Amenorréia. Amenorréia Secundária: Ausência de menstruação por três ciclos menstruais normais ou por seis meses (em mulher que já menstruou)

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1 Amenorréia

2 Amenorréia Definição: Amenorréia Primária: Ausência de menstruação aos 14 anos de idade sem características sexuais visíveis, ou aos 16 anos de idade na presença de características secundárias normais. Amenorréia Secundária: Ausência de menstruação por três ciclos menstruais normais ou por seis meses (em mulher que já menstruou)

3 Amenorréia TESTE DA PROGESTERONA: Administração de progesterona VO (5-10 dias) POSITIVO= trato genital pérvio e endométrio proliferado pela ação do estrogênio. NEGATIVO= defeito no trato de saída ou hipoestrogenismo.

4 Avaliação de paciente com amenorréia 1- História e exame físico 2- Afastar gravidez Teste da progesterona NEGATIVO POSITIVO FSH ou normal Anovulação crônica Amenorréia hipotalâmica Se teste de progesterona NEGATIVO e FSH normal: Defeito anatômico- Anomalia Mulleriana. FSH Falência ovariana Anovulação normoestrogênica Hiperprolactinemia Hiper/Hipotireoidismo

5 Anormalidade ovariana (FSH ) - Disgenesia gonadal: Síndrome de Turner -Defeito no receptor de FSH- Síndrome de Savage (síndrome dos ovários resistentes): tem folículos aparentemente normais na histologia ovariana. -Falência ovariana prematura

6 Anomalias Mullerianas -Agenesia uterovaginal- Síndrome de Mayer Rokitansky (10% amenorreias primárias) 1 a cada 4000 nascimentos. *anomalias renais associadas. *ausência de útero, tubas, colo e terço superior da vagina. *caracteres sexuais desenvolvidos. (ovários normais). *diagnóstico clínico e ecográfico. *criação de neovagina.

7 Anomalias Mullerianas -Hímen imperfurado- quadro agudo de hematocolpo na puberdade. *tratamento cirúrgico. -Septo vaginal transverso- pode ser obstrutivo ou não obstrutivo. *hematocolpo. *diagnóstico ecográfico. *tratamento cirúrgic

8 Insensibilidade androgênica -Testículo feminilizante- Genótipo masculino XY e fenótipo feminino (pseudo hermafroditas masculinos) *não há estruturas internas femininas (útero e ovários). *presença de testículo (abdome). *vagina em fundo cego. *diagnóstico- pesquisa do cariótipo.

9 Hipogonadismo Hipogonadotrópico -Síndrome de Kallman *Causa hipotalâmica. *Amenorréia primária e anosmia. *Secreção insuficiente de GnRH. *Ovários pequenos com folículos no estágio primordial. *Administraçã de GnRH exógeno. -Atraso Fisiológico *Manifestação mais comum *Ausência do desenvolvimento físico *Secreção deficiente de GnRH

10 Anovulação crônica Principal causa- SOP. Amenorréia secundária ou ciclos menstruais irregulares Dosagem de progesterona e restareamento ecográfico. Tratamento: indução da ovulação (citrato de clomifeno)

11 Anovulação -HIPERPROLACTINEMIA *Prolactina acima de 20 ng/ml. *Solicitar exames de imagem RNM (tumores hipofisários). *Galactorréia. *Tratamento: Agonistas da dopamina- reduzem o nível de prolactina -Bromocriptina -Cabergolina -ALTERAÇÕES TIREOIDIANAS *Dosagem de TSH *Principalmente hipotireoidismo (mesmo na forma subclínica)

12 Falência Ovariana Prematura Níveis altos de FSH. Sintomas de hipoestrogesnismo. Associada a doença auto imune (tireoidites). Secundária a tratamento oncológico.

13 Síndrome de Ashermann Formação de sinéquias uterinas em reação a lesões do endométrio. Infecções, endometrite pós parto, procedimentos cirúrgicos. Diagnóstico: histerossalpingografia ou histeroscopia. Tratamento: remoção das sinéquias.

