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1 ENDOMETRIOSE

2 CONCEITO Ectopia do tecido endometrial funcionante (glandular e/ou estroma) Souza,mam

3 Incidência 10 a 15 % idade reprodutiva Mulheres inférteis 25 a 30% Mulheres assintomáticas 1 e 2 % Infertil + dor pélvica 40 a 70 % Souza,mam

4 Etiologia Nenhum fator isolado pode ser totalmente responsável pela nosologia. Teoria multifatorial Souza,mam

5 ETIOLOGIA Dr. John A. Sampson Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity ENDOMETRIOSE Souza,mam

6 ETIOLOGIA Teoria de Sampson: fluxo retrógrado Teoria da disseminação hemática e linfática: endometriose a distância Teoria da metaplasia celômica (Iwanoff) Implantes diretos Fatores necessários: endócrino, imunológico, genético e iatrogênico Souza,mam

7 ETIOLOGIA MULTIFATORIAL Falha no sistema imunológico Citocinas e fatores de crescimentos Papel das dioxinas Exposição maior ao fluxo menstrual Manutenção do crescimento pelo E2 Souza,mam

8 macrófagos Fatores inflamatórios Interleucinas TNF PGE e PGF2a VEGF ENDOMETRIOSE Crescimento dos implantes neovascularização Souza,mam

9 Localizações mais freqüentes LOCAIS OVARIO FSD FSA LIGAMENTO LARGO UTEROSACRO Souza,mam

10 Localização

11 Endometriose profunda

12 LESÕES TÍPICAS Endometriomas (cistos de conteúdo achocolatado) Pontos ou nódulos escuros (azulados, amarronzados) ou avermelhados Lesões esbranquiçadas, fibrose Souza,mam

13 LESÕES CARACTERÍSTICAS Pontos ou nódulos escuros azulados, amarronzados ou avermelhados

14

15 Endometriomas cistos de conteúdo achocolatado

16 LESÕES CARACTERÍSTICAS Fibrose lesões esbranquiçadas

17

18

19 CLASSIFICAÇÃO American Society for Reproductive Medicina Estadio I (mínina) 1-5 Estádio II (leve) 6-15 Estádio III (moderada) Estádio IV (grave) > 41 Souza,mam

20

21 DIAGNÓSTICO Quadro clínico Sintomas sem relação com intensidade da doença Dismenorréia, secundária e progressiva Alterações menstruais Dor pélvica crônica Dispareunia Souza,mam

22 Diagnóstico Infertilidade Sintomas urinários e intestinais (tenesmo) localizados Parede abdominal Músculos Pulmonar Souza,mam

23 Diagnóstico Infertilidade Sintomas urinários e intestinais (tenesmo) localizados Parede abdominal Músculos Pulmonar Souza,mam

24 Exame físico Útero retrovertido fixo Doloroso a mobilização Nodulosidades no FSD Massas anexiais Pélvis bloqueada Focos externos parede abdominal - vaginais episiotomia Infiltração no Septo retovaginal Souza,mam

25 Exames complementares Ultrassonografia Marcadores tumorais CA 125 TC e Ressonância magnética Videolaparoscopia Souza,mam

26 EXAMES COMPLEMENTARES Ultra-sonografia pélvica / transvaginal Doppler Vídeolaparoscopia: diagnóstico / tratamento TC e RM - profunda e de septo retovaginal Marcadores: CA-125 importante no acompanhamento endometriose avançada (>100 UI/ml) dosado na fase folicular precoce Souza,mam

27 ULTRASSONOGRAFIA Ultrassonografia endovaginal com Doppler Souza,mam

28 Ultra-sonografia lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) e no ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas

29 Ultra-sonografia de parede abdominal

30 VÍODELAPAROSCOPIA Souza,mam

31

32 TRATAMENTO Levar em consideração: idade extensão da doença intensidade dos sintomas desejo de engravidar concorrência de outras doenças condição sócioeconômica Souza,mam

33 Tratamento endometriose INFERTILIDADE DOR TRATAMENTO CIRÚRGICO cauterização ou excisão TRATAMENTO CLÍNICO (amenorréia induzida = pseudo gravidez)

34 Tratamento na Infertilidade Infertilidade e suspeita de endometriose Videolaparoscopia Tto. cirúrgico Restauração da anatomia pélvica Gravidez Sucesso Falha Reprodução Assistida Expectante Souza,mam

35 Tratamento na Dor Pélvica DOR PÉLVICA Anovulatorios Anti-inflam. Expectante Videolaparoscopia Reprodução assistida Remoção pontos de endometriose? Tratamento Clínico Souza,mam

36 TRATAMENTO CLÍNICO - Expectante / Analgesia estádios I e II Anticoncepcional hormonal combinado cíclico ou contínuo 30 mg EE associado com levonorgestrel + exercícios físicos e anti-inflamatórios não hormonais de nova geração Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM 3/3 meses ou mg 20 / 20 dias 10 a 30 mg / dia (VO)

37 TRATAMENTO CLÍNICO - estádios III e IV Gestrinona: compr. de 2,5 mg - usar 3 X sem e depois pode-se reduzir para 2 X sem Danazol: cápsulas de 100 mg - usar 400 a 800 mg / dia (se não entrar em amenorréia) Análogos do GnRH: injetável subcutânea, intramuscular, nasal

38 EFEITOS COLATERAIS ACO contínuo É raro mas podem causar hipertensão Acetato de medroxiprogesterona, Danazol e Gestrinona Costumam apresentar substancial aumento de peso

39 EFEITOS COLATERAIS Gestrinona, Danazol Apresentam também efeitos androgênicos: seboréia, acne, aumento da libido, abaixamento do timbre da voz e diminuição do volume das mamas. Os efeitos são reversíveis com a suspensão do tratamento

40 EFEITOS COLATERAIS Análogos do GnRH Sintomas semelhantes ao da menopausa: fogachos, sudorese, perda da libido e secura da vagina. Seu uso por mais de 6 meses poderá provocar osteoporose.

41 TRATAMENTO CIRÚRGICO Vídeolaparoscopia: Além do diagnóstico permite cauterizar ou remover os focos, promover a exerese de endometriomas e a lise de aderências

42 TRATAMENTO CIRÚRGICO Laparotomia: É preferida nos casos de endometriose mais avançada, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio ou quando se visa cirurgias mais radicais.

43 Histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bilateral

44 Considerações finais O tratamento visa amenorréia estimular a gravidez Fazer a profilaxia com o uso de ACO cíclico ou contínuo Evitar as cirurgias pélvicas nos períodos pré-menstrual e menstrual

45 RECORRÊNCIA A HISTÓRIA NATURAL É A TENDÊNCIA A RECORRER TratamentoClínico: 5-20% por ano. 40 % em5 anos. Terapia comgnrh-a: 37 % end. mínima. 74 % end. severa. RecorrênciaGlobal: 56 % em7 anos. Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis; long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

46 Limites da hormonioterapia: Baixa resposta pelo menor n de receptores no endométrio ectópico imaturo, Presença de aderências, 85% das pacientes melhoram durante a terapêutica e por períodos variáveis depois do tratamento, Recorrência: 5 a 20% das pacientes apresentam recorrência/ano;

47 OBRIGADO PELA ATENÇAO

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