Indicac o es, me todos e complicac o es da terapeûtica de reposic a o de testosterona

Transcrição

1 Indicac o es, me todos e complicac o es da terapeûtica de reposic a o de testosterona Alberto Silva; Serviço de Urologia - Prof. Doutor Fernando Fonseca Hospital; Amadora

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3 Etiologia - Hipogonadismo Masculino ORIGEM TESTICULAR (HIPOGONADISMO PRIMÁRIO) ORIGEM EIXO HIPOTALÁMICO-HIPOFISÁRIO (HIPOGONADISMO SECUNDÁRIO) MISTURA DE HIPOGONADISMO PRIMÁRIO/SECUNDÁRIO DEFEITOS DOS RECEPTORES ANDROGÉNIOS Hipogonadismo hipergonadotrófico (p.e. síndrome de Klinefelter, tumor testiculares, lesões/dano testicular) Hipogonadismo hipogonadotrófico (p.e. síndrome de Kallmann, idiopática [IHH], hiperprolactinémia adenomas/medicamentosa) Hipogonadismo relacionado com a idade Alterações da sensibilidade dos receptores de andrógenos (repetições CAG) / defeitos genéticos do receptor androgénico (síndrome de Reifenstein)

4 Clínica de deficiência de Testosterona Depende da fase durante a qual houve privação ( Embrionário vs. Adulta) distúrbio de diferenciação do sexo masculino e do desenvolvimento genital. mudança no fenótipo masculino. ( Puberdade tardia ) sintomatologia hipogonadal abrangente

5 Sintomas clínicos sugestivos de : DÉFICE DE ANDROGÉNIOS Redução volume testicular Ginecomastia Infertilidade Obesidade visceral Sind. Metabólico DM II, Resist. à insulina Osteoporose Redução massa muscular /força DISTÚRBIOS SEXUAIS Redução do desejo e actividade sexual Disfunção eréctil Insatisfação sexual SINTOMAS COGNITIVOS E PSICOMOTORES Afrontamentos Distúrbio do sono Depressão Alteração de humor Cansaço Perda de desempenho cognitivo

6 Sintomas clínicos sugestivos de : HIPOGONADISMO PRÉ-PUBERDADE Testículos pequenos Ginecomastia Infertilidade Voz aguda Criptorquidia Ausência de caracteres sexuais secundários Actividade e desejo sexual reduzido Osteopenia...

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8 Diagnóstico Clínico e Laboratorial

9 Diagnóstico Clínico e Laboratorial

10 Diagnóstico Clínico e Laboratorial Testosterona total LH FSH Prolactina Globulina transportadora de hormonas sexuais (SHGB) Cálculo da testosterona livre - 2 valores patológicos, - durante a manhã 07:00 e 11:00 hrs), - Se variações de [TT] >20%

11 Indicações 1. Sintomas clínicos que são compatíveis com os sintomas cardinais do defeito da testosterona 2. Os níveis séricos totais de testosterona baixos, confirmados por medições repetidas 3. Indicação apropriada: a vontade do paciente de realizar terapia com testosterona e aceitac a o das modalidades de monitorização da terapia; 4. Ausência de contra-indicações

12 Indicações para tratamento CAUSAS MAIS COMUNS Puberdade tardia (formas congénita ou constitucionais Kallmann s Syndrome) Klinefelter syndrome com hipogonadismo Disfunção sexual com testosterona baixa Hipogonadismo com osteopenia Testosterona baixa e presença de hipogonadismo com múltiplos sintomas persistentes, sem sucesso no tratamento de comorbilidades e obesidade Hipopituitarismo Disfunção testicular com hipogonadismo Diabetes do tipo II com hipogonadismo

13 Contra-indicações para tratamento CAUSAS COMUNS Eritrocitose com hematócrito > 54% Cardiomiopatia dilatada severa/ NYHA Class IV, Carcinoma da mama no homem Carcinoma de próstata localmente avançado ou mestastizado Homens com desejo activo de ter filhos

14 Benefícios do tratamento COMPOSIÇÃO DO CORPO CONTROLO METABÓLICO PARÂMETROS PSICOLÓGICOS PARÂMETROS SEXUAIS Melhoria da densidade mineral óssea (coluna lombar) Massa gorda Massa muscular IMC Melhoria de perfil lipídico 3 anos TRT não concionaram alterações na dinâmica da evol. das placas de Ateroscleorese. Não melhorou funções cognitivas Efeito positivo na memória verbal Sintomas depressivos Aumento moderado da função sexual Excitação Interesse/líbido Em DM II ( TT<8nmol/L), melhor resposta com TRT. TRT pode melhorar a resposta IPDE 5.

