Custos diretos de procedimentos integrantes da hemodiálise convencional realizada por profissionais de enfermagem 1

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1 Rev. Latio-Am. Efermagem 2018;26:e2944 DOI: / Artigo Origial Custos diretos de procedimetos itegrates da hemodiálise covecioal realizada por profissioais de efermagem 1 Atôio Ferades Costa Lima 2 Objetivo: aalisar o custo direto médio de procedimetos costituites da hemodiálise covecioal, realizada em três hospitais públicos de esio e pesquisa. Método: pesquisa quatitativa, exploratório-descritiva, do tipo estudos de casos múltiplos. Calculou-se o custo direto médio por meio da multiplicação do tempo (croometrado) despedido por profissioais de efermagem, a execução dos procedimetos, pelo custo uitário da mão de obra direta, somado-se ao custo dos materiais e soluções/medicametos. Resultados: o custo direto médio total, em pacietes portadores de fístula arterioveosa, correspodeu a US$25.10 o hospital A, US$37.34 o hospital B e US$25.01 o hospital C e, em pacietes com cateter de duplo lúme, US$32.07 o hospital A, US$40.58 o hospital B e US$30.35 o hospital C. As médias poderadas dos valores obtidos foram US$26.59 para o hospital A, US$38.96 para o hospital B e US$27.68 para o hospital C. Evideciou-se que a istalação e desistalação de hemodiálise via fístula causou impacto ecoômico sigificativamete meor em comparação à istalação e desistalação de hemodiálise via cateter. Coclusão: com o cohecimeto desevolvido será possível subsidiar geretes hospitalares, resposáveis técicos e profissioais de efermagem o processo decisório, com vistas à alocação racioal dos isumos ecessários à cosecução da hemodiálise covecioal. Descritores: Uidades Hospitalares de Hemodiálise; Efermagem em Nefrologia; Custos e Aálise de Custo; Cotrole de Custos. 1 Artigo extraído da tese de livre docêcia Custo direto da hemodiálise covecioal realizada por profissioais de efermagem em hospitais de esio, apresetada à Escola de Efermagem, Uiversidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 PhD, Professor Associado, Escola de Efermagem, Uiversidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Como citar este artigo Lima AFC. Direct costs of itegrated procedures of covetioal hemodialysis performed by ursig professioals. Rev. Latio-Am. Efermagem. 2018;26:e2944. [Access ]; Available i:. DOI: dia mês ao URL

2 2 Rev. Latio-Am. Efermagem 2018;26:e2944. Itrodução A elevação mudial da prevalêcia de Doeça Real Crôica (DRC) tem requerido a adoção de uma detre as modalidades de tratameto dialítico dispoíveis hemodiálise, diálise peritoeal, trasplate real, oerado sigificativamete os orçametos fiitos destiados à área da saúde (1-2). No Brasil, os órgãos goverametais têm se preocupado com os custos das terapias reais substitutivas, visto que a assistêcia ao portador de DRC, geralmete realizada em cetros de diálise de orgaizações hospitalares, é uma das pricipais áreas que compõem a alta complexidade do Sistema Úico de Saúde (SUS) e cosome grade volume de recursos fiaceiros (3). A hemodiálise represeta a pricipal modalidade dialítica adotada mudialmete para o tratameto, cotrole e mauteção vital dos pacietes com DRC (2), o que requer assistêcia especializada e tecologia avaçada. Efermeiros e técicos de efermagem devidamete capacitados e altamete qualificados são resposáveis por procedimetos compoetes da hemodiálise covecioal, cujos custos são descohecidos os cetros de diálise e as orgaizações hospitalares. Cosequetemete, o processo decisório em relação à eficiêcia alocativa de recursos limitados, o estabelecimeto de base racioal para subsidiar a egociação do adequado repasse fiaceiro, juto às fotes fiaciadoras, e o plaejameto para ivestimetos futuros podem ser seriamete comprometidos. O aumeto da demada por serviços de saúde, os altos custos assisteciais e os recursos limitados pressioam fortemete as orgaizações de saúde a se torarem eficietes, icremetado sua produtividade e miimizado seus gastos. Para