INFERTILIDADE ENDÓCRINA

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1 INFERTILIDADE ENDÓCRINA JOANA SIMÕES PEREIRA SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA, IPOLFG 27.JAN.2017

2 DEFINIÇÃO DE INFERTILIDADE E INDICAÇÕES PARA ESTUDO Infertilidade envolve o casal e não apenas um dos parceiros. ABORDAGEM INICIAL INF. MASCULINA INF. FEMININA CONCLUSÃO

3 DEFINIÇÃO DE INFERTILIDADE E INDICAÇÕES PARA ESTUDO Infertilidade: Incapacidade de um casal ter filhos após 12 meses de relações sexuais regulares sem contraceção, em mulheres <35 anos; Após 6 meses em mulheres 35 anos. Casal com <6 meses de relações sexuais sem contraceção: Mulheres >40 anos Mulher com oligo/amenorreia Mulher com AP de QT, RT ou estadio avançado de endometriose Mulher com suspeita/diagnóstico de doença tubária ou uterina Homem com AP de tumor ou cirurgia testicular, infeções, disfunção sexual, QT ou RT, e história de subfertilidade com outra parceira. ABORDAGEM INICIAL INF. MASCULINA INF. FEMININA CONCLUSÃO

4 CAUSAS DE INFERTILIDADE 30-55% 30% 30-40% Inexplicada 25% Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. Editors National Collaborating Centre for Women s and Children s Health (UK). London: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; 2013 Feb. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance Rowe PJ, et al. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press, ABORDAGEM INICIAL INF. MASCULINA INF. FEMININA CONCLUSÃO

5 ANAMNESE Duração da infertilidade; Infertilidade primária ou secundária; Tx prévias para infertilidade.

6 ANAMNESE Irregularidades menstruais Características sexuais 2 as Pilosidade corporal ou Peso Galactorreia Cefaleias Sintomas de doença tiroideia Relações sexuais, dispareunia Performance escolar e/ou profissional Características sexuais 2 as Disfunção sexual Diminuição da pilosidade corporal Sintomas de doença tiroideia Relações sexuais, dispareunia Performance escolar e/ou profissional Hábitos tabágicos/alcoólicos, ou outros Medicação Hábitos tabágicos/alcoólicos, ou outros Medicação AP: cirurgia ovárica, endometriose, anomalia uterina História de QT / RT AP: cirurgia ou infeção testicular História de QT / RT

7 EXAME FÍSICO IMC, distribuição adiposa Hirsutismo, acne, alopécia androgénica Galactorreia Presença caract. sexuais 2 as Bócio Baixa estatura, alargamento da linha mamillar, pescoço alado IMC, distribuição adiposa Volume testicular pelo corporal, oleosidade facial, rugas finas na cara, habitus eunucoide Ginecomastia Bócio

8 EXAMES COMPLEMENTARES NA 1ª ABORDAGEM FSH, LH e E2 fase folicular PRL (Progesterona meio fase lútea) Eco gineco (se suspeita SOP) Espermograma Numa 2ª fase FSH, LH, Testosterona e PRL

9 INFERTILIDADE FEMININA 30-55% 30% 30-40% Inexplicada 25% Alterações da ovulação 25-32% Endometriose 15% Aderências pélvicas 11% Bloqueio tubário 11% Outras 11% Rowe PJ, et al. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press, 1997.

10 CAUSAS ENDÓCRINAS DE INFERTILIDADE FEMININA Grupo 1 OMS: Anovulação por hipogonadismo hipogonadotrófico ( FSH/LH e E2) 5-10% Amenorreia hipotalâmica funcional Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático Síndrome de Kallmann Tumores/enfarte hipotálamo-hipofisários Radioterapia Grupo 2 OMS: Anovulação por normogonadismo normogonadotrófico (FSH/LH e E2 N) 75-85% Síndrome do ovário poliquístico (SOP) Grupo 3 OMS: Anovulação por hipogonadismo hipergonadotrófico ( FSH/LH e E2) 10-20% Genética (Síndrome de Turner) Causa autoimune Iatrogenia (QT, RT) Idiopático Anovulação por hiperprolactinemia 5-10% Outras: Hipo e hipertiroidismo, hiperplasia SR congénita, etc. Rowe PJ, et al. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press, 1997.

