DIRETRIZES PARA O HIPOGONADISMO MASCULINO

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1 DIRETRIZES PARA O HIPOGONADISMO MASCULINO Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, Kliesch S, Punab M, de Ronde W. Introdução O hipogonadismo masculino é uma síndrome clínica causada por deficiência androgênica. Pode afetar negativamente as funções de múltiplos órgãos e a qualidade de vida. Os androgênios desenvolvem um papel crucial no desenvolvimento e na manutenção das funções reprodutivas e sexuais do homem. Baixos níveis de androgênios circulantes podem causar distúrbios no desenvolvimento sexual masculino, resultando em anormalidades congênitas do trato reprodutivo. Com o avançar da idade, pode causar redução da fertilidade, disfunção sexual, declínio da força muscular, menor mineralização óssea, distúrbio do metabolismo lipídico e disfunção cognitiva. Os níveis de testosterona decrescem como um processo do envelhecimento: sinais e sintomas causados por este declínio podem ser considerados normais como parte deste processo. Entretanto, baixos níveis de testosterona também associam-se a doenças crônicas severas e pacientes sintomáticos podem se beneficiar com a terapia de reposição de testosterona. A deficiência androgênica aumenta com a idade: um declínio anual de 0,4-2,0% de testosterona circulante tem sido relatado. Em homens de meia-idade, a incidência encontrada é de 6%. Ela é mais prevalente em homens idosos, obesos, com múltiplas comorbidades e estado de saúde precário. 208 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 7

2 Etiologia e formas O hipogonadismo masculino pode ser classificado em 4 formas: 1. Formas primárias, causadas por insuficiência testicular; 2. Formas secundárias, causadas por disfunções hipotalâmicas-hipofisárias; 3. Hipogonadismo de início tardio; 4. Hipogonadismo devido à insensibilidade dos receptores androgênicos. As principais causas destas diferentes formas de hipogonadismo estão listadas na tabela 1. O tipo de hipogonadismo deve ser diferenciado, pois tem implicações na avaliação e no tratamento do paciente, tornando capaz a identificação de pacientes com patologias associadas. Tabela 1: Diferentes formas de hipogonadismo masculino e suas principais causas Formas primárias (Insuficiência testicular) Formas congênitas Principais causas Síndrome de Klinefelter Disgenesia testicular (criptorquidismo) Anorquia congênita 8 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 209

3 Formas adquiridas Formas secundárias (Disfunções hipotalâmicas-hipofisárias) Formas congênitas Formas adquiridas Neoplasia maligna testicular Orquite Medicações Doenças sistêmicas Anorquia adquirida Síndrome de Kallmann Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (IHH) Tumor hipofisário (Prolactinoma) Medicamentos Doenças sistêmicas (Falência renal, hemocromatose, hipotireoidismo, traumas, infecções) Abuso de esteroides anabolizantes Obesidade mórbida Radioterapia Hipogonadismo de início tardio Senilidade 210 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 9

4 (Combinação de insuficiência testicular e hipotalâmica-hipofisária) Insensibilidade dos receptores androgênicos Obesidade Doenças crônicas Estado de saúde precário Síndrome da insensibilidade androgênica parcial (PAIS) Diagnóstico O diagnóstico do hipogonadismo masculino é baseado nos sintomas e sinais clínicos de deficiência androgênica (Tabela 2 e 3), associados a baixos níveis séricos de testosterona. Tabela 2: Sinais e sintomas sugestivos de hipogonadismo de início pré-puberal Testículos pequenos Criptorquidismo Ginecomastia Voz aguda Epífises não fechadas Crescimento linear até a vida adulta Hábitos eunucoides Pelos faciais e corporais esparsos Infertilidade Baixa densidade óssea Sarcopenia Atividade/desejo sexual diminuído 10 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 211

5 Tabela 3: Sinais e sintomas associados com hipogonadismo de início tardio Perda de libido Disfunção erétil Sarcopenia Baixa densidade óssea Depressão Alterações de humor, fadiga e irritabilidade Distúrbios do sono Perda de pelos corporais Fogachos Perda do vigor Resistência à insulina Síndrome metabólica Obesidade visceral Ginecomastia Diminuição das funções cognitivas O rastreamento para deficiência de testosterona não está indicado como rotina. Entretanto, a mensuração da testosterona deve ser realizada em homens com: 212 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 11

