46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Direto ao ponto 24 a 26 de abril 2013

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1 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Direto ao ponto 24 a 26 de abril 2013 Mesa redonda 6 (G): tumores ovarianos em situações especiais. Walquiria Quida S. Pereira Primo (DF) Na adolescente. José Domingues dos Santos Jr. (DF) Na pós menopausa. Sophie Françoise M. Derchain (SP) Tumor ovariano borderline: até onde podemos ir com estratégia conservadora? Leonardo Martins Campbell (DF)

2 Objetivos da apresentação Prevalência de tumores ovarianos Detecção dos tumores ovarianos Aspectos ultrassonográficos Sintomas e exame clínico Marcadores tumorais Conduta cirúrgica vs expectante Como acompanhar Como operar

3 Necropsia 234 mulheres na menopausa 1 tumor seroso borderline 11 cistos serosos 4 cistoadenomas serosos 1 cisto mucinoso 1 cistoadenoma mucinoso 10 cistos mesoteliais 1 fibroma 1 cistos endometroides 2 cistos foliculares 2 corpos luteos 2 corpos albicans Dorum et al, 2005

4 Prevalência de cisto unilocular na pós menopausa Detectado por ultrassom Modesitt et al. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol Faixas etárias Número de mulheres Proporção de cistos ovarianos (25,1%) (14,7%) (13,8%) (13,5%) > (17%) Total (18,2%)

5 Achado incidental de tumor ovariano na pós menopausa

6 Prevalência de câncer de ovário em mulheres assintomáticas com cisto anexial simples e/ou complexo na pós menopausa Kobayashi et al, Int J Gynecol Cancer May-Jun;18(3):414-20; Menon et al, Lancet Oncol Apr;10(4): Estudo Kobayashi et al, 2008 Menon et al, 2009 Japão screening for ovarian... UK ovarian cancer screening... Faixa etária Menopausa anos Mulheres submetidas a US Cistos simples e/ou complexos n(%) 1004 (2,4%) 103 aparentemente malignos 1824 (5,8%) Cirurgias n(%) 64 (0,2%) 775 (1,5%) Neoplasias malignas n (%) 27 (2,6%) (Das mulheres com cisto) 45 (2,4%) (Das mulheres com cisto)

7 Pickhardt PJ, Hanson ME. Incidental adnexal masses detected at lowdose unenhanced CT in asymptomatic women age 50 and older: implications for clinical management and ovarian cancer screening. Radiology Oct;257(1): Cistoadenoma mucinoso Cistoadenomas seroso bilaterais Fibroma ovariano Endometrioma Cisto de inclusão paraovariano Hidrosalpinge

8 Pickhardt PJ, Hanson ME. Incidental adnexal masses detected at lowdose unenhanced CT in asymptomatic women age 50 and older: implications for clinical management and ovarian cancer screening. Radiology Oct;257(1): mulheres de anos Rastreamento de neoplasias colorretais por colonografia tomográfica computadorizada 118 (4.1%) com massa anexial indeterminada 26 cirurgias 14 cistodanenoma/adenofibromas 5 cistos funcionais 3 teratomas 4 outros benignos 4 canceres de ovário em 15 a 44 meses pós CT

9 Discriminação entre tumor benigno e câncer de ovário pelo ultrassom Imagem Escore Cisto simples, unilocular, paredes finas 0 Cisto multilocular com paredes regulares ou tumor sólido homogêneo 1 Cisto unilocular ou septado com paredes finas, irregulares 2 Cisto multilocular com paredes ou septos irregulares, cisto com papila ou crescimento intra-cisto Lesão complexa irregular ou mal definida ou lesão sólida heterogênea 4 10 Torres et al (Unicamp), 2002

10 Prevalência de cisto unilocular na pós menopausa por ultrassom Modesitt et al. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol Evolução N (%) Resolução espontânea (69,4) Presença de septos 537 (16,5%) Cisto persistente 220 (6,8%) Cisto com área sólida 168 (5,2%) Massa sólida 21 (0,6%) Ovário não visualizado 12 (0,3%) Retirado em cirurgia por outro 40 (1,2%) motivo 117 cirurgias Todos benignos

11 Resolução espontânea de cistos de ovários em mulheres na menopausa Modesitt. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol. 2003

12 Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts. (Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated) 2010 by Radiological Society of North America Levine D et al. Radiology 2010;256:

13 Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts. (Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated.) 2010 by Radiological Society of North America Levine D et al. Radiology 2010;256:

14 Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts. (Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated.) 2010 by Radiological Society of North America Levine D et al. Radiology 2010;256:

15 Critérios do IOTA (Timmerman et al ) Critérios Benignidade B1 - Cisto unilocular Critérios Malignidade M1 Tumor sólido irregular B2 Presença de componente(s) sólido(s) menores 7mm M2 - Presença de ascite B3 - Presença de sombra acústica B4 - Tumor multilocular com paredes lisas medindo menos que100mm M3 - Presença de pelo menos 4 projeções sólidas papilíferas. M4 - Tumor multilocular sólido irregular com maior medida maior ou igual a 100mm. B5 - Ausência de fluxo ao Doppler (IC=1) M5 - Alto fluxo ao Doppler (IC=4)

