Guia de Orientação para tratamento da infertilidade

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1 Guia de Orientação para tratamento da infertilidade Parabéns! Ao receber este guia vocês terão tomado a importante decisão de ter filhos. Pode ser que estejam tentando descobrir os motivos porque eles não chegam; ou ate já saibam as causas, porém desejam avaliar e tentar outras formas mais eficientes de tratamento da infertilidade. De qualquer forma, o desejo de procriação é tão natural quanto o de respirar ao nascer, o de correr quando se aprende a caminhar, o de namorar na adolescência. Enfim faz parte da evolução biológica e emocional de todo ser humano. Talvez, para a mulher este desejo reflitase até como obrigação maior, uma vez que ela é quem concebe e dá a luz ao produto da concepção: o desejado bebê. Cada um de vocês está iniciando a busca por este desejo de seguir adiante e viver a expectativa da maternidade e paternidade; de ver e se encontrar no rostinho do bebê e deixar sua geração continuada pelo processo reprodutivo. Para a maioria dos casais, a possibilidade de se obter uma gestação de forma natural é muita boa, ocorrendo, segundo cálculos estatísticos e epidemiológicos em 93% dos casais no período de até 12 meses de vida sexual ativa e sem contracepção. A chance de um casal em idade reprodutiva obter a gestação tendo relação sexual no período fértil é de 18 a 20 % ao mês. No entanto, um em cada cinco ou seis casais, terá dificuldades para conceber. Assim, após um ano de tentativas as causas da infertilidade devem ser avaliadas por especialistas e as chances do casal e a necessidade de tratamento devem ser consideradas. Em especial, nos casais em que a mulher tem 35 anos ou mais, o prazo para iniciar a pesquisa se reduz para 6 meses de tentativas de concepção sem sucesso. Há estudos mostrando que nos casais com infertilidade sem causa aparente (vide glossário), em que a mulher tem idade superior a 30 anos, a probabilidade de gestação cai 9% para cada ano que passa. A taxa de gestação cai 2% a cada mês adicional, quando a infertilidade do casal persiste após três anos e meio. Por ser a infertilidade um assunto muito pessoal a particular, muitos casais não compartilham esta experiência abertamente com seus familiares e amigos. A infertilidade pode ser uma experiência devastadora, podendo alterar todos os aspectos da vida de uma pessoa. A auto-estima, os sonhos para o futuro e as relações com outras pessoas podem ser afetadas. Como resultado, muitos casais sofrem intensamente e sentem-se sós, quando na realidade não estão. O diagnostico de infertilidade não significa a impossibilidade de ter filhos. Pode significar um desafio, que pode ser vencido mais facilmente com ajuda de um tratamento medico. Os tratamentos atuais oferecem boas taxas de sucesso, e cerca de três em cada quatro mulheres engravidarão com a adequada orientação terapêutica. Contrario a crença popular, os serviços de Medicina Reprodutiva mesmo os com alta tecnologia nem sempre são caros. A maioria dos casais consegue engravidar mediante procedimentos médicos estabelecidos e não mais considerados experimentais. A produção de novos medicamentos, a microcirurgia e técnicas de reprodução assistida (TRA), fizeram com que a gravidez seja possível para a maioria dos casais que buscam tratamento. Os filhos são para as mães as âncoras da sua vida.