15 Serão os resultados obtidos clinicamente efectivos ou não?

16 PARÂMETROS SEXUAIS Testosterone is ineffective in treating ED and Controlled trials did not show a consistent effect on libido. Huo et al, PLoSone. 2016; 11:e

17 TTh is able to improve all aspects of sexual function in hypogonadal (TT < 12 nm) men Main limitation the use of effect size method to compare different sexual inventory Corona et al., J Sex Med. 2014;11:1577

18 CONTROLO METABÓLICO Corona et al., Eur J Endocrinol. 2016;174:R99

19 In RCT, TTh is able to improve body composition leading to an improvement of glycometabolic profile. No effect on body weight has been observed.

20 CONTROLO CARDIOVASCULAR

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24 Benefícios do tratamento

25 Escolhas de Tratamento

26 Formulas disponíveis de Testosterona Preparações : Administração intramuscular, Administração per os, Forma de aplicação transdérmica, usando emplastros ou gel. Preparações de acção rápida são preferidos numa fase inicial de forma a permitir identificação de efeitos 2ários e suspensão de terapêutica se necessário.

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28 Preparações Orais Ef 2arios infrequente Seguro Hematocrito 12% PSA 6% Sem aumentar CA Próstata Várias tomas diárias Intake feito alimentos ricos em ácidos gordos.

29 Outras preparações Sistema transdérmico / Gel Níveis de testosterona estáveis. Risco de transferência interpessoal por contacto. Diário Pacientes com IMC elevado necessitam de doses mais elevadas Via Intra-muscular Não permite interromper efeito de fármaco em caso de Ef.2arios. Níveis de testosterona estáveis (prep. de acção longa) vs instáveis ( prep. de acção curta) Administração a cada 2 ou 3 semanas vs 10 ou 14 semanas

30 Recomendações para tratamento

31 Complicações da terapêutica Risco de Carcinoma da Próstata Doenças Cardiovasculares Carcinoma da mama no homem Hipogonadismo induzido por esteroides anabolizantes Incidência < 1%, todos os Carc. ++ Klinefelter Syndrome CI a TRT, se AP Ca. Mama Associação não suportado por forte evidência, apesar de pequeno nº de casos Apneia Obstrutiva do Sono

32 Complicações da terapêutica Risco de Carcinoma da Próstata Carcinoma da mama no homem Baixa incidência Ca P. CA P surge estadio avançado e Gleason score alto Estudos Observ. TRT não aumenta o risco de Ca P DEBATE sobre uso TRT em homens AP. de CA P e sem evidência de doença activa?? - sem aumento do risco de recorrência. - sem aumentar a mortalidade específica Doenças Cardiovasculares Hipogonadismo induzido por esteroides anabolizantes CI TRT em CA P avançado Apneia Obstrutiva do Sono PSA pre.op. < 10, pt1-t2, Gleason < 8 Sem evidencia de doença activa Um ano após cirurgia sem recorrência de PSA

33 Complicações da terapêutica Doenças Cardiovasculares Risco de Carcinoma da Próstata Carcinoma da mama no homem Hipogonadismo induzido por esteroides anabolizantes ED e Def Test são biomarcardores independente devendo ser referenciados Cardiologia. Valores Test mid-normal associado a baixo risco de mortalidade Estudos recentes sugeriam que TRT a aumento de risco eventos Cardiovasculares LIMITACÕES Meta- analise RCTs, Corona et al, não demonstrou relação entre Test evento CV adverso European Medicines Agency (EMA) confirma a ausencia de evidência do uso TRT e aumento de risco evento CV. Sem aumento de risco de tromboembolismo venoso (excluida Pat. Trombofilica) Apneia Obstrutiva do Sono atenção ao doente com doença CV pré existente!!

34 Factores de risco cardiovasculares Diabetes Hipertensão ( 140/90 mmhg) Fumador Hipertrigliceridémia ( 150 mg/dl) Hipercolesterolémia ( 200 md/dl) Reducão HDL (<40 mg/dl) Obesity (BMI 30 Kg/m2) Prévio CVD CVD among relatives ntos/cligeral/risco_cv/ pc.pt/spc/imprensa/links.aspx

35 Recomendações para tratamento

36 FOLLOW-UP

37 OBRIGADO