14 Causas hipotalâmicas - Deficiência congênita de GnRH (síndrome de Kallmann) e deficiência isolada de gonadotrofina. - Neoplasias do SNC ou doenças infiltrantes: tuberculose, sarcoidose. - Estresse. - Anorexia ou bulimia. - Amenoréia das atletas.

15 Caso clínico 1 Uma mulher de 33 anos queixa-se de amenorréia há 7 meses após abortamento espontâneo. Ela foi submetida à dilatação e curetagem naquela ocasião. A história pregressa clínica e cirúrgica não apresenta nada importante. Ela teve sua menarca aos 11 anos e observou que suas menstruações ocorriam a cada 28 a 31 dias até recentemente. O exame físico geral não tem alterações. A tireóide é normal à palpação, e as mamas não apresentam secreção. O abdome é indolor. O exame pélvico mostra útero normal, colo uterino fechado de aspecto normal e sem massas anexias. Um teste de gravidez foi negativo.

16 Caso clínico 1 QUAL É O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL? QUAL O TESTE PARA CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO? QUAL SERIA A RESPOSTA DA PACIENTE SE FOSSE ADMINISTRADO UM TESTE PROVOCATIVO COM PROGESTERONA?

17 Caso clínico 1 Diagnóstico provável: Síndrome de Asherman- Aderências intrauterinas. Confirmação do diagnóstico: Histeroscopia. Teste de progesterona: Negativo.

18 Dicas clínicas A amenorréia secundária pode ser causada por anormalidade em um de quatro compartimentos: hipotálamo, hipófise, ovário e útero. A Síndrome de Asherman pode ser diagnosticada por histerossalpingografia e confirmada por histeroscopia. A ressecção histeroscópica é o melhor tratamento para as AIUs. A curetagem uterina, especialmente associada com gravidez é um fator de risco para as AIUs. A avaliação da amenorreia secundária inclui teste de gravidez, nível de prolactina, nível de TSH e avaliação dos níveis de gonadotrofina.

19 Caso clínico 2 Uma adolescente nulípara de 17 anos queixa-se de ainda não ter menstruado. Ela nega perda de peso ou prática excessiva de exercícios. Suas irmãs atingiram a menarca aos 13 anos. A mãe da paciente lembra-se de um médico ter mencionado que sua filha não tinha o rim direito na radiografia abdominal. Ao exame ela tem 1,67 m de altura e pesa 63,5 kg. A tireóide é normal à palpação. Ela tem desenvolvimento mamário e pelos pubianos e axilares no estágio IV de Tanner, e genitália externa feminina.

20 Caso clínico 2 QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL? QUAL É O PROXÍMO PASSO NO DIAGNÓSTICO?

21 Caso clínico 2 Diagnóstico provável: Agenesia mulleriana. Proxímo passo no diagnóstico: Testosterona sérica ou cariótipo. Agenesia Mulleriana Insensibilidade androgênica Tecido mamário Desenvolvimento normal Desenvolvimento normal Pelos axilares e pubianos Normais Escassos ou ausentes Útero e vagina Útero ausente e vagina em fundo cego Nível de testosterona Normal Elevada Cariótipo 46,XX 46,XY Útero ausente e vagina em fundo cego Complicações Anomalias renais É necessária a gonadectomia

22 Dicas clínicas Um teste de gravidez deve ser o primeiro exame em qualque mulher com amenorréia primária ou secundária. As duas causas mais comuns de amenorréia primária em uma mulher com desenvolvimento mamário normal são: insensibilidade androgênica e agenesia mulleriana. Pelos pubianos e axilares escassos sugerem insensibilidade androgênica. O cariótipo e o nível de testosterona ajudam a diferenciar entre agenesia mulleriana e insensibilidade androgênica. Anomalias renais são comuns com anormalidades mullerianas.

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