tato, devem ser estudados meticulosamete seus processos assisteciais e gereciais, a fim de alihar recursos e ações (4). Em face de tais exposições, o presete estudo foi realizado objetivado-se aalisar o custo direto médio de procedimetos itegrates da hemodiálise covecioal, realizada por profissioais de efermagem, em três hospitais públicos de esio e pesquisa do Estado de São Paulo. Método Trata-se de pesquisa quatitativa, exploratóriodescritiva, do tipo estudos de casos múltiplos (5), coduzida os cetros de diálise de três hospitais públicos de esio e pesquisa, após aprovação dos Comitês de Ética e Pesquisa da istituição propoete (Parecer º ) e das istituições coparticipates (Parecer ; Parecer e Comuicado Coparticipate de 15/02/2014). Os cetros de diálise desses hospitais, doravate deomiados A, B e C, foram selecioados por apresetarem boas práticas de efermagem aliadas à adequada estrutura tecológica e aos recursos humaos, quatiqualitativos, ecessários ao atedimeto dos pacietes portadores de DRC. Foram realizadas reuiões prévias com os coordeadores dos cetros de diálise para a apresetação detalhada do projeto de pesquisa e os mesmos declararam que, mediate a aprovação dos respectivos Comitês de Ética e Pesquisa, ão haveria impedimetos à liberação das iformações para o custeio dos procedimetos. O tamaho amostral foi calculado por profissioal estatístico, com base em grau de cofiaça de 95% e erro estatístico tolerável de 10%, correspodedo a, o míimo, 100 observações de cada um dos procedimetos compoetes da hemodiálise estudados os três cetros de diálise. Dessa forma, a amostra do estudo foi cofigurada por observações de procedimetos, como preparo do circuito extracorpóreo para istalação de hemodiálise (=614), istalação de hemodiálise via fístula arterioveosa ou cateter de duplo lúme (=657) e desistalação de hemodiálise via fístula arterioveosa ou cateter de duplo lúme (=657). Tedo em vista que os profissioais atribuem empiricamete maior custo para istalação/desistalação via cateter, mesmo descohecedo seus custos, optou-se por apresetar tais procedimetos, separadamete, coforme a via de acesso utilizada. Foram estabelecidas, prelimiarmete, as variáveis iterveietes o custo direto dos procedimetos itegrates da hemodiálise, bem como o relacioameto dessas variáveis, sedo o custo direto médio total obtido pela soma dos custos médios (6) : j CdHCD = = 1 CPt (1). i Cosiderado que os procedimetos cosumiriam diferetes quatidades de isumos, estabeleceu-se o valor do custo direto médio total de cada procedimeto composto de três parcelas: custo direto médio dos materiais, das soluções/medicametos e da mão de obra: CP ( ) = CP ( ) + CP ( ) + CP ( ) (2). t t mat t sol t mob O custo direto médio dos materiais foi obtido pela soma dos custos médios de cada um dos materiais cosumidos: CP ( t ) mat = = 1 Cmk (3). k O custo médio de cada material foi obtido pelo produto da quatidade média desse material pelo preço uitário médio do mesmo: Cmk = qmk Pmu (4). k Substituido a equação 3 pela 4 obteve-se equação mais detalhada para o custo direto médio dos materiais: t mat k = 1 CP ( ) = (q Pmu ) (5). mk k

3 Lima AFC. 3 Obteve-se o custo direto médio das soluções/ medicametos por meio da soma dos custos médios de soluções/medicametos cosumidos: CP ( ) = = 1 Csk (6). t sol k O custo médio de cada solução/medicameto foi obtido a partir do produto da quatidade média dessa solução/medicameto pelo preço uitário médio do mesmo: Csk = qsk Psuk (7). Substituido a equação 6 pela 7 obteve-se equação mais detalhada para o custo direto médio das soluções/ medicametos: CP ( ) = = 1 ( qsk Psuk) (8). t sol k O custo direto médio da mão de obra foi obtido pela soma dos custos médios de cada categoria profissioal (efermeiros e técicos de efermagem) evolvida os procedimetos, assim represetado: CP ( t) mob = Ch k = 1 c (9). O custo médio de cada categoria profissioal foi obtido a partir do produto do tempo médio dedicado por cada categoria os procedimetos pelo custo médio uitário da