2 Causas da Infertilidade Conjugal A freqüência das causas de infertilidade tem distribuição praticamente semelhante nos casais, sendo o fator masculino responsável por aproximadamente 30% das vezes, outros 30% são de causas femininas, 30% de causa mista e em 10% dos casos a infertilidade é sem causa aparente. Fatores masculinos A infertilidade conjugal tem o homem como fator causal isolado ou associado às causas femininas (mistas) em mais da metade das vezes (aproximadamente 60%). Basicamente as causas estão relacionadas a; Alterações na produção de espermatozóides: desde ausência de produção (azoospermia), baixa contagem (oligozoospermia), pouca mobilidade (astenozoospermia) ou formato inadequado (teratozoospermia). Todas estas condições são geralmente assintomáticas, sendo muitas vezes diagnosticadas apenas por exames especializados. Alterações obstrutivas: modificações anatômicas por defeitos genéticos, inflamações, infecções ou cirurgias do sistema reprodutor masculino podem bloquear parcial ou totalmente a passagem dos espermatozóides e ou líquidos seminal. Alterações hormonais: situações não muito comuns onde os hormônios que agem diretamente sobre os testículos (hormônios luteizante LH, hormônio folículo estimulante FSH) ou a testosterona e a prolactina estão alterados, prejudicando tato a produção quanto a qualidade dos espermatozóides. Varicocele: varizes na região escrotal que alteram a produção espermática, podendo levar também a uma diminuição do volume testicular. Tem efeito progressivo, isto é, quanto mais tempo de ação deletéria sobre os testículos, maior a ação tóxica e a repercussão na qualidade seminal. É a principal causa conhecida de alteração da espermatogênese, sendo sua correção feita através de tratamento cirúrgico. Alterações genéticas: quando maior a alteração seminal, maior a probabilidade de haver alteração genética. Entre elas encontramos homens com cariótipo alterado, microdeleções do cromossomo Y e a presença de gene mutante da fibrose cística. Outros fatores: disfunções sexuais como os problemas de ereção, tratamento de rádio ou quimioterapia, traumatismos medulares, doenças como diabetes, algumas neuropatias (doenças neurológicas) e também a criptorquidia (ausência dos testículos na bolsa testicular) podem ser causas de infertilidade no homem.

3 Fatores femininos Embora a mulher seja considerada a embrião ate o útero. Também engloba o maior responsável pela fecundidade do chamado fator peritonial, onde casal, as causas femininas tem a mesma alterações na membrana que recobre as freqüência que as masculinas. No tubas promovem um processo de entanto pela complexidade do organismo aderência prejudicial à captação do feminino e pela responsabilidade direta óvulo. na concepção, gestação e parto, a Uterinos: referentes às alterações pesquisa das causas femininas tem um na anatomia do útero que levam a um papel muito importante. As principais prejuízo do transporte e capacitação do são: espermatozóide, sua receptividade ao Ovarianas: referentes às pré-embrião e sua capacidade de disfunções e condições patológicas que adaptar-se à gestação. afetam a produção, desenvolvimento, Cervicais: referentes às alterações amadurecimento e expulsão do óvulo, no muco e sua função de transporte, assim como alterações na produção dos capacitação e seleção dos hormônios femininos. Importante espermatozóides, alterações na sabermos que a quantidade de óvulos capacidade de contenção e proteção do que a mulher possui é determinada antes saco gestacional na cavidade uterina. do seu nascimento, e ocorre uma perda Imunológicas: referentes às de óvulos ao longo da vida, até o condições de reconhecimento, adaptação momento em que esta perda é total e e proteção dos gametas, fecundação, definitiva: a menopausa. A própria idade implantação e desenvolvimento do ( principalmente acima dos 35 anos), embrião. fatores genéticos, ambientais e Endometriose: doença de risco determinados hábitos (como tabagismo) extremo à fertilidade feminina, que podem acelerar esta perda do patrimônio envolve múltiplos fatores em seu ovariano. mecanismo promotor da infertilidade: Tubários: referentes às alterações desde alterações anatômicas e funcionais no transporte e capacitação dos do útero, tubas e ovários, até condições espermatozóides, na captação e desfavoráveis a fecundação e transporte do óvulo, no ambiente da implantação relacionadas a fatores fecundação e no transporte do pré- imunológicos.

