CONDUTA APÓS CITOLOGIA LESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU MARIA INES DE MIRANDA LIMA

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1 IVX CONGRESSO PAULISTA DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA CONDUTA APÓS CITOLOGIA LESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU MARIA INES DE MIRANDA LIMA

2 Lesão intra-epitelial de alto grau:hsil: Qual o significado? NIC 2- displasia moderada NIC 3 displasia acentuada Carcinoma in situ

3 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia Thomas C. Wright et al, 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Níveis de evidência:a a E Qualidade da evidência: I a III Recomendação: recomendado, preferido, aceitável, inaceitável

4 Prevalência Lesão intra-epitelial alto grau Alta probabilidade de lesão cervical O,7 das alterações citológicas nos USA HSIL varia com a idade : anos- 0,6% anos- 0,2% anos- 0,1% Colposcopia identifica 53-66% CAF identifica 84-97% 2% apresenta carcinoma invasor HPV DNA : alta prevalência inapropriado uso indiscriminado

5 Citologia HSIL Não implica histologia NIC II e III(100%). Avaliação clínica é sempre necessária Guidline não se aplica todas as situações Ver

6 Situações especiais Adolescentes e mulheres jovens alta prevalência de HPV baixa prevalência de alterações citológicas baixo risco de câncer invasivo Grávidas indicação de tratamento apenas para câncer cervical

7 Conduta inicial Colposcopia identifica a maioria das lesões

8 Intensidade do ácido acético LSIL HSIL

9 Margens e relêvo LSIL HSIL

10 Pontilhado HSIL LSIL

11 Mosaico LSIL HSIL

12 Recomendações do Guidline 2006 Colposcopia com biópsia Conização (CAF) ou bisturi exceto adolescentes e grávidas

13 Lesão de alto grau não confirmada Histologia negativa após biópsia Histologia negativa após CAF Conduta: repetir citologia e colposcopia a cada 6 meses Se 2 citologias negativas Se repetir HSIL na citologia Se colposcopia insatisfatória rotina citológica CAF CAF

14 Cauterização, segundo Guidline 2006 Inaceitável Colposcopia não realizada NIC II e III não identificado histológicamente Avaliação endocervical identificando lesão intra-epitelial

15 Situação especial: Adolescente Scrrening citológico após 3 anos de atividade sexual Infecção pelo HPV é transiente 70 a 90% desaparece em 1 ano Incidência de Ca invasivo em adolescentes : 10 a 19 anos: 0/ a 24 anos:1,7/ Alta frequência de alteração citológica Evitar overtreatment Cervical cytology testing in teens Moscicki, 2005

16 Situação especial: Adolescente Colposcopia e biópsia Lesão confirmada CAF adequado CAF imediato é inaceitável CAF se HSIL persiste por 1 ano NIC II e III não identificado histologicamente acompanhar por 6 e 12 meses Se repetir HSIL CAF Colposcopia insatisfatória com NIC endocervical CAF

17 Lesão de alto grau em grávidas Colposcopia - experiência em grávidas Biópsia Confirmada lesão Reavaliação após 6 semanas de pósparto com nova citologia e colposcopia CAF- apenas na suspeita de câncer invasivo Curetagem endocervical inaceitável

18 Técnicas excisionais Conização a bisturi; Conização com alça diatérmica; Conização a laser. Duggan et al., 199 Convencional x LEEP Mathevet et al., 2003 Laser x LEEP x bisturi

19 Cirurgia de alta frequência Vantagens: Baixa morbidade Bom controle da jec Regime ambulatorial Contra-indicações: Suspeita de invasão Gravidez Cervicite aguda

20 Conização por Cirurgia de alta frequência

21 Estudo histopatológico da peça NIC III

22 Ocupação glandular e margem comprometida

23 Técnica da cirurgia alta frequência Única retirada Identificar a lesão Bloqueio anéstesico Adequar o tamanho da alça Aprofundar na jec Avaliar uso da segunda alça(top hat) Boa hemostasia

24 Técnica da cirurgia de alta frequência Várias passagens de alça em lesões extensas

25 Complicações da eletrocirurgia Per-operatória desconforto e dor(procedimentos ambulatoriais) hemorragia Pós-operatório infecção interferência em futuras gestações recorrência/ persistência estenose do canal

26 Aspecto do colo pós-caf Aspecto do colo pós conização a bisturi

27 Meta-análise: excisão incompleta e risco de doença pós-tratamento 66 estudos( ) pacientes e 24% de margem livre ou prejudicada para avaliação Prevalência de NIC 2+ 3% em margens livres 18% em margens comprometidas Excessiva cauterização pode ocultar NIC nos primeiros controles Ghaem-Maghami et al, 2007

28 A prospective evaluation of "see and treat" in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy? Numnum TM et al, pacientes HSIL CAF 4 pac. sem NIC (8%) 4 pac. NIC I (8%) 18 pac. NIC 2(35%) 25 pac. NIC 3 (49%) overtreatment Conclusion:The use of a see and treat protocol for patients with HSIL (CIN 2) Pap smear results may be an acceptable treatment option because of a high incidence of CIN 2 and CIN 3.

29 Coorte de 1998 a pacientes : 107 HIV negativa e 94 HIV positiva Todas com lesão intraepitelial CAF em todas pacientes Análise dos fatores de recidiva

30 Recidiva em 201 pacientes submetidas à conização no período de 1999 a 2004, segundo a soropositividade para o HIV. Lima et al,2009

31 Recidiva em 201 pacientes submetidas à conização no período de 1999 a 2004, segundo as margens Lima et al,2009

32 Recidiva em 201 pacientes submetidas à conização no período de 1999 a 2004, segundo a presença de ocupação glandular Lima et al,2009

33 Resultado final da análise multivariada de todas as pacientes Variável Risco Proporcional IC 95% Valor p Soropositividade (+) 3,00 1,38-6,48 0,005 Ocupação glandular (sim) 3,46 1,71-7,01 0,000 Margem do cone 2,04 1,05-3,98 0,035 Lima et al,2009

34 Preoperative predictors of positive margins after loop electrosurgical excisional procedure Cone Tilman e cols, pacientes submetidas a CAF LEEP e LEEP cone 14%- tratamento apropriado 86% overtreatment Uso da segunda alça (top-hat)

35 Algaritmo para seleção Tilmann et al, 2006

36 Considerações Valorizar citologia de alto grau Considerar e excluir fatores de erro Repetir citologia, biópsia Conizar Controle pós-tratamento Evitar super-tratamentos

37 Declare seu amor por você mesma Aprenda a prevenir o câncer do colo do útero

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