mão de obra: Chc = tc Su (10). c Substituido a equação 9 pela 10 obteve-se equação mais detalhada para o custo direto médio da mão de obra: CP ( t) mob = ( t Su c = 1 c c) (11). Substituido a equação 2 pelas equações 5, 8 e 11 obteve-se a seguite equação para determiar o custo direto médio de cada procedimeto (6) : CP ( ) = ( q Pu ) + ( qs Psu ) + ( t Su ) t k = 1 k k k = 1 k k c = 1 c (12). Fialmete, o custo direto médio de procedimetos compoetes da hemodiálise foi obtido a partir da substituição dos valores médios obtidos pela equação 12 a equação 1. A moeda brasileira, o real (R$), utilizada origialmete para os cálculos, foi covertida a moeda orte-americaa, o dólar (US$), com a taxa de US$0.45/ R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil. Foi solicitado aos resposáveis por serviços de pessoal o preechimeto da plailha eletrôica relativa à massa salarial (salário-base, beefícios, gratificações e ecargos sociais) dos profissioais de efermagem, por categoria, e, aos resposáveis por departametos de compras, os custos referetes às últimas aquisições de materiais e soluções/medicametos. Diate da ausêcia e/ou dificuldade de acesso às iformações, os três hospitais, que possibilitassem a apuração dos custos idiretos ecessários para a composição do custo total dos procedimetos objetos de estudo, a pesquisa foi restrigida à utilização dos custos diretos. c Custos diretos são defiidos como dispêdio moetário aplicado a produção de produtos ou serviços em que há possibilidade de idetificação com o produto ou departameto. Defie-se custo direto como todo aquele que pode ser medido, isto é, que pode ser idetificado e claramete quatificado (7). As uidades hospitalares são compostas basicamete de mão de obra, isumos e equipametos utilizados diretamete o processo assistecial (8). A mão de obra direta diz respeito ao pessoal que trabalha diretamete em produtos ou serviços prestados, desde que seja possível mesurar o tempo despedido e a idetificação de quem executou o trabalho. É composta de salários, ecargos sociais, provisões para férias e 13º salário (7). Resultados Foram observados 22 profissioais de efermagem (61,11%) o cetro de diálise do hospital A, com capacidade de atedimeto de até 26 pacietes reais crôicos/período, 13 profissioais (30,23%) o cetro de diálise do hospital B, com capacidade de atedimeto de até oito pacietes reais crôicos e agudos/período, e sete profissioais (100%) o cetro de diálise do hospital C, com capacidade de atedimeto de até cico pacietes reais crôicos e agudos/período. Etre os 185 pacietes que origiaram as observações, todos os do hospital A eram portadores de DRC termial e, a maioria (69,66%), portadora de fístula arterioveosa como via de acesso para a realização da hemodiálise. Nos hospitais C e B, a maioria dos pacietes possuía cateter de duplo lúme (85,71 e 82,67%, respectivamete), tedo sido observados pacietes com DRC termial e lesão real aguda. Os isumos utilizados para a motagem da máquia de hemodiálise foram agrupados o procedimeto preparo do material para istalação de hemodiálise, os quais cosistiam em circuitos extracorpóreos ovos, coforme estabelecido o hospital B, que os desprezava após cada uso, ou reprocessados maualmete por até 12 vezes, como ocorrido os hospitais A e C. Nos três hospitais, o procedimeto foi realizado, a maioria das vezes, por técicos/auxiliares: 89,74, 87,13 e 52,52%, respectivamete. Foi observada participação expressiva de efermeiros o hospital C (47,48%). Nos três hospitais, o custo com material foi o mais impactate a composição do custo direto médio total do procedimeto preparo do material para istalação de hemodiálise, especialmete o hospital B (US$24.10; Desvio- Padrão dp=0,07), o qual os circuitos extracorpóreos ão são reprocessados, seguido do custo com soluções/ medicametos. Somete o hospital A houve difereça estatística sigificate em todas as variáveis (custos com pessoal, com material, com soluções/medicametos e total). É possível observar tais iformações a Tabela 1.