6 Tumoração hipofisária, acompanhada de irradiação da região selar e outras doenças na região hipotalâmica e selar; Insuficiência renal crônica em regime de hemodiálise; Tratamento com medicações que causem supressão dos níveis de testosterona, como, por exemplo, corticoesteroides e opioides; Moderada a severa doença pulmonar obstrutiva crônica; Infertilidade: Osteoporose ou fraturas com pequenos traumas; Infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) com sarcopenia; Diabetes tipo 2. O hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido (formas secundárias) pode ser causado por medicamentos, hormônios, esteroides anabolizantes e por tumores da hipófise. Exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) da região selar e avaliação endócrina completa. Recomendações para rastreamento GR O rastreamento para deficiência de testosterona está recomendado somente em homens adultos com múltiplos e consistentes sinais e sintomas, listados nas tabelas 2 e 3. Homens adultos com hipogonadismo severo estabelecido devem investigar osteoporose concomitante. C B 12 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 213

7 A mensuração da testosterona total deve ser repetida em, pelo menos, duas ocasiões, com métodos confiáveis. - Em homens com níveis de testosterona total perto do limite inferior (8-12 nmol/l), o nível de testosterona livre deve ser mensurado por uma avaliação laboratorial confiável. - Em homens com níveis anormais suspeitos ou confirmados de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), testosterona livre também deve ser incluída. A Tratamento O objetivo do tratamento é restabelecer os níveis fisiológicos de testosterona e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Indicações e contraindicações estão listadas nas tabelas 4 e 5. Tabela 4: Indicações de reposição de testosterona Homens adultos com múltiplos e consistentes sinais e sintomas de hipogonadismo (listados nas tabelas 2 e 3), associados a baixo nível de testosterona Atraso puberal (idiopático, síndrome de Kallmann) Síndrome de Klinefelter com hipogonadismo Disfunção sexual associada a baixo nível de testosterona Fraqueza muscular e baixa densidade óssea no hipogonadismo Hipopituitarismo Insuficiência testicular e hipogonadismo sintomático 214 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 13

8 Tabela 5: Contraindicações da reposição de testosterona Câncer de próstata Antígeno prostático específico (PSA) > 4 ng/ml Câncer de mama masculino Apneia do sono severa Infertilidade masculina Hematócrito > 50% Sintomas severos do trato urinário inferior devido à hiperplasia prostática benigna Escolha do tratamento A terapia de reposição de testosterona (TRT) é segura e efetiva e os agentes estão disponíveis nas apresentações orais, injeções intramusculares, adesivos e géis transdérmicos (tabela 6). Em pacientes com hipogonadismo secundário, antiestrogênios, estimulação hormonal com HCG e FSH ou GnRH podem restabelecer a produção de testosterona. 14 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 215

9 Tabela 6: Apresentações de testosterona para terapia de reposição hormonal Formulação Administração Vantagens Desvantagens Undecanoato de testosterona Oral; 2-6 comp. a cada 6h Absorvido através do sistema linfático, com redução do envolvimento hepático. Variações supra e subfisiológicas nos níveis de testosterona. Necessidade de várias doses diárias com consumo de comida gordurosa. Cipionato de testosterona Intramuscular; 1 injeção a cada 2-3 semanas Preparação de curta ação que permite sua retirada em caso de efeitos adversos Possível flutuação dos níveis de testosterona 216 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 15

10 Enantato de testosterona Intramuscular; 1 injeção a cada 2-3 semanas Preparação de curta ação, que permite sua retirada em caso de efeitos adversos Possível flutuação dos níveis de testosterona Undecilato de testosterona Intramuscular; 1 injeção a cada semanas Estabilização dos níveis de testosterona sem flutuações Preparação de longa ação, não pode ser retirado em caso de efeitos adversos Testosterona transdérmica Gel ou adesivos de pele: aplicação diária Estabilização dos níveis de testosterona sem flutuações Irritação da pele no local de aplicação e risco de transferência interpessoal 16 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 217

