SOLUÇÃO PARA A INFERTILIDADE

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1 Revista: Carta Capital 28 de Agosto de 2002 SOLUÇÃO PARA A INFERTILIDADE DOIS ESPECIALISTAS DIZEM O QUE É CIÊNCIA E O QUE É MITO, ESCLARECEM AS POSSÍVEIS CAUSAS DO PROBLEMA E AS MELHORES ALTERNATIVAS PARA AS PESSOAS QUE DESEJAM, MAS NÃO CONSEGUEM TER FILHOS A Infertilidade pode transformar a vida de uma casal. De leve preocupação, transforma-se frequentemente em ansiedade, expectativa, frustração e, por vezes discórdia. E o problema não tem raro assim. Os mitos e os folclores, até a propaganda intensiva nos meios de comunicação, deixam as pessoas interessadas desorientadas, confusas. Carta Capital conversou com dois especialistas em medicina reprodutiva, a doutora Mariângela Maluf e o doutor Paulo Perin, para esclarecer o que se sabe a respeito, os recursos médicos existentes e as expectativas realistas de tratamento, confirmadas por estudos científicos, longe do sensacionalismo tão corriqueiro. Ambos trabalham na Divisão de Medicina Reprodutiva da Clínica Diason, em São Paulo. Carta Capital: A infertilidade é freqüente no Brasil? Mariângela Maluf/Paulo Perin: A incidência de infertilidade não população e de mais ou menos 15%, ou seja afeta um em da seis casais. CC: Como um casal sabe que é infértil? MM/PP: Tendo relações no período fértil no prazo de um ano, sem conseguir a concepção, pode ser rotulado como infertilidade, Nesse intervalo, 90% dos casais normais teriam conseguido a gravidez. Depois desse período, começa a investigação. CC: A idade tem influência na fertilidade? MM/PP: Existem duas quedas importantes na fertilidade feminina: a primeira a partir dos 30 anos e a segunda por volta dos 37. A diminuição da fertilidade no homem começa depois dos 60 anos. A diferença é que a mulher nasce com número fixo de gametas (óvulos) e, ao longo da vida, ela vai perde-los em cada ovulação até a menopausa. Já o homem produz novos espermatozóides a casa três meses e, quando sua fertilidade começa a cair, é principalmente por alteração do material genético. Homens de 70 anos conseguem engravidar as mulheres, mas te uma chance muito menor. CC: A mulher ainda é fértil aos 40? MM/PP: Pode ser fértil. O grande problema é se ela chega aos 40 anos infértil. A chance de engravidar após os 40 anos é inferior a 10%, mesmo com técnicas de reprodução assistida. Até os 40 anos, a taxa de sucesso fica aos redor de 40% por ciclo de tratamento depois dos 40, essa taxa cai para 10%. CC: Como é investigado o casal intértil?

