Uso de Citrato de Clomifeno: existe abuso?

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1 Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Setor de Reprodução 46 o Congresso Humancopia de Ginecológica Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Uso de Citrato de Clomifeno: existe abuso? Natalia I. Zavattiero Tierno

2 Citrato de Clomifeno Antagonista do estrogênio nos receptores hipotalâmicos e periféricos pulsos GnRH sensibilidade FSH e LH

3 Citrato de Clomifeno Efeitos adversos Espessura endometrial: inicialmente diminuída pelo efeito anti-estrogênico Muco cervical Aumento do risco de gravidez múltipla risco hiperestímulo Aumenta o risco de ca ovário? Baixo custo Requer pouca ou nenhuma monitorização

4 Indução da ovulação Conceitualmente visa correção de um estado anovulatório mediante o desenvolvimento de um ciclo monofolicular Hiperestimulação ovariana controlada Induzir ciclo multifolicular Lopes VM; Zavattiero NIT, Brasileiro JPB. Indução da Ovulação. Primo WQSP, Corrêa FJC. Manual de Ginecologia da SGOB. Brasília: Livre Expressão;

5 Infertilidade Análise seminal Permeabilidade tubária por HSG ou VLP Avaliação da ovulação ASRM 2006 National Institute for Health and clinical Excellence in the UK

6 Coito programado USG Clomifeno USG FD>18mm FD>18mm Progesterona mg/dia hcg R.S

7 Quais são as indicações do CC???

8 SOP 343 pacientes Prospectivo, randomizado, duplo-cego 06 meses 04 grupos: 90 cc 90 metformina 88 cc + metformina 75 modificações no estilo de vida Karimzadeh MA, Javedani M.Fertil Steril.2010; 94(1):

9 SOP Taxa de gravidez Em % CC ,2 14,4 14,8 Metformina CC + Metformina 5 Mudança Estilo de Vida 0 CC Metformina CC + Metformina Mudança Estilo de Vida Karimzadeh MA, Javedani M.Fertil Steril.2010; 94(1):

10 SOP ESHRE ASRM Utilizar citrato de clomifeno como primeira linha de tto por até 06 meses The Thessaloniki ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop Group

11 Citrato de Clomifeno Efetividade demonstrada em pacientes oligo ou anovulatórias Eficazes quando usadas em pacientes ovulatórias??

12 Citrato de Clomifeno Defeitos sutis ovulatórios não detectados por exames de rotina seriam corrigidos Aumento do folículos dominantes aumentaria a chance gravidez Aumenta o número de embriões

13 ISCA 15-30% casais infertilidade Investigação básica Extremo inferior da distribuição da fertilidade normal ou alterações não detectadas em exames de rotina Taxa de fecundidade por ciclo 1,8-3,8% Tratamento empírico Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S

14 ISCA O prognóstico gravidez espontânea melhor do que nas causas conhecidas

15 Pacientes ISCA Coito Programado X Conduta Expectante

16 Citrato de Clomifeno Tratamento comum para ISCA Pode causar alterações na endocrinologia normal da ovulação Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S

17 Em % 25 Coito Programado X Placebo (ISCA) 21,5% 8,1% Placebo 10 8,1% CC % 0,6% 3,1% 1,5% 3,4% 5,1%5 5,1%,1% ,1% P: 0,15 P: 0.15 P: 0,17 P: 0,04 Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S111-14

18 Conclusão - Efeito significativo do citrato de clomifeno X conduta expectante, porém pequeno - 01 gravidez adicional a cada 40 ciclos (sem o último estudo) ou a cada 76 ciclos (com o último) Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S

19 CC X Placebo Randomizado, duplo-cego 70 mulheres em cada grupo - ISCA 100mg CC 2 o - 6 o ou placebo USG 12 o dia HCG 5000 UI se FD >18mm. RS: entre 34-36h 03 meses de tratamento George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.

20 CC X Placebo Em % 25 18,5% 20% ,3% 12,9% Placebo 10 CC 5 0 Gravidez Clínica Bebê em Casa RR: 1.1 (IC ) Gravidez clínica RR: 0.89 (IC ) Bebê em casa George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.

21 Uso empírico do citrato de clomifeno em pacientes com ISCA não traz benefícios George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.

22 Citrato de clomifeno X expectante Estudo controlado randomizado ISCA, endometriose mínima Conduta expectante: RS por 06 meses CC: 50mg 2 o -6 o dia IIU sem estimulação: h após pico LH Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716

23 Bebê em casa Em % 25 23% 20 17% 15 14% 10 Expectante CC IIU 5 0 Expectante CC IIU RR: 0.79 (95% IC ) CC RR: 1.46 (95% IC ) IIU Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.

24 Efeitos colaterais Citrato de clomifeno X expectante Dor abdominal, Fogachos, Náuseas, Cefaléia 10 a 20% CC Tto mais aceitável que expectante Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.

25 A taxa de bebê em casa em pacientes ovulatórias não aumenta após uso de citrato de clomifeno Os efeitos antiestrogênicos do CC podem explicar a menor taxa de gravidez comparado com a conduta expectante em pacientes ovulatórias. Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.

26 CC X expectante X IIU Randomizado 5 hospitais da Escócia 580 pctes Conduta expectante, CC, IIU ciclo natural 6 meses Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,

27 CC X expectante X IIU Em % Expectante CC 10 IIU 5 0 Expectante CC IIU Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,

28 CC X expectante X IIU Custo mais alto com CC e IIU em ciclo natural Tratamento empírico CC e IIU não se mostrou melhor que a conduta expectante. Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,

29 Citrato de clomifeno em pacientes com ISCA CC 50 a 100mg X placebo ou tto expectante Bebê em casa Estudos randomizados controlados 1159 pacientes de 07 estudos controlados Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD

30 Citrato de clomifeno em pacientes com ISCA Bebê em Casa Gravidez Clínica CC X placebo RR: 0.79 (IC , p = 0.41) RR: 1.03 (IC ; p =0.91) CC com IIU X placebo RR: 2.4 (IC ; p =0.16) CC com HCG X placebo RR: 1.66 (IC ; p =0.35) Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD000057

31 Não há evidência de benefício clínico no uso do citrato de clomifeno para coito programdo em pacientes com ISCA. Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD000057

32 ASRM e ESHRE 2012 SOP: Rotterdam Thessaloniki 2008 Modificação estilo de vida Citrato de clomifeno primeira opção ISCA Conduta expectante CC/IIU FSH/IIU?? FIV Usar CC não aumenta a taxa de nascidos vivos comparado com a conduta expectante IDADE anos FIV Gianaroli L et al Hum Reprod. 2012; 27:

33 Citrato de clomifeno X Idade Armstrong S, Akande V. J Assist Reprod Genet. 29 março 2013.

34 Citrato de clomifeno X Idade Conclusão: - Estudos sugerem FIV melhor opção - CC e IIU podem atrasar a concepção desnecessariamente Armstrong S, Akande V. J Assist Reprod Genet. 29 março 2013.

35 Dose 150mg maior dose FDA: 750 mg por ciclo Imani et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998;83: Palomba S. et al Fertil Steril 2006;86: National Institute for Clinical Excellence. A clinical guideline. 2004

36 Tempo de uso Kousta E. et al. Human Reprod 1997;3:

37 Tempo de uso Sem evidências de efetividade após 06 meses ASRM The Thessaloniki ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop Group

38 Uso de citrato de clomifeno existe abuso?

39 Uso de citrato de clomifeno existe abuso? SIM

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