4 Infertilidade sem causa aparente (ISCA) Cerca de 10% dos casais não apresentam causa aparente de infertilidade, mesmo após serem submetidos a rigorosos exames investigativos. Assim, não considera a infertilidade sem causa aparente como relacionada ao individuo, mas ao casal como unidade reprodutora. Muitas vezes, apenas quando submetidos as técnicas de Reprodução Assistida, podemos diagnosticar nestes casais fatores relacionados aos gametas que até então eram obscuros nos exames rotineiros. Envolvimento do casal O diagnostico de infertilidade normalmente parece causar impacto negativo ao bem estar do casal, interferindo no relacionamento conjugal. A presença da infertilidade implica na interrupção do projeto de vida dos casais produzindo uma crise que afeta as relações familiares e sociais e algumas vezes o desempenho profissional. Frequentemente diante de um resultado negativo, desencadeiam-se sentimentos de angustia e frustração, perda de controle emocional, isolamento social familiar. A infertilidade é uma experiência que origina tristeza profunda, ansiedade, sentimentos de pena e culpa. A busca de diagnostico e tratamento com Técnicas de Reprodução Humana Assistida, traduz um movimento adaptativo no sentido de encontrar a possível resolução para o problema. Por se tratar de enfermidade que atinge a ambos, os parceiros devem agir com cumplicidade, sensibilidade e respeito mútuos, disponibilidade e interesse para o diálogo. No entanto, nos momentos mais difíceis, em que o manejo dos sentimentos é fundamental, deve-se reconhecer a necessidade do auxilio de profissionais experientes para o atendimento individual ou conjugal. Diagnóstico da Infertilidade Vários exames são solicitados após a entrevista e o exame físico inicial. Muitas vezes o casal já possui exames anteriores e os de rotina ginecológica e urológica. Sendo assim, coletá-los e ordena-los para consulta auxilia muito na agilidade do diagnóstico. Exames de rotina pré-concepcionais - Tipagem sangüínea do casal; - Exames sorológicos para HIV; SIFILIS; HEPATITES B e C; - Para a mulher: sorologia para RUBEOLA; TOXOPLASMOSE e exame de prevenção do câncer uterino (PAPANICOLAU).

5 Exames do Fator Masculino Espermograma Também chamada ANALISE SEMINAL, é a mais importante fonte de informações para avaliação do homem infértil. Traz dados sobre a produção, algumas propriedades funcionais dos espermatozóides e da função secretora das glândulas acessórias. Embora o espermograma não seja um teste de fertilidade do homem, ele é muito bom indicador do status funcional dos testículos. O espermograma como exame inicial da investigação na infertilidade masculina, tem valor clínico e prognóstico adequados na avaliação da probabilidade de gravidez. Baseado na sua interpretação, podemos distinguir três situações: 1º Espermograma normal: sem evidência de infertilidade. 2º Qualidade seminal nos limites inferiores da normalidade ou pequenas alterações em um dos parâmetros: possível infertilidade. 3º Espermograma alterado: infertilidade constatada. Testes de função espermática Após a produção testicular, o espermatozóide deve atravessar uma série de barreiras no sistema reprodutor feminino, desenvolvendo sua capacidade de reação acrossômica (modificações bioquímicas e funcionais), ligando-se e penetrando a zona pelúcida do óvulo e finalmente fazendo a fusão cromossômica. Falha em qualquer destas etapas podem impedir a concepção. Estes testes tentam avaliar no laboratório estas funções. Avaliação hormonal Tem por objetivo avaliar a função secretora dos testículos, isto é, a capacidade de produção das células que circundam os túbulos seminíferos, assim como os hormônios hipofisários que agem no testículo. Outros testes Alguns exames específicos são solicitados mediante alterações particulares encontradas no exame físico do homen ou em sua analise seminal, por exemplo: - Avaliação imunológica - Testes genéricos (cariótipo, pesquisa de microdeleção do cromossomo Y) - Pesquisa de radicais livres de oxigênio - Pesquisa de fragmentação do DNA dos espermatozóides.