4 4 Rev. Latio-Am. Efermagem 2018;26:e2944. No hospital B, o custo do circuito extracorpóreo (primeiro uso) correspodeu a US$23.26; o hospital A, o custo variou etre US$23.22 (primeiro uso) e US$1.94 (12º reuso) e, o hospital C, de US$31.10 (primeiro uso) a US$300 (12º reuso). Em relação ao custo do circuito extracorpóreo o primeiro uso, o hospital C esse valor é 1,34 maior que o dos hospitais A e B. Os galões de solução de bicarboato de sódio 8,4% e solução polieletrolítica foram os ites mais represetativos a composição dos custos com soluções/medicametos, especialmete o hospital C (US$4.00 e US$4.59), seguido dos hospitais A (US$3.74 e US$4.20) e B (US$3.47 e US$382). A istalação de hemodiálise via fístula arterioveosa foi realizada exclusivamete por efermeiros o hospital C (100%), predomiatemete por efermeiros o hospital B (92,31%) e frequetemete por técicos de efermagem (63,09%) o hospital A. Na Tabela 2, demostra-se que o custo com material represetou a variável mais importate para o custo direto médio desse procedimeto os hospitais C (US$2.10; dp=0,91) e A (US$ 1,42; dp=0,16) e o custo com soluções/medicametos o hospital B (US$2.20; dp=1,89), decorrete do maior cosumo de heparia para a aticoagulação saguíea durate a circulação extracorpórea. Apeas o hospital A houve difereça estatística sigificate as variáveis custos com pessoal, com soluções/medicametos e total. Na maioria dos procedimetos de istalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme, foi observada a participação do profissioal de efermagem (95,80% o hospital B, 81,63% o hospital A e 50,92% o hospital C) e frequetemete do técico, correspodedo a 99,40% das observações o hospital B, 98,97% o hospital A e 53,71% o hospital C. Coforme está apresetado a Tabela 3, o hospital B houve o maior custo médio com soluções/medicametos (US$2.36; dp=0,72), relacioado ao acréscimo de ampolas de cloreto de potássio 19,1% (ampola de 10 ml: US$ 0,14) o galão de solução polieletrolítica. Costatou-se difereça estatística sigificate em todas as variáveis (custos com pessoal, com material, soluções/medicametos e total) relativas ao hospital A. Tabela 1 - Distribuição das observações relativas ao preparo do material para istalação de hemodiálise os cetros de diálise dos hospitais A, B e C, segudo os custos com pessoal, material e soluções/medicametos. São Paulo, SP, Brasil, 2014 Observações Hospital Média dp* Míimo-máximo IC 95% Valor-p Post hoc Custo pessoal A <0.001 a (US$) B b C c Custo material A <0.001 a (US$) B b C c Custo soluções/ A <0.001 a medicametos B b (US$) C c Custo total A <0.001 a (US$) B b C c *dp: desvio-padrão; IC: itervalo de cofiaça; : teste de Kruskal-Wallis; Post hoc pelo método de Steel-Dwass-Critchlow-Fliger, em que letras diferetes idicam distribuições diferetes; : taxa de coversão: US$0.45/R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil Tabela 2 - Distribuição das observações relativas à istalação de hemodiálise via fístula arterioveosa os cetros de diálise dos hospitais A, B e C, segudo os custos com pessoal, com material e com soluções/medicametos. São Paulo, SP, Brasil, 2014 Observações Hospital Média dp* Míimo-máximo IC 95% Valor-p Post hoc Custo pessoal A <0.001 a (US$) B b C c Custo material A a (US$) B a C b Custo soluções/ A <0.001 a medicametos B b (US$) C a Custo total A <0.001 a (US$) B , b C b *dp: desvio-padrão; IC: itervalo de cofiaça; : teste de Kruskal-Wallis; Post hoc pelo método de Steel-Dwass-Critchlow-Fliger, em que letras diferetes idicam distribuições diferetes; : taxa de coversão: US$0.45/R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil

