Infertilidade no consultório: Autora: Lara Morales- R2 Orientadora: Dra. Maria Albina

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1 Infertilidade no consultório: como conduzir Autora: Lara Morales- R2 Orientadora: Dra. Maria Albina

2 Infertilidade Definição: Ausência de concepção após um ano mantendo relações sexuais sem proteção PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

3 Infertilidade Incidência: - OMS: 10-15% dos casais Prevalência é estável mas a demanda aumentou 1,6 milhões de consultas anuais PERFIL Elevada condição socioeconômica 30 anos Brancas Casadas Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

4 Causas de infertilidade Casal Fator Tubo Peritoneal 35% Fator Ovulatório 15% Inesplicada10% Outros 5% Mulher Fator Masculino 35% Faror Tubo Peritoneal 40% Fator ovulatório 40% Inesplicada 10% Outras 10%

5 Infertilidade Identificar e tratar a causa Apoio emocional Manejo clinico Informações corretas - desfazer mitos Tratamento alternativo

6 Fator ovulatório Idade X Reserva ovariana Hutterites Pico de fertilidade = 25a 1/3 das mulheres são inférteis aos 40a Região rural do Senegal Média 7,9 filhos Pico de fertilidade = 25a Declínio após 35a Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

7 Infertilidade Quando avaliar? Subfertilidade X infertilidade absoluta Tempo necessário para concepção Meses % de Gestação 1 ano de infertilidade é pré-requisito? Avaliação precoce 3 57% 6 72% 12 85% Menstruação irregular/ infreqüente DIP ou endometriose Fator masculino Após 6 meses em mulheres > 35 anos 24 93%

8 Infertilidade Avaliação inicial Anamnese Exame físico Espermograma Dosagem hormonal

9 Fator ovulatório Documentar a ovulação Curva de temperatura basal - Progesterona 0,3-0,8 C Elevada d

10 Fator ovulatório Documentar a ovulação Dosagem de Progesterona Metade da Fase Lútea > 3ng/ml = Ovulação > 10ng/ml

11 Fator ovulatório Documentar a ovulação Ultrassonografia Transvaginal Seriada Documentar a ovulação + programar o coito Folículo dominante : Cresce 2 mm/d Rompe 20-25mm

12 Fator ovulatório Documentar a ovulação Excreção Urinária de LH Ovulação +- 48h após pico de LH

13 Fator ovulatório Avaliação da Reserva ovariana Indicação: > 35 anos Infertilidade sem causa aparente História de menopausa precoce Cirurgia ovariana prévia Tabagismo

14 Fator ovulatório Avaliação da Reserva ovariana FSH e Estradiol basais 2º- 4ºd FSH > 10pg/ml Estradiol >60-80pg/ml FSH >18IU/L 100% especificidade para falha na concepção Teste com Citrato de Clomifeno (Navot) FSH 3º (x) e 10º d (y) Citrato usado do 5º ao 9º d Normal X + Y < 25mUI/ml X > Y

15 Fator ovulatório Avaliação da Reserva ovariana Contagem de folículos antrais Melhor correlação com idade cronológica Medida indireta da reserva ovariana Nº de folículos antrais Nº de folículos primordiais remanescentes.

16 Fator ovulatório Hormônio antimüleriano Indetectável na menopausa Detecção precoce de depleção da reserva ovariana ng/ml Produzidos pela granulosa Utilizados nos ciclos de reprodução assistida Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

17 Fator Tuboperitoneal Métodos de avaliação Histerossalpingografia Perviedade tubária Entre 2º e 5º d após término da menstruação Antibiótico? OBS: Tubas obstruídas - 60% chance de serem pérvias

18 Fator Tuboperitoneal Métodos de avaliação Anticorpo anti Chlamydia - Prediz patologia tubária - Testes mais específicos para Chlamydia trachomatis - Seleciona pacientes para laparoscopia Infertilidade sem causa aparente

19 Fator Tuboperitoneal Métodos de avaliação Laparoscopia Padrão ouro Último procedimento diagnóstico Alterações da HSG

20 Fator Uterino HSG + USG Métodos de avaliação Vídeo-histeroscopia Inclusão na investigação inicial? Favoráveis x desfavoráveis

21 Fator cervical Métodos de avaliação Teste pós-coito (Sims-Huhmer) Interação espermatozóide muco Período pré-ovulatório e 2-12h pós-coito Causas Não é recomendado pela ASRM E ESHRE Filância 8-10cm - 1 spz móvel Cristalização arboriforme