6 Exames do Fator Feminino Geralmente, a mulher acaba por fazer um maior número de exames que o homem, e estes exames devem obedecer uma orientação racional que permita identificar: 1º A ocorrência da ovulação, a adequação da fase lútea e a receptividade do endométrio à nidação (fixação do embrião no útero). 2º A oferta e qualidade dos espermatozóides, assim como o grau de receptividade ou hostilidade do receptáculo vagina e colo uterino. 3º A integridade anatomo-funcional das tubas uterinas. Dosagem hormonais Vários hormônios são dosados no sangue da paciente em datas definidas - Hormônio Folículo Estimulante = FSH - Hormônio Luteinizante = LH - Prolactina - Estradiol - Progesterona - Hormônio Tireoestimulante = TSH - Tiroxina livre = T4L - Perfil Androgênico - Insulina de jejum ou curva glicêmica Muco Cervical, citologia hormonal seriada, curva de temperatura basal, biopsia de endométrio, teste pós-coito São exames de uso restrito e que devem ser indicados em situações muito especiais, ou quando as dosagens hormonais no sangue e a ultrasonografia não estiverem disponíveis. O teste pós-coito avalia a interação dos espermatozóides com o muco do colo uterino. Deve ser realizado no período pré-ovulatório definido pelo médico e obedecido intervalo adequado do coito até sua coleta no laboratório. Ultra-sonografia pélvica Exame de imagem fundamental para o diagnóstico das causas, acompanhamento do tratamento e definição do período fértil no ciclo ovariano e uterino. Pode ser realizado por via abdominal e mais comumente por via transvaginal, inclusive no período menstrual e na gestação inicial, nos dias indicados pelo médico, sem riscos. Histerossalpingografia Exame radiológico com contrastre realizado por medico para avaliação dos órgãos genitais internos: cavidade uterina, permeabilidade tubária e indícios de aderências ao redor das tubas. Deve ser realizado logo após o termino do período menstrual e com exames vaginais prévios normais. É cosiderado um exame essencial na investigação da mulher. Videohisteroscopia Exame de imagem da cavidade uterina, realizado através da fibra ótica introduzida através do orifício do colo do útero, por via vaginal. Pode ser convertido em tratamento cirúrgico de alterações e doenças da cavidade uterina (miomas, pólipos e etc.), neste caso sob anestesia.

7 Videolaparoscopia Exame de imagem da cavidade abdominal e pélvica, realizado através de fibra ótica introduzida por pequenas incisões na parede abdominal, sempre em ambiente hospitalar cirúrgico e sob anestesia geral. Alem de exame diagnostico e prognostico, permite o tratamento cirúrgico das doenças das tubas, ovários, útero e outras na pelve e abdômen. É considerado o melho exame para diagnostico das lesões das tubas e endometriose. Outros exames Varias doenças podem levar a mulher à infertilidade provisória ou permanente; no entanto cabe ao médico definir os inúmeros exames que estas situações requerem. Outros exames comumente associados à pesquisa da infertilidade feminina são: exames de sangue para pesquisa de fatores imunológicos; dosagem do CA- 125 (endometriose); exames ultrasonográficos especiais (Dopplerfluxometria, histerossonografia); exame de cariotipo (alterações dos cromossomos) e pesquisas genéticas. Tratamento Iniciando o tratamento A proposta da Medicina Reprodutiva é estudar e promover a saúde reprodutiva, identificar, prevenir e combater os fatores de infertilidade; diagnosticar as causas e tratar o indivíduo ou casal que sofre com a infertilidade. Logicamente, o objetivo final é que o processo reprodutivo se desenvolva até obtermos um bebê saudável, utilizando-se desde as técnicas mais simples, até as mais complexas, quando necessário. Também, espera-se que sejam utilizados os gametas próprios do casal para se garantir a hereditariedade de cada indivíduo. O resultado final nem sempre é a cura da causa, porém o desejado bebê pode advir com o uso das técnicas adequadas, mesmo sendo necessário repeti-las mais de uma vez. Em ultima análise cabe a Medicina Reprodutiva propor técnicas de aproximação dos gametas, que facilitem a fecundação, o transporte e a nidação do embrião, assistir o seu desenvolvimento e acompanhar os resultados finais do processo reprodutivo. Tratamentos clínicos No caso de fator masculino, são poucas as causas especificas conhecidas (Hipogonadismo (Andropausa), Hipogonadotrófico, hiperprolactinemia, infecções e distúrbios ejaculatórios). Nas alterações seminais, o tratamento clínico-medicamentoso (hormônios, vitaminas e etc.) não demonstrou resultados consistentes. A manipulação laboratorial do sêmen ainda é a forma mais eficiente de tratar as alterações seminais, associando-a ou não à indução ovulatória da mulher. No fator feminino, condições como hiperprolactinemia, infecções como cervicites e endometrites, alterações imunológicas, sobrepeso e outras, também o tratamento medicamentoso têm fundamental aplicação. A estimulação (ou indução) ovariana da ovulação, no entanto, é uma importante ferramenta para a correção de disfunções ovulatórias (cujo exemplo mais conhecido é a Síndrome de Ovários Micropolicísticos) visando também aumentar a oferta de gametas femininos para a fertilização. Acaba sendo utilizada em praticamente todos os tratamentos de Reprodução Assistida, inclusive para os casais com fator masculino como única causa, na tentativa de potencializar as chances de gestação, tanto nas técnicas de Baixa como de Alta complexidade.