2 O MAIS IMPORTANTE É FAZER O TRATAMENTO QUE O CASAL REALMENTE PRECISA E NÃO INDICAR UM DETERMINADO MÉTODO POR SER MAIS CARO MM/PP: Normalmente, quem sempre procura o médico é a mulher, O homem acha que, se ele tem ereção, é fértil. Ele normalmente não faz o espermograma. Depois de um ano tentando, a mulher vai ao ginecologista, que inicia a investigação feminina, os exames básicos de hormônios, às vezes radiografia das trompas. Sempre se pede o espermograma para o marido, porque da população infértil, 40% das causas são de origem feminina, 40%, masculina, e 20%,combinação dos dois. A Investigação sempre envolve o casal. CC: E se esses exames estiverem normais? MM/PP: A próxima etapa seria a avaliação da interação dos espermatozóides com o muco cervical. É aquela secreção clara que sai do útero no período fértil da mulher. Muitas vezes pode ocorrer infertilidade por hostilidade desse muco, que forma uma barreira, impedindo a passagem dos espermatozóides para dentro do útero e das trompas. Pode ser também a endometriose, quando existe endométrio (revestimento interno do útero) fora da cavidade uterina, o que resulta em alterações no mecanismo ovulatório. CC: Se o muco não estiver bloqueando o espermatozóide, qual é o próximo passo? MM/PP: Com os hormônios normais, muco normal, espermograma normal, trompas sem obstrução, provavelmente o que está acontecendo é uma disfunção ovulatória mínima. A próxima etapa seria a estimulação da ovulação e a programação da hora da relação sexual com a ovulação. Aumenta-se o número de folículos e óvulos disponível para os espermatozóides, ale, de programar a relação sexual para o período mais fértil. Podemos atingir uma taxa cumulativa de gravidez de 60% nos quatro primeiros meses de tentativa. CC: A indução não pode fazer mal para a mulher? MM/PP: Pode haver complicações, sim. O maior risco (1%) é o hiperestímulo, ou seja, estimular demais os ovários, principalmente nas pacientes que têm ovário micropolicístico. Essas pacientes têm, pelo tipo de padrão ovulatório, um risco maior de desenvolver vários folículos, até com risco de vida. CC: Há algum risco de má-formação do feto, com tanta manipulação hormonal? MM/PP: Em média, uma paciente tem dês óvulos recuperados. Um ciclo normal tem 15 folículos e, nesses 15 folículos, você vai recuperar uns 12 óvulos e, desses, mais ou menos 80% maduros e considerados bons para o procedimento. Desses dês óvulos maduros, oito deles vão ser inseminados. Os espermatozóides são colocados junto aos óvulos. Espera-se que a fertilização aconteça naturalmente. Ou pode se injetar um espermatozóide dentro de cada óvulo. CC: Como se sabe se a fertilização deu certo? MM/PP: Uma vez fertilizado, os óvulos começam a dividir células. Vinte horas depois o médico chega a fertilização, olhando no microscópio. Depois de 24 horas aparece a primeira divisão celular; 48 horas depois da inseminação temos um embrião com duas a quatro células. A transferência dos embriões para dentro do útero da paciente costuma ser feita com 72 ou 120 horas. Retardar a transferência pode reduzir as chances de gestação múltipla, que é um dos efeitos colaterais desse tratamento. Quanto mais jovem a paciente, maior é o risco de uma gestação múltipla. CC: Quais são as chances atuais de sucesso?

3 MM/PP: A taxa de sucesso em nossa clínica, para tratamento de pacientes com menos de 40 anos é de 50%. CC: E quando esse método não funciona? MM/PP: Do ponto de vista terapêutico, este é o ultimo recurso que temos. O que costumamos fazer é repetir um ciclo de tratamento, tentando corrigir os defeitos observados na primeira tentativa. Insistindo no tratamento, a gestação acaba acontecendo. A taxa média de sucesso cumulativo alcança 80%. CC: Hoje em dia mulheres de idade avançada estão engravidando? MM/PP: O grande fator limitante para o tratamento de fertilidade é a idade. A idéia de que hoje, devido ao avanço da medicina, é possível, engravidar em qualquer idade é mio errado. À medida que a idade da mulher avança, a fertilidade cai naturalmente e vai ficando mais difícil conseguir a gravidez. Em pessoas jovens, 30% dos óvulos são geneticamente anormais e ninguém sabe ao certo por que isso acontece. Depois dos 40 anos, a taxa de alterações genética aumenta para 40%, até 60%. Ou seja, por causa de problema genéticos inerentes aos óvulos, vai havendo uma diminuição na taxa de sucesso. Muitos óvulos, apesar de fertilizados, não se desenvolvem. CC: A clonagem ainda não é considerada um método para resolver o problema da infertilidade? MM/PP:Do ponte de vista técnica, a clonagem é ainda muito incipiente. A taxa de sucesso é muito baixa, ao redor de 1%. Como o bebê de proveta, com os óvulos da paciente, temos taxa de sucesso de 50%. Na clonagem, a taxa é de 1% a 2%, em animais de laboratório. Ainda não temos dados sobre clonagem humana. CC: Vocês declaram a mulher infértil para sempre na menopausa? MM/PP: Existem pacientes jovens que têm menopausa precoce, por alteração hormonal, por característica genética ou por perderem os ovários após uma operação. Mesmo assim ainda conseguem engravidar, mas não com o material deles. Pode-se fazer doação de óvulos. Pegamos óvulos de uma pessoa jovem, inseminamos com os espermatozóides do marido dela, preparamos o útero da paciente e transferimos os embriões. A tava de sucesso pode atingir 80%. Mas algumas mulheres não aceitam esse tipo de tratamento por motivo religiosos. CC: Qualquer ginecologista pode tratar infertilidade? É uma coisa simples? MM/PP: Os passos básicos da investigação e o tratamento inicial podem ser realizados por qualquer ginecologista. Se não se consegue a gravidez, seria interessante transferir para um especialista em fertilidade. CC: Existem várias clínicas especialistas em fertilidade. Seus sistemas de trabalho e resultados são semelhantes? MM/PP: Algumas clínicas têm resultados muito parecidos. Algumas delas são especializadas em bebê de proveta. O ponto mais importante é fazer tratamento que o casal efetivamente precisa e não indicar um método por ser mais caro. Em termos de custos, existe uma diferença muito grande entre fazer coito programado com indução de ovulação e um bebê de proveta. Num ciclo de tratamento gasta-se em torno de R$ 1 mil, enquanto no bebê de proveta pode-se gastar até R$ 20 mil. Existem clínicas nas quais quem entra já ganha uma bebê de proveta. Outras começa no básico até esgotar