11 Testosterona sublingual Testosterona bucal Sublingual; doses diárias Tablete bucal; 2 doses por dia Rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos de testosterona sérica Rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos de testosterona sérica Irritação local Irritação e dor no local da aplicação Depósitos subdérmicos Implante subdérmico a cada 5-7 meses Longa duração e constantes níveis séricos de testosterona Risco de infecção e extrusão dos implantes 218 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 17

12 Recomendações O paciente deve ser devidamente informado sobre os benefícios esperados e os efeitos adversos de cada opção terapêutica. A seleção da apresentação deve ser conjunta entre médico e paciente. Preparações de curta ação podem ser preferidas inicialmente em relação às administrações de longa ação quando se começa o tratamento. Os pacientes podem mudar para depósitos de longa ação se preferirem e se seus efeitos adversos forem mínimos ou ausentes. O tratamento com gonadotropina coriônica humana (HCG) só pode ser recomendado para pacientes hipogonádicos que estão recebendo tratamento para fertilidade simultaneamente. GR A B B Fatores de risco no tratamento com reposição de testosterona: Relatos de casos e pequenos estudos de coorte apontam para uma possível correlação entre TRT e desenvolvimento de câncer de mama, mas ainda não existem fortes evidências que confirmem esta associação. Estudos randomizados controlados apoiam/ sustentam a hipótese de que TRT não resulta em alterações na histologia prostática. Entretanto, ainda não há dados disponíveis que mostrem segurança prostática a longo prazo com uso de TRT. TRT não está relacionada ao desenvolvimento de novos eventos cardiovasculares. Porém, pacientes com doenças 18 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 219

13 cardiovasculares severas devem ser avaliados por um cardiologista antes do início do TRT. Recomendações para o início do tratamento Avaliações hematológica, cardiovascular, mamária e prostática devem ser realizadas antes do início do tratamento. Homens com comorbidade cardiovascular severa devem ser avaliados por um cardiologista antes do início do TRT e devem manter uma monitoração durante o tratamento. Próstata deve ser avaliada pelo toque retal e PSA antes do início do TRT. Em pacientes tratados por câncer localizado de próstata sem sinais de recorrência, TRT não deve ser iniciado antes de pelo menos 1 ano de seguimento. GR A C A C Recomendações para monitoração A resposta ao tratamento (sintomas e níveis séricos de testosterona) deve ser avaliada 3, 6 e 12 meses após o início do tratamento e, depois, anualmente. Em homens com densidade mineral óssea (BMD) anormal, a mensuração da BMD deve ser repetida 6 e 12 meses após o início do TRT e, depois, anualmente. GR C C 220 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 19

14 Hematócrito deve ser monitorado 3, 6, 12 meses e, depois, anualmente. A dose de testosterona deve ser diminuída ou a terapia descontinuada se o hematócrito elevar-se acima dos níveis normais. A próstata deve ser monitorada pelo PSA 3, 6 e 12 meses e, depois, anualmente. Rastreamento de rotina para potenciais efeitos adversos cardiovasculares não está indicado em homens recebendo TRT. C C A 20 Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 221

15 Tradução para o Português: Dr. Carlos Teodósio Da Ros Urologista - TiSBU Mestre em Farmacologia Doutor em Clínica Cirúrgica Centro de Andrologia e Urologia Porto Alegre, RS, Brasil Felipe Santos Franciosi R3 urologia - CRM Revisão: Dr. Márcio Augusto Averbeck - TiSBU O processo de tradução para a Língua Portuguesa foi realizado sob supervisão da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology - EAU, juntamente com a Guidelines Office, não se responsabiliza pela correção das traduções disponibilizadas. Estas recomendações são baseadas numa publicação mais extensa da EAU guidelines (ISBN ), disponíveis a todos os membros da European Association of Urology, no endereço eletrônico Hipogonadismo Masculino Hipogonadismo Masculino 21