8 Tratamentos cirúrgicos No fator masculino cabem cirurgias para correção das anomalias anatômicas congênitas ou adquiridas do sistema reprodutor e no tratamento da varicocele. Para o homem vasectomizado a reversão da vasectomia continua sendo a primeira opção terapêutica, excetuando-se os casos onde está associado um problema feminino grave ou naqueles casais onde a mulher tem mais de 39 anos. No fator feminino, também se usam cirurgias para a correção de anomalias anatômicas de vagina, útero, tubas, endometriose, tratamento de miomas e pólipos, e excepcionalmente em alguns casos de Síndrome dos Ovários Micropolicísticos resistente à indução de ovulação, sendo a via laparascópica a melhor opção, pois segue os preceitos da técnica microcirúrgica. A endometriose acaba sendo a patologia com maior indicação cirúrgica, tanto para a confirmação diagnóstica como para o tratamento e direcionamento prognóstico, porém o preceito de não agressão ao tecido ovariano é fundamental para a preservação do futuro reprodutivo da mulher. A reversão de laqueadura tubária (pela via tradicional ou por laparoscopia), tem indicação em pacientes abaixo de 36 anos e sem fatores de infertilidade. Técnicas de baixa complexidade São assim denominadas a Relação Sexual (ou Coito) Programada e a Inseminação Artificial Intra-uterina. Nos dois procedimentos, a mulher é submetida à estimulação ovariana sob monitorização ultra-sonográfica do crescimento folicular, para se predizer o momento da ovulação respeitando-se sempre os limites de segurança. No Coito Programado o casal é orientado a ter relação no período fértil, desde que não haja fator masculino, cervical ou canalicular (cavidade uterina e tubas) associado. Na Inseminação Artificial, o sêmen é processado artificialmente no Laboratório de Sêmen, preparado e depositado pelo médico através de um cateter a cavidade uterina no momento da ovulação. Está indicada, nos casos de fator masculino leve, fator cervical, endometriose leve, na Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), na falha do Coito Programado, ou para o uso de sêmen congelado ou de doador. Pode ser necessário mais que uma inseminação por ciclo, para se garantir a fecundação. Nestas duas técnicas o intuito é o de se oferecer chances semelhantes às de um casal normal que tem relação no período fértil, ou seja, em torno de 20%. A Inseminação Artificial é um procedimento simples e não requer qualquer tipo de anestesia.

9 Técnicas de alta complexidade Também denominados Técnicas de Reprodução Assistida (TRA). São realizadas no Laboratório, com preparo do sêmen e dos óvulos, portanto in vitro. A obtenção dos espermatozóides, pode ser realizada por ejaculação espontânea ou através de procedimentos cirúrgico (extração testicular ou epididimaria), sob anestesia. O preparo e manipulação dos gametas, tem variações de acordo com a forma de fecundação utilizada no laboratório: Fertilização in vitro clássica com transferência de embriões (FIV-ET) Indicada nas falhas de inseminações, endometriose grave, Síndrome dos Ovários Policísticos, fator tubário, fator masculino, doação de óvulos, ISCA de longa data, além de outras causas. Após a obtenção, seleção e preparo dos óvulos e espermatozóides, ambos são colocados numa placa no Laboratório para que haja a fertilização espontaneamente. A seguir, os óvulos fertilizados são acompanhados em seu desenvolvimento, sendo transferidos após 2 a 5 dias para a cavidade uterina, através de cateter específico. O número de pré-embriões transferidos varia de acordo com o caso, podendo ser de 1 a 4.