11 CASO CLÍNICO 1 Casal com infertilidade primária de 12 meses; 32 anos, investigadora; Em amenorreia desde há 12 meses; Refere stress no trabalho e perda de peso recente desde que iniciou crossfit 4x/Semana. Menarca aos 13 anos. EO: IMC 19 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; distribuição da pilosidade N; sem acne; sem galactorreia. 36 anos, engenheiro; Saudável, sem queixas. EO: IMC 23 kg/m 2 ; Caract. Sexuais 2as N; Volume testicular 25 ml. Análises Resultado FSH 2,1 mui/ml (<15) Espermograma N LH 2,0 mui/ml (<12) E2 50 pg/ml (<160) Prolactina 3,8 ng/ml (<20)

12 GRUPO 1 OMS: HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Amenorreia hipotalâmica funcional Relacionada com distúrbios alimentares Ausência de ciclos menstruais >6 meses, sem evidência de lesão orgânica. Anamnese permite diagnóstico etiológico Tx: aumento de peso,diminuição do exercício e orientação psicológica/psiquiátrica Se mantiver amenorreia Exercício excessivo pulsatilidade GnRH Perda de peso Stress psicológico

13 CASO CLÍNICO 2 Casal com infertilidade primária de 6 meses; 30 anos, professora; Refere que não costuma menstruar a não ser que tome a pílula; menarca aos 12 anos; Queixa-se de aumento de pilosidade em todo o corpo. EO: IMC 28 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; hirsutismo; acne no dorso; sem galactorreia. 29 anos, professor; Saudável, sem queixas. EO: IMC 21 kg/m 2 ; Caract. Sexuais 2as N; Volume testicular 25 ml. Análises Resultado FSH 6,3 mui/ml (<15) Espermograma N LH 7,5 mui/ml (<12) E2 68 pg/ml (<160) Prolactina 10 ng/ml (<20)

14 CASO CLÍNICO 2 Casal com infertilidade primária de 6 meses; 30 anos, professora; Refere que não costuma menstruar a não ser que tome a pílula; menarca aos 12 anos; Queixa-se de aumento de pilosidade em todo o corpo. EO: IMC 28 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; hirsutismo; acne no dorso; sem galactorreia. 29 anos, professor; Saudável, sem queixas. EO: IMC 21 kg/m 2 ; Caract. Sexuais 2as N; Volume testicular 25 ml. Ecografia endovaginal Análises Resultado FSH 6,3 mui/ml (<15) LH 7,5 mui/ml (<12) E2 68 pg/ml (<160) Prolactina 10 ng/ml (<20)

15 GRUPO 2 OMS: NORMOGONADISMO NORMOGONADOTRÓFICO Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP) Das endocrinopatias mais frequentes nas mulheres e a principal causa de anovulação. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guidelines. Legro et al. J Clin Endocrinol Metab Dec;98(12): doi: /jc

16 GRUPO 2 OMS: NORMOGONADISMO NORMOGONADOTRÓFICO Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP) 9-18% das mulheres em idade fértil 50% com infertilidade primária e 25% com inf. secundária Demoram mais tempo para engravidar ( ciclos ovulatórios/ano) mas a sua fertilidade não se encontra significativamente diminuída. Se mantiver oligo/amenorreia Referenciar

17 CASO CLÍNICO 3 Casal com infertilidade secundária de 13 meses; 1 filha de 4 anos; 37 anos, enfermeira; Em amenorreia desde há 6 meses; Refere galactorreia e diminuição da líbido; Medicação: metoclopramida frequentemente por queixas GI. EO: IMC 24 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; sem hirsutismo ou acne; galactorreia. 42 anos, professor; Saudável, sem queixas. EO: IMC 26 kg/m 2 ; Caract. Sexuais 2as N; Volume testicular 25 ml. Análises Resultado FSH 2,0 mui/ml (<15) Espermograma N LH 3,1 mui/ml (<12) E2 42 pg/ml (<160) Prolactina 300 ng/ml (<20)

18 CASO CLÍNICO 3 Casal com infertilidade secundária de 14 meses; 1 filha de 4 anos; 37 anos, enfermeira; Em amenorreia desde há 6 meses; Refere glactorreia e diminuição da líbido; Medicação: metoclopramida frequentemente por queixas GI. EO: IMC 24 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; sem hirsutismo ou acne; galactorreia. 42 anos, professor; Saudável, sem queixas. EO: IMC 26 kg/m 2 ; Caract. Sexuais 2as N; Volume testicular 25 ml. Análises Resultado Análises Resultado FSH 2,0 mui/ml (<15) LH 3,1 mui/ml (<12) E2 42 pg/ml (<160) Prolactina 300 ng/ml (<20) Após suspensão metoclopramida FSH 3,1 mui/ml (<15) LH 3,4 mui/ml (<12) E2 45 pg/ml (<160) Prolactina 263 ng/ml (<20) Referenciar

19 ANOVULAÇÃO POR HIPERPROLACTINEMIA PRL Pulsatilidade da GnRH Dosear prolactina (PRL) e repetir se RM sela turca >100 μg/l habitualmente PRLnomas Oligo-amenorreia, líbido, disfunção erétil ( ), galactorreia (menos frequente) Excluir fármacos (+++), DRC,, hipotiroidismo, tumores com interrupção da haste Tx: Suspender fármaco; Agonistas dopaminérgico (bromocriptina/cabergolina) Melmed S, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab Feb;96(2):