5 Lima AFC. 5 Tabela 3 - Distribuição das observações relativas à istalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme os cetros de diálise dos hospitais A, B e C, segudo a duração e custos com pessoal, com material e com soluções/ medicametos. São Paulo, SP, Brasil, 2014 Observações Hospital Média dp* Míimo-máximo IC 95% Valor-p Post hoc Custo pessoal A <.001 a (US$) B b C c Custo material A <0.001 a (US$) B a C b Custo soluções/ A <0.001 a medicametos B b (US$) C c Custo total A <0.001 a (US$) B b C c *dp: desvio-padrão; IC: itervalo de cofiaça; : teste de Kruskal-Wallis; Post hoc pelo método de Steel-Dwass-Critchlow-Fliger, em que letras diferetes idicam distribuições diferetes; : taxa de coversão: US$0.45/R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil Na istalação de hemodiálise, via cateter de duplo lúme, foi apresetado, o hospital C, o custo direto médio total mais elevado (US$7.49; dp=4.44), associado ao alto custo médio com material (US 4.41; dp=4.36). Nesse hospital, foi utilizado curativo filme trasparete (uidade: US$1.34) o local de iserção do cateter, e observou-se o acréscimo de ovos coectores Tego (US$4.50 o par) para proteção das vias do cateter, bem como costatou-se o segudo maior custo médio com soluções/medicametos cosumidos, além dos isumos comus aos hospitais A e B, como bezia (10 ml: US$0.07), para retirada do curativo o local de iserção do cateter, e pomada mupirocia (10 mg: US$0.27). A desistalação de hemodiálise via fístula arterioveosa foi realizada predomiatemete por técicos os hospitais B e A (84,61 e 81,54%) e por efermeiros o hospital C (76%), o que justifica o maior custo médio com pessoal esse hospital (US$0.72; dp=0,23). Somete o hospital A houve difereça estatística sigificate as variáveis compoetes do procedimeto (custos com pessoal, com material e total). A realização do procedimeto desistalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme predomiou etre os técicos os hospitais A e B (98,97 e 94,61%) e etre efermeiros o hospital C (60,20%) em que, coforme está idicado a Tabela 5, foi apresetado o maior custo médio com pessoal (US$0.86; dp=0.34). Nos três hospitais, o procedimeto foi realizado por apeas um profissioal de efermagem, a maioria das observações (95,21% o hospital B, 70,37% o hospital C e 58,16% o hospital A). No hospital A houve o maior custo médio com soluções/medicametos (US$3.95; dp=7.24), associado ao cosumo de SF 0,9% e de Actilyse 10 mg (3 ml: US$42.83), para a desobstrução dos lúmes das vias do cateter. Novamete, foi o úico hospital o qual houve difereça estatística sigificate em todas as variáveis (custos com pessoal, com material, com soluções/ medicametos e total). O segudo maior custo médio com soluções/ medicametos o hospital B (US$1.26; dp=1.49) foi relativo ao uso de SF 0,9% (frasco 250 ml: US$0.50) e de doses mais elevadas de heparia, para preechimeto dos lúmes das vias do cateter. Na maioria das observações relativas ao hospital C (62,04%), foi admiistrada getamicia (ampola: US$0.13) a desistalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme. No hospital B houve o maior material (US$2.36; dp=2.92) associado ao cosumo de coectores Tego (par: US$3.60), custo médio com material (US$2.36; dp=2.92) associado ao cosumo de coectores Tego (par: US$3.60). Tabela 4 - Distribuição das observações relativas à desistalação de hemodiálise via fístula arterioveosa os cetros de diálise dos hospitais A, B e C, segudo os custos com pessoal e com material. São Paulo, SP, Brasil, 2014 Observações Hospital Média dp* Míimo-máximo IC 95% Valor-p Post hoc Custo pessoal A <0.001 a (US$) B b C c Custo material A , <0.001 a (US$) B b C c Custo total A <0.001 a (US$) B a C b *dp: desvio-padrão; IC: itervalo de cofiaça; : teste de Kruskal-Wallis; Post hoc pelo método de Steel-Dwass-Critchlow-Fliger, em que letras diferetes idicam distribuições diferetes; : taxa de coversão: US$0.45/R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil

6 6 Rev. Latio-Am. Efermagem 2018;26:e2944. Tabela 5 - Distribuição das observações relativas à desistalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme os cetros de diálise dos hospitais A, B e C, segudo os custos com pessoal, com material e com soluções/medicametos. São Paulo, SP, Brasil, 2014 Observações Hospital Média dp* Míimo-máximo IC 95% Valor-p Post hoc Custo pessoal A <0.001 a (US$) B b C c Custo material A <0.001 a (US$) B b C c Custo soluções/ A <.001 a medicametos B b (US$) C c Custo total A <0.001 a (US$) B b C c *dp: desvio-padrão; IC: itervalo de cofiaça; : teste de Kruskal-Wallis; Post hoc pelo método de Steel-Dwass-Critchlow-Fliger em que letras diferetes idicam distribuições diferetes; : taxa de coversão: US$0.45/R$, com base a