Wladimir Alfer Jr. Núcleo de Urologia -Centro de Oncologia do Hospital. Israelita Albert Einstein São Paulo

Transcrição

1 Wladimir Alfer Jr Núcleo de Urologia -Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo

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3 PR Deve ser oferecida pacientes com > 10 anos de expectativa de vida Linfadenenão indicada em pacbaixo risco RDT Paciente de baixo risco dosemínima 74Gy Braquiopção se próstata pequena, sem RTU, IPSS baixo Risco intermediário BA 4 a 6 meses A A Crioterapia HIFU Tratamento focal Pode ser alternativa em pacientes que não podem receber RDT /PR Falta dados de eficácia a longo tempo Sómenteem ensaios clínicos controlados A C Doença de baixo / intermediário risco Bloqueio androgênico Não A

4 Uso de bloqueio androgênico associado à RDT Estadio N Estudo Resultado EORTC T1-2 indif/ T LHRH agonista 3 anos Dif significat em 10 anos p:0,0004 RTOG T3 ou N1 M0 977 Orquie ou LHRH Dif significat Maior Gleason 7-10 Granfors T3 N0 / N1 91 Orquie Dif significat Maior N+ D Amico T2 N0 indif 206 LHRH+flutamida 6 m Dif significat HR 0,55 Denhan T2b Goserelinae flutamida antes ou conco/te 6m RTOG T2-4 N m neoe conco/te x 4m adjuvante Sem diferença Sem diferença RTOG T2c-4 N0-1 M Bloqueio curto x prolongado Dif significat Gleason 8-10 EORTC T1c-2N1 T2c-T4N0 970 Bloqueio curto x prolongado 3 a melhor q 6 meses em SV 5a SPCG-7 T2 indif / T3 875 LHRH +/- RDT Trat combinado melhor p:<0,0001 PRO7 SWOG T LHRH +/- RDT Trat combinado melhor p:<0,0001

5 Linfadenectomia na PR / EAU 2016 LND NÃO indicada em doença baixo risco LND extendida se risco LN pos> 5% em CaPintermediário LND extendida SEMPRE em doença alto risco LND limitada NÃO em papel no tratamento A B A A Se LN positivos na PR - Bloqueio hormonal - padrão de tratamento A -Bloqueio hormonal + radioterapia - pode ter papel -Expectantetem papel - Menos 2 LN + e PSA < 0,1 B B

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7 Todos tratamentos a exceção da cirurgia envolvem o bloqueio hormonal

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11 Terapia intermitente Preservar a responsividadehormonal das células - atrasar o início de um estado de resistência a castração Diminuir efeitos colaterais -disfunção sexual, fogachos, fadiga, anemia, perda de massa muscular e óssea, dislipidemia, depressão, disfunção cognitiva, piora da síndrome metabólica com efeitos no metabolismo da glicose e morbidade cardiovascular Niraulaet al -Meta-análise mostrou que não há diferença de SG ou tempo de progressão, porém há evidência para a intermitência em homens que atingiram uma boa resposta inicial a bloqueio hormonal. NiraulaS, Le LW, TannockIF. Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 2013 Botrelet al -tendência de superioridade em relação a sobrevida câncer específica no braço do bloqueio contínuo. BotrelTE et al. Intermittent versus continuous androgen deprivation for locally advanced, recurrent or metastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol 2014 Pacientes metastáticos manter o bloqueio contínuo é a tendência de tratamento, contudo deve se individualizar cada paciente quanto aos efeitos adversos do tratamento

12 CONCLUSÃO Our findings were statistically inconclusive SWOG 9346 estudo de não inferioridade N Engl J Med 2013; 368: april, SWOG 9346

13 Quando iniciar a terapia de privação androgênica ASCO guideline Iniciar tratamento em pacientes sintomáticos, em assintomáticos não definido. Revisão da Cochrane - O início da terapêutica precoce nos pacientes assintomáticos reduz progressão de doença e complicação pela progressão, sem alterar a sobrevida câncer específica e fornece uma pequena melhora em SG em 10 anos, levar em conta efeitos colaterais.

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16 Rápida redução na testosterona com antagonista LHRH Klotz et all, BJU 2008, 102: 1531

17 Sem picos de testosterona durante tratamento com antagonista LHRH Klotz et all, BJU 2008, 102: 1531

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19 Metade dos pacientes com diagde CaPirão receber terapia hormonal em algum ponto de seu tratamento Estudossugeremque terapiahormonal estaassociadacom aumentode diabetes, doençasvasculares, IM, osteoporose. D Amico et al Associaçãocom menortempo para IM e óbito Tsai et al Associaçãocom aumentode 2.6 naincidênciade mortecardiovascular empacientessubmetidosa PR.

