reprocessameto de filtros de hemodiálise. Os riscos para os pacietes foram em maior proporção e relacioados a diferetes passos ecessários para a qualidade do reprocessameto que evolveram diluição do germicida, preechimeto do medidor de volume, lihas e uma série de detalhes adicioais. Os riscos aos profissioais foram relacioados basicamete ao uso correto ou icorreto dos EPIs e os riscos de cotamiação do ambiete que geram riscos para os profissioais que terão cotato com as superfícies posteriormete. Uma das alterativas idicadas para aumetar a seguraça as áreas de hemodiálise é a de realizar exames que permitam idetificar pacietes portadores de vírus trasmitidos pelo sague. Outra opção utilizada é a de que materiais de pacietes detro da chamada jaela imuológica (quado a carga viral ão é detectável pelos exames covecioais) sejam reprocessados separadamete. Etretato, idepedetemete do mometo em que o idivíduo se ecotra, existem riscos ão previsíveis que podem alterar o seu estado de portador ou ão, ligados à comportameto sexual, por exemplo, ou a cotatos iadvertidos com pessoas cotamiadas. Dessa forma o risco deve ser sempre cosiderado potecial. Portato, o cotato etre materiais com sague de diferetes pacietes deve ser evitado o máximo possível e a técica asséptica utilizada sistematicamete. Dreagem isuficiete dos fluxos pode misturar águas com sague de diferetes pacietes. Mesmo que o risco seja cosiderado meor por ão ter cotato com a parte itera dos materiais, esse risco ão pode ser igorado. Durate a fase do pré-processameto foi observado que a maioria dos procedimetos foi realizado corretamete, represetado meor risco aos profissioais. Nessa fase, etretato, quado os profissioais preparam sua parametação para a fase seguite, houve omissão de EPIs. Uma pesquisa que permita idetificar os motivos da ão adesão poderá cotribuir para formas mais seguras de trabalho. A istalação de medidas de preveção e cotrole, buscado com isso reduzir ou aular a possibilidade da trasmissão do HCV e de outras ifecções virais e bacteriaas etre os pacietes em hemodiálise é o recurso fudametal para o cotrole da qualidade dos serviços de hemodiálise. Modificações o processo de trabalho e estruturais foram sugeridas com base os dados ecotrados esse estudo. Algumas medidas a uidade já foram tomadas visado a melhoria e a seguraça o reprocessameto: Apresetação e discussão sobre os riscos observados com os profissioais da área em reuião específica, abordado a êfase a importâcia do uso completo de equipametos de proteção idividual, para a seguraça dos profissioais assim como detalhes para um processameto mais seguro; Revisão das rotias para o tratameto adequado dos materiais utilizados o reprocessameto de sistemas de hemodiálise; Trabalho cojuto de todos os profissioais para a idetificação das dificuldades e melhorias ecessárias ao reuso de materiais em hemodiálise; Revisão da estrutura das salas de reuso com vistas à adequação as ecessidades da prática do reprocessameto e dos profissioais;

10 Hoefel HHK, Lautert L, Fortes C. 295 Melhorias as bacadas favorecedo o escoameto e colocação de ralos mais eficietes. Sugere-se a cotiuidade desse estudo realizado orietações periódicas e avaliado qual seria o seu impacto. O reporte aos profissioais sobre os resultados e discussão sobre os motivos da ão adesão a algus dos procedimetos observados tem proporcioado iovações e maior seguraça aos pacietes e profissioais. Os riscos observados ieretes ao procedimeto trazem o questioameto sobre a possibilidade de baalização do risco durate essa prática. Há ecessidade de ampla discussão sobre os riscos e beefícios do reprocessameto de filtros de hemodiálise e a alterativa de descarte visado a seguraça dos pacietes e profissioais, assim como a sustetabilidade para as gerações futuras. REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Ceso de Diálise SBN 2008 [Iteret]. São Paulo: Sociedade Brasileira de Nefrologia; 2011 [cited 2012 ju 30]. Available from: 2. Oliveira M, Dalboi MA, Iizuka IJ, Mafredi RS, Guimarães NK, Adreoli MCC, et al A ew spectrophotometric method to detect residual amouts of peroxide after reprocessig hemodialysis filters. Eistei [Iteret] [cited 2012 ju 30];9(1):70-4. Available from: Eisteiv91_70-74_eg.pdf. 3. Resolução-rdc º 154, de 15 de juho de 2004 (BR). Estabelece o Regulameto Técico para o fucioameto dos Serviços de Diálise. Diário Oficial da Uião [Iteret].. 17 de juho de 2004 [cited 2012 ju 30]. Available from: sa/arquivos/gerados/resol_154_juho_2004.pdf. 4. Mactier R, Davies S. Draft Cliical Practice Guidelies for Haemodialysis. 4th ed. Lodo: UK Real Associatio; 2006, 64 p. 5. Associatio for the Advacemet of Medical Istrumetatio. Reprocessig of hemodialyzers. ANSI/AAMI RD47:2008. Arligto: AAMI; Fielli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduio MJ. Natioal surveillace of dialysis-associated diseases i the Uited States, Semi Dial. 2005;18(1): Lowrie EG, Li Z, Ofsthu N, Lazarus JM. Reprocessig dialysers for multiple uses: recet aalysis of death risks for patiets. Nephrol Dial Trasplat. 2004;19(11): Lacso E Jr, Lazarus JM. Dialyzer best practice: sigle use or reuse? Semi Dial. 2006;19(2): Upadhyay A, Sosa MA, Jaber BL. Sigle-use versus reusable dialyzers: the kow ukows. Cli J Am Soc Nephrol Sep;2(5): Associatio of Practicioers of Ifectio Cotrol. Guide to the Elimiatio of Ifectios i Hemodialysis [Iteret].Washigto, DC: APIC; 2010 [cited 2012 ju 30]. Available from: Girodi JBR, Backes MTS, Argeta MI, Meirelles BHS, Satos SMA. Risco, vulerabilidade e icapacidade: reflexões com um grupo de efermeiras. Rev. Eletr. Ef. [Iteret] [cited 2012 ju 30];12(1):20-7. Available from: Rutala AW, Weber DJ, The Healthcare Ifectio Cotrol Practices Advisory Committee. Guidelie for Disifectio ad Sterilizatio i Healthcare Facilities, 2008 [Iteret]. Atlata: CDC; 2008 [cited 2012 ju 30]. Available from: World Health Orgaizatio. Coceptual framework for the iteratioal classificatio for patiet safety. Versio.1.1. Fial techical report. Geeva: WHO; 2009 [cited 2012 ju 30].Available from: Silva MKD, Zeitoue RCG. Riscos ocupacioais em um setor de hemodiálise a perspectiva dos trabalhadores da equipe de efermagem. Esc. Aa Nery [Iteret] [cited 2012 ju 30];13(2) Available from: Nolasco F. Maual de boas práticas em diálise crôica. SPNews [Iteret]. 2011;VII Pt I:1-13. Available from: Nishide VM, Beatti MCC. Riscos ocupacioais etre trabalhadores de efermagem de uma uidade de terapia itesiva. Rev Esc Eferm USP [Iteret] [cited 2012 ju 30];38(4): Available from: Ferreira AM, Bertolo D, Adrade MR, Adrade D. Cohecimeto da equipe de efermagem acerca do uso de luvas o cotexto hospitalar. Rev. Eletr. Ef. [Iteret] [cited 2012 ju 30];11(3): Available from: Artigo recebido em 28/03/2011. Aprovado para publicação em 20/04/2012. Artigo publicado em 30/06/2012.