Cirurgia Laparoscópica como Opção para o Ginecologista Geral

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1 Cirurgia Laparoscópica como Opção para o Ginecologista Geral Francisco J. Candido dos Reis Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP

2 Um Breve Histórico

3 Diagnóstico Principais Indicações Dor pélvica aguda ou crônica Avaliação dos fatores tubário e peritoneal na paciente infértil Cirurgia A laparoscopia pode ser utilizada para executar com segurança diversos procedimentos cirúrgicos As indicações para estes procedimentos são as mesmas que para laparotomia

4 Quando Evitar? Contra-indicações Obstrução intestinal, íleo e peritonite Hemorragia intraperitoneal Hérnia diafragmática Doenças cardiorrespiratórias graves Contra-indicações relativas Obesidade extrema Doença inflamatória intestinal Presença de grande massa abdominal Gravidez intra-uterina avançada

5 Pontos Essenciais de Anatomia Parede Abdominal

6 Pontos Essenciais de Anatomia Grandes Vasos

7 Pontos Essenciais de Anatomia Trajeto do Ureter

8 Laparoscopia na Dor Pélvica Aguda Indicações Diagnóstico A laparoscopia é indicada na dor pélvica aguda, especialmente quando o diagnóstico não é evidente após avaliações menos invasivas e os diagnósticos diferenciais incluem os transtornos potencialmente fatais ou que impliquem em risco para algum órgão Apendicite Torção do ovário Terapêutica A laparoscopia também tem um papel importante no tratamento cirúrgico da prenhez ectópica

9 Torção Anexial

10 Cirurgia Laparoscópica na Prenhez Ectópica Iminente risco de ruptura Contra-indicações ao metotrexato A concomitância com gravidez intra- uterina Desejo de contracepção permanente Conhecida doença tubária com fertilização in vitro planejada para uma futura gravidez Falha terapêutica medicamentosa Instabilidade hemodinâmica

11 Opções Cirúrgicas Salpingostomia Linear Salpingetomia

12 Indicações de Salpingectomia Sangramento não controlado no local de implantação Gravidez ectópica recorrente Trompa severamente danificada Saco gestacional maior que 5 cm As mulheres com prole completa (com ou sem um procedimento de esterilização tubária) Mulheres que serão submetidas à fertilização in vitro

13 Indicações Eletivas de Laparoscopia Laqueadura tubárea Diagnóstico diferencial e tratamento da dor pélvica crônica Diagnóstico e tratamento de massas anexiais Abordagem de miomas uterinos Miomectomia Histerectomia

14 Laqueadura Tubárea

15 Dor Pélvica Crônica (DPC) DPC é definida como dor no abdome inferior que dure pelo menos 6 meses, ocorre de forma contínua ou intermitente Não associada exclusivamente à menstruação ou relação sexual Não associada à gestação Prevalência de 15 a 25% das mulheres no menacme

16 Condições Associadas à DPC Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Mar;101(3): Ginecológicas Uterinas Extra-uterinas Endometriose Aderências DIPC Gastrointestinais Urológicas Músculo esqueléticas Afetivas

17 Resultados da Laparoscopia Porpora MG & Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril Nov;68(5): Autor Endometriose Aderências DIPC Massa Mioma Varizes Outras Negativa No de (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Pacientes Vercellini Kresch Levitan Rapkin Bohary Longstreth Koninckx Mahmood Peters Porpora Total <1 <

18 Experiência do DGO- FMRPUSP (2001 a 2007) Diagnóstico Laparoscópico Casos % Endometriose ,16 Aderências 38 13,48 Pequenas massas 23 8,16 DIPC 12 4,26 Varizes 8 2,84 Outras 33 11,70 Normal 35 12,41 Total

19 Impacto da Laparoscopia Kang SB, et al. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain. Surg Endosc Nov 14 Conduta baseada na clínica/imagem Achado laparoscópico Contribuição da laparoscopia No. de pacientes (%) Localização precisa Tratamento Observação da lesão específico instituído 234 7,6 Exploração Procedimento diagnóstico adicional (Ex. CT) Anatomia normal Localização precisa da lesão Procedimento diagnóstico adicional é necessário ,2 Descaratou procedimento diagnóstico adicional Contribuição adicional da laparoscopia diagnóstica = 41,8% das pacientes

20 Diagnóstico e Tratamento das Alterações funcionais Cistos foliculares Massas Anexiais Cistos de corpo lúteo Cistos teca-luteínicos Doenças benignas Neoplasias benignas do ovário Doenças tubáreas Endometriomas Resquícios embrionários Pseudocistos peritoneais Doenças malignas } Regressão espontânea (8 a 12 semanas) } Tratamento individualizado (preferencialmente conservador) Diagnóstico precoce (estadiamento)

21 Estratégias de Diagnóstico Método Sensibilidade % Especificidade % Exame físico USG 0,86-0,91 0,68-0,83 USG: Doppler (IR) 0,72 0,90 Morfologia e Doppler 0,86 0,91 Tomografia computadorizada 0,90 0,87 Ressonância magnética 0,91 0,75 PET-CT 0,67 0,79 CA-125 (> 35) 0,78 0,78 Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E

22 Índice Morfológico de Malignidade Ueland et al., 2003 Valor Volume do Tumor (cm 3 ) Estrutura do Tumor < >500 Escore variando de 0 a 10 Valor < 5 Risco de malignidade = 0,3% Valor 8 Risco de malignidade = 84%

23 Conduta na Doença Anexial Benigna

24 Laparoscopia Diagnóstica Poli Neto et al., 2005 Ascite / Implantes Atipias vasculares Lesão extra- ovariana

25 Conduta na Doença Anexial Benigna

26 Escolha do Procedimento Laparoscópico Considerar a idade da paciente e a natureza da massa anexial Tumores benignos do ovário Pré-menopausa: cistectomia Pós-menopausa: anexectomia

27 Cistectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Diagnóstico e citologia 2. Identificação do tumor 3. Cauterização da cápsula 4. Hidrodissecção 5. Culdotomia

28 Anexectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Trompa proximal 2. Vasos útero-ováricos 3. Ligamento útero-ovárico 4. Mesovário 5. Vasos ovarianos 6. Fundo de saco de Douglas

29 Quando Encaminhar para um Centro Especializado? Pré-menopausa (< 50 anos) CA-125 >200 U/ml Ascite Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) Pós-menopausa (> 50 anos) CA-125 > 35 U/ml Ascite Massa pélvica nodular ou fixa ao exame físico Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) SGO and ACOG referral guidelines for a newly diagnosed pelvic mass

30 Abordagem de Miomas Miomectomia Laparoscopia é uma opção para mulheres com um útero pequeno o suficiente para permitir a visualização do processo através de um endoscópio e com um pequeno número de miomas subserosos ou intramurais superficiais Evitar a miomectomia laparoscópica em mulheres cujo principal objetivo é gravidez, especialmente quando há um mioma intramural profundo Histerectomia As vantagens da via vaginal são evidentes

31 Quando Ocorrem os Problemas? Taxa geral de complicações: 8% Fatores preditores principais Histerectomia concomitante Histerectomia prévia Cirurgia abdominal prévia Massas maiores que 8 cm

32

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