cotação de 31/5/2014, forecida pelo Baco Cetral do Brasil Etre os pacietes portadores de fístula arterioveosa, em sua maioria o hospital A (69,66%), o custo direto médio total dos procedimetos estudados correspodeu a US$25.10 o hospital A, US$37.34 o hospital B e US$25.01 o hospital C. Nos pacietes com cateter de duplo lúme, em sua maioria os hospitais C (85,71%) e B (82,67%), o custo direto médio total foi de US$30.35 o hospital C, de US$3.,07 o hospital A e US$40.58 o hospital B. As médias poderadas desses valores resultaram em US$26.59 para o hospital A, US$38.96 para o hospital B e US$27.68 para o hospital C. Discussão Nos procedimetos estudados, a participação de efermeiros e técicos foi iflueciada pela capacidade de atedimeto, área física dos cetros de diálise, bem como relação etre o quatitativo de profissioais de efermagem, por categoria, e o quatitativo e as codições clíicas dos pacietes portadores de DRC termial (os três hospitais) ou lesão real aguda (os hospitais B e C). Os efermeiros resposabilizaram-se pela execução de procedimetos destiados aos pacietes com perfil de maior complexidade, sobretudo quado detectado algum problema referete ao acesso veoso. A fístula arterioveosa predomiou como via de acesso etre os pacietes do hospital A (69,66%) e o cateter de duplo lúme etre os pacietes dos hospitais C e B (85,71 e 82,67%). A idicação da fístula arterioveosa traacarreta, comprovadamete, iúmeros beefícios aos pacietes submetidos à hemodiálise (9), sedo o uso do cateter associado à maior ocorrêcia de ifecções, hospitalizações e aumeto da mortalidade dos pacietes (10). Foi costatado que os procedimetos de istalação e desistalação de hemodiálise via fístula arterioveosa represetaram meor impacto ecoômico o custo direto médio total em comparação aos procedimetos istalação e desistalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme. Em face de tais resultados, afora os aspectos humaitários, éticos, cietíficos e políticos, o aspecto ecoômico deve ser cosiderado, visto que é idicativo favorável da adoção da fístula arterioveosa como acesso veoso preferecial para a hemodiálise. Os custos com materiais, otadamete os circuitos extracorpóreos, e medicametos/soluções correspoderam aos valores que mais cotribuíram para a composição do custo direto médio total, semelhatemete aos resultados em outros estudos sobre custo direto de procedimetos realizados por profissioais de efermagem (11-12). No que diz respeito aos circuitos extracorpóreos, a Agêcia Nacioal de Vigilâcia Saitária (ANVISA), por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) º 11/2014, etre outras disposições, proíbe o reuso de dialisadores com a idicação a rotulagem de proibido reprocessar, o reuso de dialisadores que ão possuem capilares com membraa biocompatível e o reuso de lihas arteriais e veosas que deverão ser descartadas após o uso. Portato, até a extição do prazo determiado de cumprimeto (três aos a partir da data de publicação dessa RDC), as lihas arteriais e veosas deverão ser cosideradas em cojuto com os dialisadores (para fis de cotrole do reuso e descarte), e os dialisadores, submetidos ao processameto maual, poderão ser utilizados para o mesmo paciete por, o máximo, 12 vezes (13). Caso os cetros de diálise dos hospitais A e C já tivessem adotado as disposições da RDC º 11/2014 (13) e ão reprocessassem os circuitos extracorpóreos, o custo direto médio total do preparo do material para a istalação de hemodiálise seria de US$ 34,00 (dp=0,42) e US$ 47,43 (dp=0,61), respectivamete, correspodedo a aumeto de US$ 11,80 o hospital A e de US$ 27,13 o hospital C. Ressalta-se que quato maiores os volumes de compras de uma orgaização, maiores serão as

