Conduta no endometrioma na mulher que quer engravidar. Dr. Iúri Telles

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1 Conduta no endometrioma na mulher que quer engravidar

2 Endometrioma em pacientes com prole definida Se dor: Laparoscopia com excisão completa da cápsula Se não tem dor: conduta expectante ativa USTV e CA125 a cada 6 meses e se > 4 cm Laparoscopia com excisão completa da cápsula Sempre que possível preservar o ovário

3 Quando operar? O Gnrh-a pós cirurgia aumenta a fertilidade? Que técnica utilizar? Como proceder na recorrência? Como proceder antes de FIV?

4 Cirurgia - Prós e contras Prós Dor cíclica ou não cíclica Aumento da fertilidade Risco de câncer de ovário Dificuldades na fertilização in vitro Contras Riscos do procedimento reserva ovariana

5 Prós: Aumento da fertilidade Figure 3 Pregnancy rates observed after laparoscopic excision of endometriomas.diamonds represent percentage point estimates and horizontal lines represent 95% CIs. Modified from Jones and Sutton (2002), with permission. Vercellini et al., Human Reprod., 2009

6 Prós: Risco de câncer de ovário RR= 2 (1,0% 2,0%) Nyhøj et al., 2010 Endometriose pode acelerar o desenvolvimento em 5,5 anos Aris, 2010 Pensar em ooforectomia se > 45 anos e/ou recedivas frequentes

7 Cirurgia - Prós e contras Prós Dor cíclica ou não cíclica Aumento da fertilidade Contras Riscos do procedimento Risco de câncer de ovário Dificuldades na fertilização in vitro Reserva ovariana

8 Paciente operadas de endometrioma bilateral tem um risco aumentado de FOP

9 Contra: diminuição da reserva ovariana Anátomo patológico: A remoção da cápsula é acompanhada de remoção de folículos primordiais em 50% dos casos Muzii et al., Human Reprod.,2005 Endometriomas grandes: em 90% dos casos Roman et al., Human Reprod., 2010 Endometr ioma Excision and Ovar ian Reser ve: A Danger ous Relation 2009 Mauro Busacca, MD*, and Michele Vignali, MD Eletrocoagulação danifica o estroma e a vascularização ovariana Bilateralidade associada com FOP

10

11 Endometrioma por si só: reserva ovariana fibrose e cortex ovariano

12

13 Qual a melhor técnica?

14 Endometriomas > 4cm Cistectomia laparoscópica x Drenagem e coagulação Cistectomia: aumenta a fertilidade, < recorrência Laparoscopia aumenta a fertilidade de pacientes inférteis, sem outros fatores Não há aumento da fertilidade em cirurgias subsequentes, sendo mais recomendado ICSI

15 Excisão x Vaporização Gravidez Vercellini et al., Human Reprod., 2009

16 Excisão x Vaporização Dor Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Quality 01 Recurrence of dysmenorrhea Alborzi /38 17/ [0.05, 0.44] A Beretta /19 9/ [0.04, 0.79] A Subtotal (95% CI) [0.06, 0.38] Total events: 9 (Excisional surgery), 26 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: Chi² = 0.02, df = 1 (P = 0.88), I² = 0% Test for overall effect: Z = 4.04 (P < ) 02 Recurrence of dyspareunia Beretta /15 9/ [0.01, 0.51] A Subtotal (95% CI) [0.01, 0.51] Total events: 3 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.68 (P = 0.007) 03 Recurrence of non-menstrual pelvic pain Beretta /20 9/ [0.02, 0.56] A Subtotal (95% CI) [0.02, 0.56] Total events: 2 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.60 (P = 0.009) Favours excision Favours ablation Figure 1. Recurrence of pelvic pain. Favours excision for recurrence of dysmenorrhea, dyspareunia and non-menstrual pain. Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review

17 Excisão x Vaporização Recorrência Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Quality Alborzi /52 15/ [0.18, 1.18] A Beretta /32 6/ [0.05, 1.56] A Total (95% CI) [0.18, 0.93] Total events: 11 (Excisional surgery), 21 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 1 (P = 0.64), I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.14 (P = 0.03) Favours excision Favours ablation Figure 4. Recurrence of endometrioma. Favours excision OR 0.41 (CI ). Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review

18 Quanto ao uso do Gnrha no pós-operatório e gravidez

19 Uso do Gnrh-a pós-operatório Gravidez Vercellini et al., Human Reprod., 2009

20 Quanto ao uso do Gnrha antes de FIV

21 Uso do Gnrh-a pré-fiv The Cochrane Library, Issue 10, trials, 312 participantes Não há benefício do Gnrh-a antes de FIV em pacientes com endometrioma

22 Cirurgia antes de FIV?

23 Cirurgia antes de FIV Vercellini et al., Human Reprod., 2009

24 Cirurgia antes de FIV Tsoumpou et al., Fert Steril, 2009

25 Cirurgia antes de FIV The Cochrane Library, Issue 10, 2012

26 Cirurgia antes de FIV The Cochrane Library, Issue 10, trials, 312 participantes Não há benefício da cirurgia de endometrioma antes de FIV

27 Recomendações Vercellini et al., Human Reprod., 2009

28 Endometrioma e infertilidade Idade < 35 anos Idade > 35 anos Cirurgia ovariana anteriror FIV Boa reserva ovariana Outros fatores de infertilidade Excisão da cápsula laparoscópica Dor Assintomáticas c/ endometrioma >4cm

29 Conclusões INDIVIDUALIZAÇÃO A PRIMEIRA Laparoscopia inférteis, sem outros fatores a fertilidade de pacientes Não há da fertilidade em cirurgias subsequentes, sendo mais recomendado FIV Se Laparoscopia, optar pela excisão completa da cápsula: maior taxa de gravidez, menor recorrência, melhor controle da dor Tratar o ovário com carinho: não suturar, cauterizar o mínimo possível, excisar a cápsula com precisão e delicadeza Se FIV: Não fazer ooforoplatia antes Não usar Gnrh-a antes

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