Ex-Presidente da Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo IPTESP UFG

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1 Ex-Presidente da Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo IPTESP UFG Professor da Faculdade de Medicina da UFG. Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia

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3 Nos EUA é a indicação mais frequente de laparotomias por tumores benignos: miomectomias e histerectomias por ano (Buttrame cols 1981; Dicker e cols 1982; Gambone e cols 1990) Incide em 20 a 30% das mulheres em idade fértil e mais de 40% das mulheres acima de 40anos Desenvolvem-se de mutação da célula miometrial O estrogênio está relacionado com seu desenvolvimento e crescimento mas é regulado por outros mediadores como progesterona e fatores de crescimento locais (Pollow e cols 1978; Lumsden e cols 1989)

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5 50% dos miomas são assintomáticas Associação com infertilidade em 4 a 10% dos casos, podendo chegar a 30-40% nos miomas submucosos SUA: 1/3 das pacientes (principalmente nos miomas submucosos) Dor: 1/3 das pacientes: dor pélvica, dor abdominal, dispareunia Aumento do volume abdominal Crescimento rápido: sarcoma? Neoplasia ovariana?

6 Conduta expectante: controle com exame físico e método de imagem Medicamentoso: - controle do SUA com melhora da anemia - redução de volume do conjunto útero / mioma Cirurgia: Miólise Miomectomia: laparotômica laparoscópica histeroscópica Ablação endometrial associada ou não a miomectomia Histerectomia: laparotômica laparoscópica vaginal Embolização das artérias uterinas Oclusão das artérias uterinas Ultra-som guiado por ressonância nuclear magnética

7 Melhora dos sintomas em 80% (recorrência em 27% após 10anos) Quando se deseja preservar a fertilidade Taxas de gravidez de 40 a 50% após miomectomia Taxas de aborto diminuem de 41 para 19% após miomectomia Pacientes que não admitem a retirada do útero Uso de vasopressinas para diminuir a perda sanguínea intra-operatória A incisão uterina deve ser transversal (paralela aos vasos arcuados) Barreiras anti-aderências (interceed) Não é indicação de cesárea Obs: Altas taxas de aderências, principalmente nos miomas posteriores

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9 Interferência do mioma na gravidez Pré-gestacional Gestacional Pós-gestacional Interferência da gravidez no mioma

10 20% aumentam na gravidez Aumento entre 12 e 25%; paciente no 1º trimestre 20% reduzem na gravidez (principalmente os maiores) 60% inalterado aromatase no mioma e endometrio próximo ao mioma com hiperestrogenismo local

11 Degeneração carnosa ou vermelha 5-8% Degeneração cística Síndrome dolorosa isquemia Torção mioma pediculado miomectomia dor Miomas que cresceram geralmente regridem no puerpério

12 São causa de infertilidade em 4% Incide em 1,4 a 8,6% das gestações (Rice 1989, Burton 1989) Produzem aromatase miomas submucosos e intramurais Aromatase endometrial dificulta a implantação ovular RCIU esta relacionada a implantação placentária e mioma Miomectomia pré tratamento reprodutivo (intramural e sobmucoso) Prevenção de HPP Risco de DPP placenta no mioma Miomectomia durante a gravidez torção ou no local da histerotomia Síndrome dolorosa - analgésicos

13 Intramurais - 4 a 5 cm Submucosos Distorção da cavidade uterina Obstrução tubária Alteração da contratilidade uterina Inflamação crônica do endométrio Alteração fluxo menstrual Intramurais - reduzem em 20% a taxa de implantação Submucosos reduz em 70% a taxa de gravidez após FIV, por baixo índice de implantação Tratamento reprodutivo - cirurgia Mioma intramural > 5,0 cm ou deformam a cavidade mioma submucosos

14 Prevalência de 20 a 40% das mulheres na fase reprodutiva Associação com infertilidade em 4 a 10%; somente 2 a 3% quando outras causas de infertilidade são excluídas *1 único estudo prospectivo (FarhiJ & cols, 1995): - 46 mulheres com miomas e 172 FIV X 50 mulheres sem miomas e 127FIV - Não houve diferença de implantação ou de gravidez, exceto nos casos em que a cavidade uterina é deformada pelos miomas *Infertilidade sem causa aparente com miomas intramurais - Aumento de 50% na taxa de gravidez quando realizamos a miomectomia

15 Alteração do contorno interferindo na implantação Aumento e deformidade da cavidade uterina interferindo no transporte do esperma Distorção anatômica prejudicando o acesso do esperma ejaculado ao colo uterino Alteração da contratilidade uterina dificultando a movimentação do esperma Retenção de sangue e coágulos interferindo na implantação Distorção ou obstrução dos óstios tubários

16 da localização Subseroso Submucoso Intramutral do número do tamanho da posição Corpo Istmo Colo da relação com a placenta

17 tem maior risco quando existe íntimo contato entre mioma e placenta Mioma submucoso 18% de abortamento espontâneo 1º trimestre Síndrome dolorosa 10 a 15% TPP e RPM 20 a 30% de risco RCIU 10% (miomas grandes retroplacentários) DPP 60% de risco (implantação no mioma) Gravidez ectópica distorção da anatomia tubárea risco apresentação anômala 4x maior e cesareana 6x maior Distócia motora 2x maior Hipotomia uterina prevenção de HPP Risco de septicemia (?)

18 Distúrbios do fluxo sanguíneo uterino Alterações no suprimento sanguíneo do endométrio Irritabilidade uterina (aumento da contratilidade) Crescimento rápido ou degeneração do mioma Relação conteúdo / continente prejudicada Distúrbios na implantação placentária

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20 Tipo de mioma Intramural e subseroso Submucoso Maior que 5 cm Menor que 5 cm Miomectomia histeroscópica Miomectomia Presente Sintomas Ausente Se não engravidar em um ano Miomectomia Considerar miomectomia

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22 Infertilidade - Descartar outras causas de infertilidade - Avaliar reserva ovariana - Antes de tratamento reprodutivo: Miomectomia - Intramurais maiores que 5,0 cm ou distorcem a cavidade - Subserosos histeroscopia Durante a gravidez e parto- tratamento conservador a miomectomia está indicada em torção do pedículo ou no local da histerotomia Síndrome dolorosa analgésicos Complicações tratamento específico USG e Doppler para avaliação relação da placenta com o mioma

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