7 Lima AFC. 7 possibilidades de egociação para o alcace do meor preço. Os meores preços depederão das habilidades de egociação dos profissioais da área de compras, que devem ter acesso às recomedações técicas dos isumos, cohecer as tedêcias de mercado, avaliar a existêcia de produtos competitivos e ter dispoíveis bacos de dados, iformatizados e atualizados, para a obteção de iformações relativas à série histórica de preços e volumes de compras. Nessa perspectiva, o melhor desempeho desses profissioais depederá da assessoria dos resposáveis técicos por áreas específicas, como os cetros de diálise, para a adequada elaboração dos editais e dos cotratos para o processo licitatório (6). A proximidade etre os setores de cosumo e os de admiistração e compras, por meio de assessorias técicas e comissões compostas de médicos, efermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, etre outros, que, baseados em seu cohecimeto técico, cotribuem para a tomada de decisão sobre a adoção, descotiuidade e requisitos míimos de qualidade dos isumos utilizados, costitui proposta eficiete à melhoria da gestão de materiais em hospitais (14). O alto custo dos recursos materiais tem itesificado a preocupação dos admiistradores das orgaizações de saúde, que precisam ivestir o aprimorameto dos sistemas de gereciameto de materiais a fim de propiciar a cotiuidade da assistêcia de qualidade, com meor custo, assegurado a quatidade e a qualidade adequada (15). Sabe-se que os hospitais estão iseridos em ambiete ecoômico bastate complexo, pois é ecessária atualização técica e tecológica para assegurar a qualidade e competêcia a prestação de serviços, assim como são crescetes a demada por serviços e a isuficiêcia de recursos, advidos do SUS e das operadoras de plaos de saúde, agravado sua situação fiaceira (16). Com isso, a rápida elevação dos custos para o atedimeto das diferetes demadas de cuidados as orgaizações hospitalares requer a realização de estudos sobre os aspectos fiaceiros evolvidos, os quais possibilitam a proposição de estratégias para o uso eficiete dos recursos, equilibrado a oferta de serviços de saúde e sua viabilidade ecoômica (17). As orgaizações hospitalares precisam, idiscutivelmete, de iformações detalhadas e cosistetes sobre os custos icorridos a prestação dos seus serviços, visto que essas auxiliam a adequada aplicação dos recursos escassos, especialmete em hospitais prestadores de serviços ao SUS (12). Etretato, os esforços precisam ser cetrados para além das estratégias de coteção de custos, pois é preciso cohecer como os mesmos são formados os diferetes processos assisteciais, a fim de melhorar a distribuição de recursos e serviços sem perder a qualidade, ampliado a acessibilidade dos usuários (18). Como limitação este estudo, idica-se a comparação dos custos do preparo do material para istalação de hemodiálise etre dois cetros de diálise que reprocessavam (A e C) e um que ão reprocessava (B) os circuitos extracorpóreos, pelo fato de aida estar em vigor o prazo determiado de cumprimeto da RDC º 11/2014 (13). Cotudo, como, o ceário acioal, são escassas pesquisas em que sejam apurados os custos de procedimetos, particularmete os dialíticos, este estudo represeta abordagem iicial e iédita, o qual propõe-se uma metodologia que poderá ser reproduzida e possibilitará a apuração e o gereciameto dos custos diretos de procedimetos costituites da hemodiálise covecioal. Como implicações para a prática profissioal, esperase que a aálise dos custos diretos de procedimetos itegrates da hemodiálise, ao agregar cohecimeto a essa área temática, auxilie geretes hospitalares, resposáveis técicos e profissioais de efermagem a detectar ieficiêcias e desperdícios, bem como a itervir o processo produtivo para a alocação racioal dos isumos dispoíveis os cetros de diálise. Coclusão As médias poderadas dos custos diretos médios dos procedimetos objeto de estudo correspoderam a US$ 26,59 para o hospital A, US$ 38,96 para o hospital B e US$ 27,68 para o hospital C. Nos três hospitais, os custos com materiais e medicametos/soluções foram os que mais cotribuíram para a composição do custo direto médio total por procedimeto. Os procedimetos istalação e desistalação de hemodiálise via fístula arterioveosa (US$ 25,10 o hospital A, US$ 37,34 o hospital B e US$ 25,01 o hospital C) tiveram impacto fiaceiro sigificativamete meor em comparação aos procedimetos istalação e desistalação de hemodiálise via cateter de duplo lúme (US$ 32,07 o hospital A, US$ 40,58 o hospital B e US$ 30,35 o hospital C), reiterado a preferêcia pela fístula arterioveosa como acesso veoso ecoomicamete favorável para essa modalidade de terapia real substitutiva. Referêcias 1. Klarebach SW, Toelli M, Chui B, Mas BJ. Ecoomic evaluatio of dialysis therapies. Nature Reviews Nephrology. [Iteret] Aug 2014 [Cited March 8, 2015];10: Available from: com/reph/joural/v10/11/abs/reph html doi: /reph

