AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL. Fatores masculinos: 23% das causas Fatores inexplicáveis: 28% das causas Fatores femininos: 48% das causas

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1 CAPÍTULO 1 1 Definição: AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem contracepção. A probabilidade cumulativa de engravidar após 12 meses é de 93%, assim a probabilidade de o casal ser normalmente fértil e não engravidar em 12 meses é de apenas 7%. 2 Causas: Algumas causas de infertilidade são facilmente identificáveis (ex: azoospermia, obstrução tubária bilateral), no entanto, situações menos claras tornam difícil de estimar a freqüência com que vários fatores são encontrados em associação com infertilidade. Fatores masculinos: 23% das causas Fatores inexplicáveis: 28% das causas Fatores femininos: 48% das causas Disfunção ovulatória: 18% das causas Defeitos tubários e uterinos: 14% das causas Endometriose: 9% das causas Problemas relacionados ao coito: 5% das causas Fator cervical: 3% das causas 3 Avaliação: O homem deve comparecer a consulta porque sua história é um elemento 11

2 Protocolos de Conduta fundamental para escolha das estratégias de diagnóstico e tratamento. A compreensão de que a infertilidade é um problema do casal é muito importante. História pessoal Masculina: Filhos em relações anteriores, exposição a produtos químicos, radiação, trauma genital, cirurgias genitais, infecções sexualmente transmissíveis. Feminina: Ciclo menstrual, hábitos sexuais, gravidez p r é v i a s, presença de dismenorreia, dor pélvica, tabagismo, alcoolismo, excesso de exercício físico. Fator masculino. Avaliado através do espermograma. Os valores normais de acordo com a OMS são: Critérios Volume Contagem de espermatozoides Motilidade Morfologia Leucócitos Valor de Referências > 2ml > 20 milhões/ml > 50% com progressão avançada > 30% com formas normais < 1 milhão/ml De acordo com a analise seminal, um indivíduo pode ser classificado como potencialmente fértil, subfértil (oligospermia, astenozoospermia, teratozoospermia) ou infértil (azoospermia). Avaliação da função ovulatória: Critério Valor de Referência Comentários Monitorização do LH Detecção do pico de LH Kits que dosam LH na urina identificam o pico de LH, e predizem a ovulação Progesterona sérica Biópsia de Endométrio > 3ng/ml no meio da fase lútea Concordância entre as datas cronológica e endometrial do ciclo < 3ng/mL significa anovulação Discordância > que 2 dias sugere fase lútea inadequada TSH e T4 livre Normal Hipotireoidismo e hipertireoidismo causam anovulação 12

3 Critério Valor de Referência Comentários Prolactina 2 a 15 mcg/l Hiperprolactinemia causa anovulação FSH Correlacionar com > 30MUI/ml sugere menopausa do ciclo a fase Razão LH/FSH Até 2:1 > 2:1 sugere Síndrome dos ovários policísticos Avaliação uterina e tubária Ultrassonografia pélvica: alta sensibilidade para detecção de anormalidades uterinas envolvidas na infertilidade, como pólipos endometriais, leiomiomas submucosos, aderências intrauterinas, anomalias de Muller, exposição previa ao dietilestibestrol. Auxilia ainda na identificação de massas ovarianas e endometriomas. Histerossalpingografia: especificidade de 85% na identificação de oclusão tubária. O exame é contra-indicado em mulheres com historia previa ou suspeita de infecção por Clamídia, devendo neste caso ser realizado tratamento para tal antes da realização do exame. Histeroscopia: Auxilia no diagnóstico de patologias uterinase endometriais, podendo ainda ser terapêutico em alguns casos. Laparoscopia: padrão-ouro para diagnostico de doenças tubárias e peritoneais. Permite identificação de anormalidades como obstrução tubária, aderências pélvicas endometriose. 4 Tratamento:»» Distúrbios ovulatórios: a OMS classificou distúrbios ovulatórios em 3 classes: Classe 1: Anovulação hipogonadal hipogonadotrófico. Pouco comum, ocorre em 5 a 10% das mulheres. Exemplos dessa classe são amenorréias hipotalâmicas por exercício físico ou baixo peso Classe 2: Anovulação normogonadotrófica, normoestrogênica. É o mais comum, ocorre em 70 a 85% dos casos. Mulheres com Síndrome do Ovário Policístico (SOP) geralmente se enquadram nessa categoria. Classe 3: A novulação hipergonadotrofica hipoestrogênica. Ocorre em 10 a 30% dos casos. Mulheres com Insuficiência Gonadal primária e disgenesia Gonadal são exemplos dessa classe. 13