22 Fator masculino Espermograma Métodos de avaliação PARÂMETROS SEMINAIS Volume (ml) 2,0 1,5 Concentração (M/mL) Concentração total (M) Motilidade (A+B) (%) > Motilidade total (%) Motilidade (A+B) (%) > Vitalidade (%) > Morfologia (%) > OMS

23 Infertilidade sem causa aparente Diagnóstico de exclusão Causas prováveis: Anomalias nos gametas Problemas na implantação 7 anos = 14% conseguem 1 feto vivo mulheres > 35 tinham 2x mais ESCA

24 Distúrbios da ovulação pela OMS Classe 1 Hipogonadismo Hipogonadotrófico 5-10% GnRH baixo Classe 3: Hipogonadismo Hipergonadotrófico 10-30% Estrogênio e inibina baixos Classe 2 Normogonadismo Normogonadotrófico 70 85% FSH subnormal na fase folicular Hiperprolactinemia Overview of treatment of female infertility.mht

25 Tratamento Mudanças de hábitos de vida Cessar tabagismo e etilismo e diminuir consumo de cafeína Modulação Peso IMC > 27 kg/m2 Obesas sem SOP? Obesos + SOP < 5 a 10% de peso = % ovular em 6 m IMC < 17 kg/m2 Ganhar peso, modificar a dieta, reduzir exercício. 87% ovular Overview of treatment of female infertility.mht

26 Tratamento Indução da ovulação Citrato de clomifeno (classe 2) Inicio no 3º, 4º ou 5º dia por 5 dias (50mg) Monitorar com USG? 3 ciclos 80% ovulam e 30 40% gestação IMC kg/m2 Injeção de hcg Ocorreu ovulação não aumentar a dose > gestações ocorrem em 6 ciclos Infertility treatment with clomiphene (Clomid or Serophene ) (Beyond the Basics)

27 Tratamento Indução da ovulação Citrato de clomifeno Problemas: o o o Efeitos antiestrogênicos Hiperestímulo ovariano Gestação múltipla 6,9-9% gêmeos 0,3-0,5% trigêmeos Contra-indicação: cistos ovarianos, hepatopatias, tumor hipofisário, disfunção tireoidiana e adrenal. Infertility treatment with clomiphene (Clomid or Serophene ) (Beyond the Basics)

28 Tratamento Indução da ovulação Gonadotrofinas (classe 1 e 2) Sem resposta ao citrato de clomifeno: 150mg/dia Protocolo convencional 3º dia- FSH 75 Int. Unidades / dia por 5 a 6 dias Controla com USG HCG U Folículo 18mm + estradiol 200pg/ml Infertility treatment with gonadotropins (Beyond the Basics)

29 Tratamento Indução da ovulação Monitoramento com USG obrigatório Mais de três folículos > de 15 mm cancela o ciclo Problemas: o Hiperestímulo ovariano o Gestação múltipla Infertility treatment with gonadotropins (Beyond the Basics)

30 Tratamento Metformina (classe 2) Indução da ovulação Em pacientes com resistência insulínica Insulina testosterona = restaura a função ovulatória Dose 1500mg/dia Efeitos gastrointestinais OBS: Associação com citrato de clomifeno. Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

31 Tratamento Indução da ovulação Inibidores de aromatase (Classe 2) 2º linha - Falha do clomifeno Vantagens: < número de folículos < risco de gestação múltipla Meia vida < 50 horas x 5 dias Menos efeito no muco e no endométrio OBS: FDA não aprovou para o tratamento de infertilidade. Overview of treatment of female infertility.mht

32 Tratamento Indução da ovulação Hiperprolactinemia Agonistas da dopamina - bromocriptina Falência ovariana prematura Doação de óvulos Tecnologias de reprodução assistida Falha dos outros tratamentos Overview of treatment of female infertility.mht

33 Tratamento Fator cervical IIU Fator Tuboperitoneal FIV Lise de aderências Estimulo a ovulação Exérese/ Cauterização de focos de endometriose Salpingoplastia. ESCA Fator Uterino IIU Polipectomia Estrogênio exógeno Lise de sinéquias Agentes mucolíticos Miomectomia Ducha com bicarbonato Na

34 Tratamento Fator Masculino Concentração > 5 milhões morfologia e mobilidade normal= IIU Concentração 2 > 5 milhões = FIV Concentração < 5 milhões = FIV com micromanipulação de gametas ou Injeção intracitoplasmática de espermatozóide. Oligospermia severa, astenospermia, teratospermia - Injeção intracitoplasmática de espermatozóide Treatment of male infertility.mht

35 Bibliografia Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility - Speroff 2010 Manual para exame e processamento do sêmen 2010 Avaliação da infertilidade feminina uptodate Patient information: Infertility treatment with gonadotropins