8 8 Rev. Latio-Am. Efermagem 2018;26:e Ramos R, Molia M. Nuevos modelos de gestió de asistecia itegral e efrología. Nefrología. [Iteret] 2013[Acceso 12 marzo 2015];33(3): Dispoible e: doi: /Nefrologia.pre Miistério da Saúde (BR). Miistério da Saúde. O SUS de A a Z : garatido saúde os muicípios / Miistério da Saúde, Coselho Nacioal das Secretarias Muicipais de Saúde. 3ª ed. Brasília: Editora do Miistério da Saúde; Castro LC, Castilho V. The cost of waste of cosumable materials i a surgical ceter. Rev. Latio-Am. Efermagem. 2013;21(6): doi: org/ / Yi RK. Case Study Research: Desig ad Methods. 5th Editio. Lodo: SAGE; Lima AFC. Custo direto da hemodiálise covecioal realizada por profissioais de efermagem em hospitais de esio. [tese livre-docêcia]. São Paulo (SP): Escola de Efermagem, Uiversidade de São Paulo; Dispoível em: dispoiveis/livredocecia/7/tde /ptbr.php 7. Martis E. Cotabilidade de custos. 10ª ed. São Paulo: Atlas; Castilho V, Lima AFC, Fuguli FMT. Gereciameto de custos os Serviços de Efermagem. I: Kurcgat P, coordeadora. Gereciameto em Efermagem. 3ª ed. Rio de Jaeiro: Guaabara Kooga; p Lee KG, Chog TT, Goh N, Achuda S, Ta YL, Ta RY, et al. Outcomes of Arterioveous Fistula (AVF) Creatio, Effect of Preoperative vei mappig ad Predictors of Fistula Success i Icidet Hemodialysis Patiets - A Sigle-ceter Experiece. Nephrology (Carlto). [Iteret] 2016 [Cited April 2, 2016]. Available from: doi: /ep Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, Nisseso AR, Kalatar-Zadeh K. Patters ad predictors of early mortality i icidet hemodialysis patiets: ew isights. Am J Nephrol. [Iteret] 2012 [Cited March 8, 2015];35: Available from: ih.gov/pubmed/ doi: / Gouveia AL, Lima AFC. Direct cost of coectig, maitaiig ad discoectig patiet-cotrolled aalgesia pump. Rev Esc Eferm USP. [Iteret] 2014;48(1): doi: S Nobrega CR, Lima AFC. Procedures costs related to outpatiet chemotherapy treatmet of wome sufferig from breast cacer. Rev Esc Eferm USP. [Iteret] 2014;48(4): doi: S Miistério da Saúde (BR). Agêcia Nacioal de Vigilâcia Saitária. Diretoria Colegiada. Resolução- RDC º 11 de 13 de março de Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Fucioameto para os Serviços de Diálise e dá outras providêcias. Dispoível em: Lei º , de 17 de julho de 2002 (BR). Istitui, o âmbito da Uião, Estados, Distrito Federal e Muicípios, os termos do art. 37, iciso XXI, da Costituição Federal, modalidade de licitação deomiada pregão, para aquisição de bes e serviços comus, e dá outras providêcias. Diário Oficial da Uião. 18 jul Brasil. Agêcia Nacioal de Vigilâcia Saitária. Uidade de Tecovigilâcia. Pré-qualificação de artigos médico-hospitalares: estratégia de vigilâcia saitária de preveção. Brasília: Agêcia Nacioal de Vigilâcia Saitária; Souza AA. Gestão fiaceira e de custos em hospitais. São Paulo: Atlas; Souza AA, Xavier AG, Lima LCM, Guerra M. Aálise de custos em hospitais: comparação etre os custos de procedimetos de urologia e os valores repassados pelo Sistema Úico de Saúde. ABCustos. [Iteret] 2013 [Acesso 8 março 2015];8(1): Dispoível em: sto_115_753_16943.pdf 18. Castilho V, Lima AFC, Fuguli FMT, Peres HHC, Gaidziski RR. Total staff costs to implemet a decisio support system i ursig. Rev. Latio-Am. Efermagem. [Iteret] 2014; 22(1): doi: org/ / Recebido: Aceito: Correspodêcia: Atôio Ferades Costa Lima Uiversidade de São Paulo. Escola de Efermagem Av. Dr. Eéas de Carvalho Aguiar, 419 Bairro: Cerqueira César CEP: , São Paulo, SP, Brasil toifer@usp.br Copyright 2018 Revista Latio-Americaa de Efermagem Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Liceça Creative Commos CC BY. Esta liceça permite que outros distribuam, remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho, mesmo para fis comerciais, desde que lhe atribuam o devido crédito pela criação origial. É a liceça mais flexível de todas as liceças dispoíveis. É recomedada para maximizar a dissemiação e uso dos materiais liceciados.