20 INFERTILIDADE MASCULINA 30-55% 30% 30-40% Inexplicada 25% Alt. Endócrinas 11-22% Alt. genéticas da espermatogénese 10-20% Defeitos pós-testiculares 10-20% Idiopático 30-40%

21 CAUSAS ENDÓCRINAS DE INFERTILIDADE MASCULINA Hipogonadismo hipogonadotrófico ( FSH/LH e Test; alt espermograma) Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (S. Kallmann) Tumores/enfarte hipotálamo-hipofisários, doenças infiltrativas, hipofisite Radioterapia, trauma ou cirurgia Uso inapropriado de testosterona Obesidade Hipogonadismo hipergonadotrófico ( FSH/LH e Testosterona Test; alt espermograma) Alterações testiculares (S. Klinefelter, etc) Iatrogenia (QT, RT) Alterações da síntese ou dos recetores dos androgénios Distúrbios não endócrinos que cursam com alterações do espermograma Criptorquidia Varicocelo Infeções Mutações/microdeleções c. X e Y Alt transporte do esperma Outras: Disfunção sexual, hipo e hipertiroidismo, hiperplasia SR congénita, etc.

22 CASO CLÍNICO 4 Casal com infertilidade primária de 12 meses; 25 anos, técnica administrativa; Sem queixas EO: IMC 22 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; sem hirsutismo ou acne; sem galactorreia. 32 anos, técnico administrativo; Nega quaisquer queixas. Frequenta diariamente o ginásio (musculação). Nega consumo de esteroides anabolizantes EO: IMC 24 kg/m 2 ; Ginecomastia ligeira; Volume testicular 20 ml. Espermograma 1º Resultado Referência Volume 2 ml 1,5mL Análises Resultado FSH 5,6 mui/ml (<15) LH 7,2 mui/ml (<12) E2 100 pg/ml (<160) Prolactina 9 ng/ml (<20) ph 7,3 7,2 Concentração espermat. 2 M/mL 15 M/mL Quantidade total espermat. 30 M 39 M Motilidade 35% 32% motilidade progressiva Vitalidade 59% 58% Morfologia 5% 4% formas normais Leucócitos <1 M/mL <1 M/L

23 CASO CLÍNICO 4 Casal com infertilidade primária de 12 meses; 25 anos, técnica administrativa; Sem queixas EO: IMC 22 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; sem hirsutismo ou acne; sem galactorreia. 32 anos, técnico administrativo; Nega quaisquer queixas. Frequenta diariamente o ginásio (musculação). Nega consumo de esteroides anabolizantes EO: IMC 24 kg/m 2 ; Ginecomastia ligeira; Volume testicular 20 ml. Espermograma 2º Resultado Referência Volume 2 ml 1,5mL Análises Resultado FSH 9,0 mui/ml (<11) LH 2,4 mui/ml (<8) Testosterona total 1000 pg/ml ( ) Prolactina 9 ng/ml (<20) ph 7,2 7,2 Concentração espermat. 1,8 M/mL 15 M/mL Quantidade total espermat. 30 M 39 M Motilidade 36% 32% motilidade progressiva Vitalidade 58% 58% Morfologia 6% 4% formas normais Leucócitos <1 M/mL <1 M/L

24 CASO CLÍNICO 4 Casal com infertilidade primária de 12 meses; 25 anos, técnica administrativa; Sem queixas EO: IMC 22 kg/m 2 ; caract. sexuais 2as N; sem hirsutismo ou acne; sem galactorreia. 32 anos, técnico administrativo; Nega quaisquer queixas. Frequenta diariamente o ginásio (musculação). Nega consumo de esteroides anabolizantes EO: IMC 24 kg/m 2 ; Ginecomastia ligeira; Volume testicular 20 ml. Admite o uso de testosterona desde há 15 meses Suspender testosterona Reavaliar espermograma em ~3 meses Se mantiver alt. espermograma Referenciar

25 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Uso inapropriado de androgénios Uso de testosterona ou outros esteroides anabólicos Suspeitar em homens bem androgenizados, com oligo ou azoospermia e LH Podem apresentar ginecomastia Testosterona exógena suprime a espermatogénese e causa infertilidade Tx: Suspensão da testosterona Alterações do espermograma podem ser irreversíveis.

26 CONCLUSÕES O estudo da infertilidade implica o estudo do casal. SOP é a causa mais frequente de anovulação. A amenorreia hipotalâmica é uma causa comum de hipogonadismo hipogonadotrófico nas mulheres A hiperprolactinemia, quer por fármacos ou adenomas hipofisários, é uma causa importante de infertilidade. O espermograma 1º exame no estudo da infertilidade masculina. O uso inapropriado de testosterona, terapêuticas oncológicas e tumores hipofisários são causas a considerar nos homens com infertilidade endócrina. ABORDAGEM INICIAL INF. FEMININA INF. MASCULINA CONCLUSÃO

27 INFERTILIDADE ENDÓCRINA 27.JAN.2017

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