4 todas as possibilidades. Os preços variam muito de clínica para clínicas. O grande problema de custo é que todo o material usado é importado. CC: Em 40% das vezes a causa da infertilidade é masculina. O que se faz nesses casos? MM/PP: Não existe tratamento clínico para homens. O tratamento é basicamente através de técnicas de reprodução assistida. Com o advento da injeção intracitosplasmática de espermatozóides, praticamente 99% das causas de infertilidade masculina são tratadas por essa técnica. Basta ter alguns espermatozóides vivos para conseguir a fertilização dos óvulos da mulher. Mesmo quando não há espermatozóides, pode-se recuperar células precursoras, as espermátides, e conseguir a gestação. O fator masculino não é mais problema para o tratamento do casal. TECNOLOGIA; Os custos dos tratamentos, que dependem de material importado, podem variar muito CC: Existem mulheres que fazem ligadura nas trompas. Isso pode ser desfeito? MM/PP: Uma das grandes causas de infertilidade é justamente o arrependimento por métodos anticonsepcionais definitivos, laqueadura na mulher e vasectomia no homem. A cirurgia para reverter a ligadura para pode ser indicada em mulheres jovens, com menos de 35 anos. Com a microcirurgia, a taxa de sucesso é de 70% a 80% e a gestação ocorre normalmente. No caso de vasectomia, existe um intervalo de tempo no qual se pode tentar a reversão, que é um período de até cinco anos. CC: Por que esse intervalo? MM/PP: Normalmente o espermatozóide ficam separados do sistema imunológico do homem. Quando se faz vasectomia sectomia, pode ocorrer em vazamento de espermatozóide entrando em contato com o sistema imunológico do homem, que produz anticorpos contos espermatozóides. Mesmo tendo o sucesso técnico na recanalização, não se consegue a fertilização normal, porque os espermatozóides estão ligados a anticorpos que impedem seu funcionamento. Então até cinco anos após a vasectomia hpa boa chance de sucesso com a recanalização cirúrgica. Depois disso, a taxa de sucesso é praticamente zero. CC: Quando vem com anticorpo, o espermatozóide não pode ser injetado no óvulo, como no bebê de proveta? MM/PP: Sim, injetando o espermatozóide, pode ocorrer a fertilização do óvulo. CC: Então não é preciso desfazer a vasectomia depois de cinco anos? MM/PP: Alguns casais ainda querem o método natural e, se têm condições, podem até tentar. CC: Existem pacientes que precisam fazer quimioterapia, que as torna inférteis. Elas podem guardar o óvulo e mais tarde, fertiliza-lo? MM/PP: Os homens costumam fazer isso, Pacientes com câncer de testículo que fazem o tratamento cirúrgico ou quimioterápico colher várias amostras de esperma e deixar armazenadas para a possibilidade de uma fertilização futura. No caso da mulher, as técnicas que existem hoje para congelamento de óvulos são precários. Pode-se congelar o tecido ovariano, mas as chances de sucesso o uso de desses óvulos congelados ainda são muito pequenas. O centro mais desenvolvido nessa área fica na Coréia.

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