20 Metanalise com 13 estudos Cohort Randomizados Bloqueio hormonal por 6 meses associado com aumento significante em morbidade cardiovascular (nãoemmortalidade) associadocom eventosnãofatais arritmias, IM, trombose, insuf cardíaca, com impacto na qualidade de vida

21 9596 pacientes do SEER CSM câncer specific mortality CVM cardiovascular mortality COM other cause mortality

22 - Estudo demonstra que o risco de óbito por doença cardiovascular existe em pacientes com doença metastática tratados com bloqueio hormonal. Indivíduos com doenças CV de base tem maior risco de óbito durante o tratamento. - Estudo salienta a importância de seleção de pacientes para uso de bloqueio hormonal. O uso de bloqueadores ou novos estrógenos poderão diminuir o risco de morte por evento CV em homes com CaP.

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24 Antagonistas LHRH parecem diminuir pela metade riscos cardiovasculares em pacientes com doenças pré-existentes Ativação de cels T com desestabilização de placas ateroscleróticas??

25 Todos os pacientes Pacientes com Doença CV de Base Menos eventos cardiovasculares Albertsen PC, et al. Eur Urol 2014;65:565 73

26 Albertsen PC, et al. Eur Urol 2014;65:565 73

27 Papel do FSH Estudo animal mostra níveis de FSH mais baixos em tratamento com antagonistas ou orquie x agonistas Tratamento com antagonistas ganham menos peso e gordura visceral Estimulo dos receptores de FSH possivelmente altera função endotelial, metabolismo lipídios e acumulo de gordura visceral Hopmans SN, et al. Urol Oncol 2014;32:

28 Azul claro -% placas ateroscleróticas Azul escuro -% placas necrosada (instável) Hopmans SN, et al. Urol Oncol 2014;32:

29 Chen HF, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Tanriverdi F, et al. Clin Exp Immunol 2005;142: Grasso G, et al. Life Sci 1998;62: Jacobson JD, et al. Endocrinol 1994;134:

30 Eventos adversos Klotz L, et al. Eur Urol 2014;66:1101 8

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32 Degarelix 1266 Leuprollide 201 Goserelina 458 (1925) 2014

33 Probabilidade de SV sem recorrência bioquímica a todos pacientes b Com PSA acima de 20 PSA > 20 - HR 0,71 p=0,017

34 SV global SV livre recidiva bioquimica

35 SV livre progressão degarelixvs agonistagnrh SV Global degarelixvs agonistalhrh (1 o ano) Klotz L, et al. Eur Urol 2014;66:1101 8

36 Degarelix N 125 Crossover N 69 O ganho em SV bioquimica com Degarelix em 1 ano permaneceu consistente em 5 anos. HR melhora com crossover

37 Pacientes de alto risco(psa >20) SV livre recorrencia bioquímica Antagonista X agonista LHRH Tombal B et al. Eur Urol 2010;57:836-42

38 Eventos musculo-esqueléticos com antagonista vs agonista GnRH Klotz L, et al. Eur Urol 2014;66:1101 8

39 Redução no IPSS Eventos urinários adversos Mason M, et al. EAU congress 2014 Klotz L, et al. Eur Urol 2014;66:1101 8

40 Antagonistas Inicio ação rápido, sem estímulos na reaplicação Menos eventos cardiovasculares indicação formal de uso Resumo Possivelmente menos eventos ósseos / miccionais / melhores respostas especialmente doença avançada Agonistas Maior experiência Mais conveniente cada 3 meses Menos efeitos locais

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42 37 Smith MR, Klotz L, van der Meulen E, Colli E, Tankó L. Gonadotropin-releasing hormone blockers and cardiovascular disease risk: analyses of prospective clinical trials of degarelix. J. Urol. 2011; 186: Recently, the USA FDA requirements for GnRH agonists have been altered to include new safety warnings on their labels regarding an increased risk of diabetes and certain cardiovascular diseases (myocardial infarction, sudden cardiac death and stroke).35 In CS21, death rates were 2% and 4% with degarelix and leuprolide, respectively.18 The most frequently reported cardiac disorder was ischemic heart disease, which occurred in 4% of all patients receiving degarelix compared with 10% of those receiving leuprolide. The most common type of arrhythmia was supraventricular arrhythmia, which occurred in 2% and 4% of patients receiving degarelix or leuprolide, respectively. Additional analyses with degarelix suggest that the rate of cardiovascu-lar events mirrors that associated with normal aging.36,37 A greater risk of cardiovascular events was observed in older patients and those with established cardiovascular disease, and risk was also influenced by modifiable risk factors (e.g. obesity and alcohol consumption), but not by variation in degarelix doses or testosterone values. 18 Klotz L, Boccon-GibodL, Shore ND et al. The efficacy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer. BJU Int. 2008; 102: