ABORDAGEM INICIAL DE PACIENTE COM QUEIXA DE INFERTILIDADE

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1 ABORDAGEM INICIAL DE PACIENTE COM QUEIXA DE INFERTILIDADE UNITERMOS INFERTILIDADE; FATORES DE RISCO. Fernanda Borsatto Caruso Rodrigo Schoroeder Canova Ana Gaudio de Oliveira Bartira Ercília Pinheiro da Costa Mariangela Badalotti KEYWORDS INFERTILITY; RISK FACTORS. SUMÁRIO Infertilidade é uma doença do aparelho reprodutivo caracterizada por ausência de gestação após um ano de relações sexuais frequentes, sem uso de método contraceptivo. As causas podem ser femininas e masculinas isoladas ou em associação. A investigação deve ser iniciada em situações diferentes de acordo com a idade e características de cada paciente e inclui anamnese e exame físico detalhados, além da solicitação de exames como espermograma, histerossalpingografia e comprovação de ovulação. SUMMARY Infertility is a disease of the reproductive tract characterized by the absence of pregnancy after a year of frequent intercourse without using contraception. The causes can be male and female singly or in combination. The investigation should be initiated in different positions according to the age and characteristics of each patient and includes history and physical examination, also exams like spermogram, histerosalpingography and evidence of ovulation. INTRODUÇÃO Os protocolos de propedêutica básica em infertilidade vêm experimentando grandes mudanças e adaptações ao longo das últimas décadas. Sabe-se que a taxa de concepção mensal em casais com número de relações sexuais em torno de seis por mês situa-se em torno de 20% e a

2 prevalência cumulativa após um ano seja de 85%. A infertilidade é uma doença do aparelho reprodutivo e, segundo a OMS, acomete 15% dos casais em idade reprodutiva, sendo definida como ausência de gestação após um ano de atividade sexual regular sem proteção contraceptiva. 1 Causas e Fatores de Risco A taxa de fertilidade nos casais pode ser relacionada a diversos fatores como a idade da mulher e do homem, a exposição a doenças sexualmente transmissíveis ou toxinas de alguns medicamentos, doenças genéticas e outras desordens específicas. Segundo a OMS, a mulher é responsável por 41% dos casos de infertilidade, o homem por 24%, enquanto que a associação de fatores masculinos e femininos acomete 14% dos casos e 11% não teriam causa determinada. 1 Esses achados porém são controversos na literatura, principalmente se levarmos em conta os países e os grupos estudados. Abordagem Inicial A abordagem de infertilidade deve ser sempre realizada em ambos os parceiros, iniciando por anamnese e exame físico detalhados. Dados como consumo de alcoól, café, cigarro e índice de massa corpórea(imc) têm sido relacionados com diminuição na taxa de fertilidade e devem ser considerados. 2 Os principais dados da história feminina a serem questionados são: Quadro 1 - Dados da história feminina Duração da infertilidade; História menstrual( caracterização dos ciclos); História médica, cirúrgica e ginecológica prévia - incluindo tratamento para doenças sexualmente transmissíveis, cirúrgias abdomnais/pélvicas, dismenorréia, dor pélvica crônica, galactorréia, hirsutismo); História obstétrica (mulheres que já gestaram ou trocaram de parceiros); História familiar - outros membros com infertilidade, história de falência ovariana precoce, doenças genéticas; Hábitos pessoais-tipo de trabalho/exposição, estresse, fumo, alcoolismo, exercício; Na mulher, exame físico completo inclui cáculo de IMC, observação do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, hirsutismo, acne, virilização, galactorréia, dor a palpação abdominal e pélvica. Ao toque vaginal procura-se pelo útero e ovários assim como nodulações ou adensamentos que podem ser indicativos de endometriose. Elementos importantes da história masculina incluem ocupação, traumas testiculares, doenças da infância, paternidade prévia, história de criptorquidia,

3 história cirúrgica pregressa, disfunção sexual e uso medicações, tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas. O momento certo para se iniciar a investigação é diferente de acordo com cada paciente e está demonstrado no Quadro 2: Quadro 2 - Quando iniciar a investigação? 1- Mulher com menos de 35 anos e pelo menos 1 ano de relações sexuais frequentes. 2- Mulher com mais de 35 anos e pelo menos 6 meses de relações sexuais frequentes. 3- A qualquer momento em casais com alteração em anamnese e/ou exame físico. Como toda avaliação pré-concepcional, não podemos esquecer de, nessa ocasião, questionar o estado vacinal da paciente. Vacinas como rubéola, hepatite B e tétano são de grande importância. Também deve-se introduzir o uso de ácido fólico e orientações quanto à dieta. INVESTIGAÇÃO Fator Masculino O Espermograma faz parte da investigação inicial do casal. Nele são avaliados: morfofisiologia espermática, quantidade total e concentração de espermatozóides, ph e o volume do material. Caso alguma anormalidade seja detectada repete-se o exame, se novamente houver alteração o encaminhamento ao urologista deve ser realizado. Fator Ovulatório O fator ovulatório é de suma importância e a história menstrual é um importante fator de avaliação. Ciclos regulares falam a favor de ovulação e podem não ser necessários exames complementar. Pode-se avaliar a ovulação pela dosagem de progesterona uma semana após a menstruação ou por ecografia transvaginal. Em casos de anovulação, avaliação de TSH, prolactina, FSH e investigação de síndrome dos ovários policísticos (SOP) devem ser realizadas. 3 Fator Tuboperitoneal A doença inflamatória pélvica é a causa mais comum de doença tubária representando mais de 50% dos casos. 4 A sequela de DIP é a principal causa de infertilidade em países em desenvolvimento e a sorologia para Chlamydia Trachomatis pode ser um marcador da infecção. A histerossalpingografia é o exame inicial. Fornece visualização da cavidade uterina, trompas e sua patência.

4 Figura 1 - Histerossalpingografia normal. (imagem de arquivo próprio) A videolaparoscopia (VLP) é o padrão-ouro para o diagnóstico de doença tubária e peritoneal 5 pois permite a visualização direta das estruturas pélvicas sendo a cromotubagem o método utilizado para avaliação da permeabilidade tubária. Além disso, permite o tratamento das lesões encontradas, bem como tem a oportunidade de combinar laparoscopia com exploração da cavidade uterina por histeroscopia. 6 A sequela de DIP é o principal achado nas VLPs realizadas por infertilidade, sendo a endometriose o segundo achado mais comum. Cabe salientar que este exame não faz parte da avaliação inicial do casal infértil exceto em casos de forte suspeita de endometriose e adesões pélvicas. Fator Uterino Malformações uterinas, leiomiomas intramurais e submucos que distorcem a cavidade e sinéquias causadas principalmente por infecções, curetagens e miomectomias são as principais afeccções relacionadas à infertilidade. A ecografia transvaginal e a histerossalpingografia são os exames iniciais para avaliação do corpo uterino. Alguns serviços indicam a ecografia transvaginal já na primeira consulta de suas pacientes 3 pelo baixo custo, segurança e bons resultados do exame. A videohisteroscopia é um método empregado secudariamente para definir ou tratar anormalidades intracavitárias suspeitadas ou detectadas pelos outros métodos de imagem. Fator Cervical A maior parte das questões relacionadas ao fator cervical diz respeito à quantidade e qualidade do muco cervical ou à presença de estenoses cervicais, abrangendo menos de 5% das causas de infertilidade.

5 Avaliação do casal Anamnese Exame físico Espermograma Comprovação de ovulação Histerossalpingografia Alteração? Anovulação? Fator tuboperitoneal? Ao Urologista Ao Ginecologista Figura 2 - Sumário de avaliação inicial. CONCLUSÃO A demanda pela avaliação e tratamento de infertilidade vem aumentando consideravelmente. Alguns fatores que podem explicar esse fato são o adiamento da maternidade por questões sociais, a alta incidência de doenças sexualmente transmissíveis e a maior prevalência de endometriose. A maior divulgação das opções terapêuticas e a maior disponibilidade de recursos são fatores que igualmente influenciaram o aumento desta demanda. REFERÊNCIAS 1. Badalotti M, Petracco A, Frasson A, et al. Manual de Ginecologia. Porto Alegre: EDIPUCRS; Barbieri RL. The initial fertility consultation: recommendations concerning cigarette smoking, body mass index, and alcohol and caffeine consumption. Am J Obstet Gynecol. 2001:185: Quaas A, Dokras A. Diagnosis and Treatment of Unexplained Infertility. Rev Obstet Gynecol. 2008;1: Kodaman PH, Arici A, Seli E. Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004;16: Swart P, Mol B, van der Veen F, et al. The acuracy of histerosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64: Bosteels J et al. The Position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007;13: