Infertilidade. Propedêutica básica do casal infértil

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1 Propedêutica básica do casal infértil

2 Conceitos -INFERTILIDADE: Ausência de contracepção após um ano de tentativa, sem a utilização de um método contraceptivo. -FECUNDIBILIDADE: É a probabilidade de se alcançar uma gestação em um ciclo menstrual. -FECUNDIDADE: É a capacidade de se alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual.

3 Probabilidade de se alcançar uma gestação em função do tempo de exposição Meses de exposição % de gravidez 3 meses 57% 6 meses 72% 1 ano 85%

4 Causas de infertilidade Casal Mulher 10% 5% 10% 10% 35% 40% 15% 40% 35% Fator Tuboperitoneal Fator ovulatório Outros Fator Masculino Inexplicado Fator Tuboperitoneal Fator Ovulatório Outros Inexplicado

5 Infertilidade primária x Infertilidade secundária Aumento do número dos casais inférteis -idade da mulher. -aumento da prevalência de doenças inflamatórias pélvicas. -aumento da incidência do fator masculino. -mudanças nos hábitos de vida.

6 Propedêutica do fator masculino 35% -Anamnese: trauma testicular criptorquidia varicocele dificuldade em conseguir manter a ereção histórias de DST ou infecções prostáticas

7 Propedêutica do fator masculino 35% ESPERMOGRAMA Valores normais para avaliação seminal (OMS- 2000) Volume 2 ml ph 7,2 8,0 Concentração Contagem total 20 milhões por ml 40 milhões por ejaculado Motilidade > 50% com progressão linear (tipo A e B) > 25% de progressão rápida (tipo A) Morfologia Vitalidade Liquefação 30% formas normais 75% de vivos Dentro de 60 minutos

8 Propedêutica do fator masculino 35% ESPERMOGRAMA - Morfologia Estrita (Kruger)- avalia cabeça, acrossomo, pescoço, peça intermediária e cauda. Normal (N) - >14% de formas normais Good (G) - De 4 a 14% de formas normais Poor (P) - < que 4% de formas normais Oligoespermia Astenospermia Teratospermia Oligoastenoteratospermia Azoospermia Aspermia < 20 milhões por ml < 50% com progressão linear (A+B) < 25% de progressão rápida < 30% de sptz com morfologia normal 3 variáveis ateradas Ausência de sptz no ejaculado Ausência de ejaculado

9 Propedêutica do fator tubário 35% -Tuba uterina: permitir a passagem do espermatozóide, óvulo e embrião até o útero ( encontro dos gametas). Estrutura delicada. -Anamnese: dismenorréia progressiva cirurgias anteriores, principalmente pélvicas história de internação com dor pélvica, DIP -Gonococo e Clamídia: lesão do epitélio ciliar da trompa reação inflamatória aderências e oclusão do lúmen.

10 Propedêutica básica do fator tubário 35% HISTEROSSALPINGOGRAFIA Deve ser realizada 2 a 5 dias depois do término da menstruação (fase folicular) Contraste iodado Risco de infecção 1 a 3%

11 Propedêutica do fator ovulatório 15% -Anamnese: amenorréia / oligomenorréia sangramento uterino anormal hiperprolactinemia tireoidopatia anorexia nervosa atividade física intensa stress hirsutismo / acne hiperandrogenismo (SOP)

12 Propedêutica do fator ovulatório 15% ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL Iniciar em torno do 10⁰ dia do ciclo. Realizar a cada 2 dias. Avaliar o recrutamento folicular e seu densenvolvimento / crescimento. Acompanhar o desenvolvimento do endométrio e suas transformações.

13 Propedêutica do fator ovulatório 15% DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA Método com boa relação custo benefício. Realizar no 21⁰ dia do ciclo. Valores que sugerem ovulação superior a 10 ng/ml. CURVA DE TEMPERATURA BASAL Mais antigo, simples e menos invasivo. Desuso. Não é seguro

14 Propedêutica do fator ovulatório 15% BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO Análise indireta da ovulação. Dados da qualidade da segunda fase do ciclo (fase lútea) Sensível. AVALIAÇÃO DE MUCO CERVICAL Desuso dificuldade técnica de interpretação pela paciente.

15 Propedêutica do fator uterino ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL Se alterada em contéudo uterino avaliar necessidade de histeroscopia. -Miomatose -Pólipos -Anomalias uterinas congênitas (associadas a perdas gestacionais e endometriose)

16 Propedêutica do fator uterino ANOMALIAS UTERINAS CONGÊNITAS

17 Abordagem à infertilidade FATOR HISTÓRIA TESTE TERAPIA Disfunção ovulatória Menstruações irregulares, obesidade Gráfico de TCB, pico de LH ou nível de progesterona Distúrbio uterino Miomas uterinos USG mostrando imagem em cavidade uterina Citrato de clomifeno Procedimento histeroscópico Fator masculino Hérnia, varicocele Análise do sêmen Reparo de hérnia, varicocele Distúrbio tubário Fator peritoneal (endometriose) Infecção por chlamydia ou gonococos Dismenorréia, dispareunia Histerossalpingografia Laparoscopia Laparoscopia Ablação, excisão da endometriose, terapia clínica

18 DICAS CLÍNICAS: Os cinco fatores básicos causadores de infertilidade são: ovulatório, uterino, tubário, masculino e peritoneal. Menstruações irregulares em geral significam ovulação irregular, menstruações regulares em geral significam ovulação regular. Na maioria das vezes os distúrbios ovulatórios são razoavelmente responsivos à terapia. História de salpingite ou cervicite por chlamydia sugere infertilidade por fator tubário. A laparoscopia é o padrão-ouro no diagnóstico de endometriose. A cirurgia é a principal terapia das anormalidades tubárias ou endometriais associadas à infertilidade.

19 Endometriose Causa Sintomas Sinais ao exame físico Diagnóstico Consequencias e sequelas Tratamento

20 Caso clínico 1 Uma mulher de 31 anos, G1P1, apresenta história de infertilidade com duração de dois anos. Ela afirma que sua menstruação começou aos 12 anos, e que ocorre regularmente com intervalos de 28 dias, refere dismenorreia intensa. Um gráfico de temperatura corporal basal (TCB) bifásico é registrado. Ela nega doenças sexualmente transmissíveis, e uma histerossalpingografia mostra tubas patentes e cavidade uterina normal. Seu marido tem 34 anos e a análise do sêmen dele é normal. QUAL A ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL DA INFERTILIDADE DA PACIENTE?

21 Caso clínico 1 RESPOSTA: ENDOMETRIOSE (fator peritoneal) Pontos importantes: Infertilidade secundária Ovulação regular Ciclos e TCB Fatores uterinos e tubários normais Fator masculino normal

22 Caso clínico 2 Paciente de 33 anos procura o ginecologista com queixa de infertilidade conjugal há dois anos. Ela refere ciclos menstruais irregulares, a cada quarenta dias, com fluxo menstrual aumentado. Traz espermograma normal do marido e histerossalpingografia mostrando trompas normais e pérvias. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL DA INFERTILIDADE DESTE CASAL?

23 Caso clínico 2 RESPOSTA: ANOVULAÇÃO CRÔNICA (fator ovariano) Pontos importantes: Ciclos irregulares (disfunção menstrual) Espermograma normal (fator masculino) Histerossalpingografia normal (fator tubário)

24 Caso clínico 3 Um jovem casal foi atendido no ambulatório de reprodução humana apresentando infertilidade conjugal há três anos. Eles traziam exames realizads em investigação prévia, entre os quais um espermograma normal e uma ultrassonografia transvaginal que revelou folículo funcional,podendo corresponder a corpo lúteo. A paciente referiu ciclos menstruais regulares e episódio anterior de processo inflamatório anexial. NA SEQUÊNCIA PROPEDÊUTICA DA INVESTIGAÇÃO DO CASO, INDICA- SE QUAL EXAME?

25 Caso clínico 3 RESPOSTA- HISTEROSSALPINGOGRAFIA Pontos importantes: Presença de ovulação devido a ciclos regulares e corpo lúteo. Espermogramana normal. Episódio de DIP: sequela obstrução tubária.