10 Injeção intra-citoplasmática de espermatozóides (ICSI) Indicadas na falha de FIV-ET clássica, fator masculino grave com a utilização de poucos espermatozóides do ejaculado ou obtidos por procedimentos cirúrgicos, fator imunológico seminal, além de outras causas. Consiste na injeção de um único espermatozóide diretamente no interior do óvulo, através de técnica de micromanipulação dos gametas. Os óvulos serão fertilizados e, após acompanhamento e seleção, os préembriões serão transferidos como na FIV-ET. Cada vez mais utilizado como primeira opção de técnica de alta complexidade devido ao grande potencial de fecundação dos óvulos, independentemente da condição seminal ou da qualidade dos óvulos. Criopreservação de embriões Atualmente já é possível oferecer a criopreservação para pré-embriões que tenham boa qualidade e não foram transferidos no ciclo em que foram gerados (por exemplo, em caso de numero excessivo de pré-embriões) ou devido a condições inadequadas da mulher nequele momento (endométrio não receptivo, Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, etc). nestas situações, os pré-embriões congelados podem permanecer armazenados para uso futuro, permitindo que cada um possa, depois de descongelado, ser transferidos em outro ciclo com preparo adequado da cavidade uterina. Não há neste caso, necessidade de estimulação ovariana novamente e os pré-embriões podem ser descongelados em vários ciclos, dependendo do número e de seu reaproveitamento. Com boas técnicas, as chances são semelhantes às dos pré-embriões frescos. Doação de Óvulos Opção adotada, com consentimento e por interesse de casais, em casos em que a idade ou outras condições da mulher, não permitam a obtenção de óvulos viáveis para a fertilização. As doadoras são mulheres jovens triadas para que não haja risco de transmissão de doenças contagiosas ou alterações genéticas, e sob sigilo absoluto para ambas e entre si. Os óvulos fertilizados com sêmen do marido da receptora serão transferidos para seu útero, dando à mesma, chances equivalentes àqueles dos ciclos de TRA de mulheres jovens. As doadoras são selecionadas respeitando as características físicas, semelhança racial e sangüínea da receptora.

11 Doação de pré-embriões Indicada para casais em que ambos não podem utilizar seus próprios gametas. A doação foi decidida previamente por outros casais que tem bons embriões congelados e que por vários motivos desistiram de utiliza-los. Assim, estando disponíveis, poderão atender aos interessados que preencham as normas e características biológicas de recepção, mantendo-se o sigilo de origem e destino dos pré-embriões. Cessão temporária de útero Utilização do útero de outra mulher para receber os pré-embriões gerados por FIV ou ICSI com gametas dos pais biológicos por ausência ou disfunção grave de útero ou ainda condições que coloque em risco a vida da mãe biológica. Podem ser receptoras as parentes próximas de até 2º grau como irmã, prima, mãe, tia ou cunhada, ou qualquer mulher, após autorização do Conselho Regional de Medicina. Diagnostico genético pré-implantacional (PGD) Técnica em que os pré-embriões que atingem mais que 6 células podem ser submetidos a retirada de uma das células (blastômero), após abertura da membrana (zona pelúcida), sendo seu material cromossômico avaliado por técnicas especiais para detecção de alterações responsáveis por doenças hereditárias ou cromossômicas como, por exemplo, a Síndrome de Down (trissomia de cromossomo 21). Nesta técnica os pré-embriões afetados diagnosticados não são transferidos, evitando-se o risco do desenvolvimento de fetos portadores destas alterações genéticas. Já os não portadores de tais anomalias podem ser transferidos dando chances de implantação e desenvolvimento de fetos normais ao casal. Também é diagnosticado, simultaneamente o sexo cromossômico do pré-embrião. São indicações para tal procedimento as falhas repetidas de implantação em ciclos de FIV, idade materna avançada e histórico de doenças genéticas familiares específicas.