16 Sintomas e exame clínico Dores pélvicas e abdominais Dificuldade para comer e repleção precoce Inchaço abdominal e aumento abdominal Mais que 12 vezes ao mês por menos de um ano Exame físico geral Toque vaginal Toque retal Goff et al., 2007, 2012; Unicamp 2013

17 Marcadores tumorais CA125 HE4

18 Jacobs et al., Br J Obstet Gynaecol, 1990 Royal College of Obstetrcians and Gynecologist, Guideline 34, 2003, Revisado em 2010 INDICE DE RISCO DE MALIGNIDADE RMI = U x M x CA 125 U=ultrasom transvaginal U=0 U=1 U=3 Cisto multilocular Evidências de áreas sólidas Evidencia de ascite Lesão bilateral M=menopausa M=1 (pré menopausa) M2=3 (pós menopausa) CA125 Valor em U/ml

19 Jacobs et al., Br J Obstet Gynaecol, 1990 Royal College of Obstetrcians and Gynecologist, Guideline 34, 2003 Revisado em 2010 RMI = U x M x CA 125 Risco RMI Risco de câncer (%) Baixo <25 <3 Moderado 25 a Alto > Exageradamente influenciado pelo CA125

20 HE4 Proteína do epidídimo humano 4 Primeiramente identificada no epidídimo humano Presente em outros tecidos normais Expressa no tecido e no soro de mulheres com câncer de ovário Aprovada pelo FDA para o monitoramento da recorrência do câncer de ovário McIntosch et al., 2004; Moore et al. 2008; Palmer et al., 2008

21 ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) Pré-menopausa IP*= 12,0 + 2,38 x Ln(HE4) x Ln(CA125) Pós-menopausa IP*= 8,09 + 1,04 x Ln(HE4) + 0,732 x Ln(CA125) Classificar mulheres com massa anexial em grupos de alto-risco ou baixo-risco para tumores malignos *IP= Índice Preditivo Moore et al. 2010

22 Li et al. BMC Cancer Jun 19;12:258. doi: / Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis protein 4 and CA125 in predicting epithelial ovarian cancer: a metaanalysis.

23 Li et al. Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis protein 4 and CA125 in predicting epithelial ovarian cancer: a meta-analysis. BMC Cancer, 2012 Jun 19;12:258 O HE4 não é melhor que o CA125 nem para câncer de ovário (todos) nem para carcinoma (epitelial) ROMA ajuda a diferenciar carcinoma (câncer epitelial) de massa pélvica benigna

24 Tumores suspeitos de ovário da conduta expectante à citorredução

25 McDonald and Modesitt - The Incidental Postmenopausal Adnexal Mass, Clinical Obstetrics and Gynecology, 49(3): 506 6, 2006 Quando seguir Quando operar

26 Solnik & Alexander C. Ovarian incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Feb;26(1): Quando seguir Quando operar

27 Eur Radiol Dec;20(12): doi: /s Epub 2010 Sep 14. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA; European Society of Urogenital Radiology Essencialmente para referir para serviço terciário

28 Prevalência por diagnóstico histológico em mulheres com tumor anexial suspeito em 606 mulheres na pós menopausa submetidas a cirurgia 47% maligno Cistos ou massas com excrescência sólida, projeção papilar, área solida Alcázar et al. Diagnostic performance of transvaginal gray-scale ultrasound for specific diagnosis of benign ovarian cysts in relation to menopausal status. Maturitas Feb;68(2):182-8.

29 Diferenciação pré-operatória dos tumores ovarianos na mulher na menopausa Tumor benigno Anexectomia com ou sem histerctomia por laparoscopia (ou laparotomia) Tumor maligno Tratamento e estadiamento por laparotomia (ou laparoscopia) Vernooij et al. 2007, Huchon et al. 2008

30 Onde e como operar paciente com tumor ovariano na pós menopausa Tumor benigno Hospital geral Cirurgia minimamente invasiva Recursos intra-operatórios mínimos Baixa morbidade Tumor maligno Hospital com alto volume de câncer Cirurgia diagnóstica, estadiamento, citorredução Recursos intra-operatórios (cirurgiões, patologista, unidade de terapia intensiva...) Alta morbidade

31 Recapitulando Cerca de 20% das mulheres na pós menopausa apresentarão um cisto de ovário Cistos simples até 5cm são geralmente benignos A morfologia do US é fundamental Sintomas e exame ginecológico devem ser valorizados O CA125 é o marcador tumoral mais utilizado O seguimento é realizado com US e CA125 A laparoscopia é melhor para tumores benignos A laparotomia é melhor para tumores malignos

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