4 Protocolos de Conduta Causas de oligo-ovulação que não falência ovariana geralmente respondem bem ao tratamento com indução da ovulação. O método de indução selecionado depende da causa da anovulação, eficácia, custo, riscos e complicações associadas a cada método. As opções incluem: Modulação do peso Moduladores seletivos do receptor de estrogênio () Metformina Terapia da Gonadotropina Inibidores da Aromatase Bromocriptina Reprodução Assistida Fator Tubário: Deve-se oferecer a reconstrução cirúrgica para pacientes jovens com obstrução proximal, principalmente para as que não tem acesso a serviços re reprodução assistida. Mulheres com doença tubária severa (Hidrossalpinge bilateral, grandes aderências) e mulheres mais velhas recomenda-se reprodução assistida como primeira escolha Fator Uterino: as anomalias uterinas não costumam ter relação com infertilidade, mas é prudente a correção cirúrgica de miomas submucosos, pólipo endometrial, sinequias uterinas, septos uterinos, uma vez que pode haver associação causal. Fator Cervical: e melhor tratado com inseminação artificial, salvo nos casos de muco cervical anormal. 14

5 Análise Anormal do sêmen Infertilidade Masculina Encaminhar ao Urologista HSG Obstrução Tubária Oclusão Tubária Inseminção artificial Mioma Tratamento individualizado PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO CASAL INFÉRTIL Anamnese Exame Físico Exames Complementares *Hemograma *VDRL *TSH, T4 livre *FHS, LH *Prolactina *US Tranvaginal *Histerossalpingografia *Espermograma *Biópsia de endométrio HSG + USTV Anormalidades da cavidade uterina Alteração da função ovulatória Pólipo endometrial Endometrioma Sinesquias intrauterinas Hiper ou Hipotireoidismo Hiperprolactinemia Insuficiencia ovariana prematura Diminuição da reserva ovariana S.O.P Polipectomia Laparotomia Ressecção histeroscópica Encaminhar para avaliação endócrina F.I.V Adoção* por 4 meses por 4 meses + dexametasona por 4 meses Distúrbio Hipotalamico HMG Avaliação Normal por 4 meses + dexametasona por 4 meses Laparoscopia 15

6 Protocolos de Conduta Piloto para Inseminação Artificial na Maternidade Escola Assis Chateaubriand Protocolo de Adesão e Execução da Inseminação Artificial Indicações 1. Disfunção sexual ou impotência sexual masculina 2. Vaginismo grave 3. Hostilidade cervical (canal) 4. Infertilidade masculina 5. Endometriose graus I e II 6. Infertilidade inexplicada Condições Previas 1. Integridade morfológica do útero e, pelo menos, uma das trompas 2. Pelo menos 10 a 20 x milhões de espermatozoides/ml no espermograma Etapas 1. Avaliação individual de cada casal 1. Reunião com casais pré-selecionados 2. Inicio do processo de indução da ovulação 3. Coleta do sêmen 4. Transferência de espermatozoides 5. Detecção da gravidez Cronologia D0 Suspender ACHO D3 D6 Sangramento Início do D11 D12 D13 Uso do HMG D10 Fim do D22 Uso do HCG D26 Início de D24 Progesterona Coleta do Semen Inseminação 16

7 Indução da Ovulação 1. Citrato de : do 3º ao 7º dias do ciclo, administrado as 20:00Hs a. Clomid 50mg para pacientes com biótipo magro b. Clomid 100mg para pacientes com biótipo gordo 2. Não encontrei, até o momento, nada sobre HMG 3. HCG: U subcutâneo 4. Progesterona Natural a. Ultrogestan 100mg para pacientes com ate 35 anos de idade b. Ultrogestan 200mg para pacientes com mais de 35 anos de idade 5. Estrogênio a. Adesivo de estrogênio associado a progesterona natural em pacientes com idade acima de 40 anos Equipamento para Inseminação 1. Centrifuga 2. Banho Maria 3. Especulo 4. Seringa estéril de 1cc com cânula romba 5. Cateter de inseminação (Flexível) Complicações 1. Sangramento 2. Infecções 3. Cólica abdominal 17

8 Protocolos de Conduta 5. REFERÊNCIAS 1. BEREK & NOVAK, Tratado de Ginecologia, 14ª edição, Editora Guanabara Koogan, F.C. Medeiros, F.M.L. Almeida, M.O. Filho et al, Manual de Ginecologia da Maternidade Escola Assis Chateubriand, UFC, 2ª edição, R.L. Barbieri, Overview of treatment of female infertility, Uptodate, janeiro, M.D. Hornstein, Evaluation of female infertility, Uptodate, janeiro,