12 Etapas do tratamento Nos casos de técnicas de Baixa Complexidade (Coito Programado ou Inseminação Intrauterina), o tratamento é iniciado normalmente em torno do 2º ou 3º dias do ciclo (considerando-se o 1dia como sendo o que ocorreu o sangramento de ultra-sonografia prévio. A aplicação da medicação é diária e por via subcutânea (após orientação de enfermagem) e a dose é estabelecida pelo medico responsável. A partir do 7º ou 8º dia de tratamento, são feitos controles de ultra-sonografia em dias alternados ou diários, para avaliação de resposta ovariana ao estimulo, até o momento em que os folículos estejam prestes a ovular. Induz-se, então, a ovulação propriamente dita com a administração de medicamento injetável (gonadotrofina coriônica-hcg) e programam-se as relações sexuais ou a coleta e preparo do sêmen para inseminação. A inseminação pode ser realizada uma ou duas vezes no mesmo ciclo, com controle ultra-sonográfico para confirmar a ovulação. Após a ovulação preconiza-se o uso de medicamentos via vaginal para suplementação da fase lútea (progesterona), visando a melhora da implantação, ate o teste de gravidez. Nos casos de Alta Complexidade, o tratamento diverge do anterior em relação à dose dos medicamentos, que deve ser maior, e pelo fato de que é necessário bloquear a ação da glândula Hipófise sobre os ovários para que possamos selecionar um número maior de folículos e amadurece-los simultaneamente. O recurso utilizado é o uso de medicamentos que bloqueiam de forma reversível e provisória os estímulos endógenos, deixando os ovários livres para os efeitos estimuladores e administrados exogeneamente, de acordo com a intenção do médico e controlados com exames de sangue e ultra-sonografia transvaginal. Este bloqueio pode ser iniciado no final do ciclo anterior, por 12 a 15 dias até que ocorra a menstruação, e deverá ser mantido mesmo após o inicio da estimulação ovariana. Pode também ser iniciado no mesmo ciclo em que o estimulo ovariano já foi instituído, para que os folículos menores possam se desenvolver sem que os maiores ovulem antes, possibilitando maior número de folículos maduro na coleta. Em torno do 12º dia do ciclo dos folículos contêm óvulos prontos para se tornarem maduros. A ovulação não ocorrem espontaneamente devido ao bloqueio da hipófise, sendo necessário então a punção e captura dos óvulos, realizada aproximadamente 36 horas após a injeção de hcg, no centro cirúrgico, sob sedação anestésica, com agulha dirigida pela ultra-sonografia transvaginal. Imediatamente, o fluido folicular é avaliado no Laboratório para identificação e classificação dos óvulos. A coleta de sêmen é realizada logo após o inicio da punção dos óvulos, na maioria das vezes por masturbação. Quando não existem espermatozóides no material ejaculado, técnicas especiais de punção testicular ou epididimária são realizadas sob anestesia e em ambiente cirúrgico. O sêmen é preparado no Laboratório e os espermatozóides colocados em contato com os óvulos (FIV clássica) ou injetados (ICSI). No dia seguinte são verificados os óvulos fecundados e a Transferência Embrionária é realizada de 2 a 5 dias após a fertilização, selecionando de 1 a 4 embriões. A partir da punção, iniciamos os medicamentos que ajudarão a dar suporte para a implantação de embrião e manutenção da gestação (progesterona via vaginal). Estes medicamentos são mantidos até o diagnostico da gestação e suspensos caso o resultado seja negativo.

13 Resultados Doze dias após a transferência embrionária, são realizados exames de sangue para o diagnostico da gestação. Se o resultado for positivo, o tratamento continuará e será indicado exame de ultra-sonografia para diagnóstico do número de embriões implantados, sua vitalidade e localização. Nem sempre os resultados serão suspensos, e a menstruação ocorrerá. O médico indicará o retorno para a análise dos fatores envolvidos com insucesso e as orientações necessárias. Seguimento obstétrico O encaminhamento para o tratamento Pré-Natal será feito assim que seja definida a gestação clínica pela ultra-sonografia com a presença de batimentos cardíacos embrionários, e o diagnóstico precoce e gestação múltipla, para orientação especializada. Mensagem para as futuras mamães do Dr. Marco Túlio Vaintraub: O que as mulheres mais querem é engravidar, e quando isto acontece é um presente. Por isso, caso você não esteja conseguindo engravidar, você deve usar dos métodos mais eficientes disponíveis para o tratamento da infertilidade. Se um casal busca alcançar a expectativa da maternidade e paternidade é só acreditar, e buscar o auxílio de um bom médico. Entre em contato através do tel.: marcotulio@clinicavenus.med.br