Como prever a falência ovariana? Taxas de sucesso com congelamento/fiv

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1 Como prever a falência ovariana? Taxas de sucesso com congelamento/fiv Serviço de Ginecologia HUCFF Tamara Paz (R2) Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni

2 Envelhecimento feminino e infertilidade Ao nascimento: 2 milhões de óvulos imaturos Menarca: 400 mil A cada ciclo 1000 óvulos são recrutados, mas apenas 1 terá seu amadurecimento completo. A cada ano, aproximadamente 12 mil óvulos são perdidos Idade (anos) Infertilidade 8% 14,6% 21,9% 28,7% Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS Artmed 2011

3 Falência Ovariana Precoce

4 Falência ovariana precoce Definição Quadro clínico Amenorréia/oligomenorréia Sintomas de deficiência estrogênica Hiperprodução de hormônios hipofisários (LH e FSH) Apesar do termo falência, a função ovariana não cessa totalmente, podendo existir secreção intermitente de estrogênio, ovulação e, em 5 a 10% dos casos, gravidez. Penna I.A., Canella P.R.B Falencia ovariana precoce Femina.vol36.n05.Maio/2008

5 Incidência da FOP: -1 a cada mulehres 20 anos -1 a cada mulheres 30 anos -1 a cada 100 mulheres 40 anos Critérios diagnósticos: -< 40 anos - oligo/amenorréia por 4 meses -duas medidas de FSH aumentadas com intervalo de 1 mês

6 Falência ovariana precoce Etiologia 90% idiopática passado de cirurgia ovariana, QT, RT, infecção ovariana tabagismo doenças auto-imunes síndrome de Perrault (surdez familiar autossômica associada a digenesia ovariana) síndrome do X frágil (pré-mutação no gene FRM1) síndrome de Turner síndrome de Poland Penna I.A., Canella P.R.B Falencia ovariana precoce Femina.vol36.n05.Maio/2008

7 Falência ovariana precoce Necessário o rastreio para as doenças auto-imunes e endócrinas relacionadas (pp. dosagem de anticorpos anti-adrenal e anti L1- hidroxilase; anti-tpo). Estudo de cariótipo Síndrome de Turner -> Biópsia de ovário (pesquisa de linhagens ovarianas com cromossomo Y -risco de gonadoblastoma). Teste pré-mutação do gene FMRI Avaliação da densidade mineral óssea Penna I.A., Canella P.R.B Falencia ovariana precoce Femina.vol36.n05.Maio/2008

8 Associação entre tabagismo e diminuição da fecundidade e falência ovariana precoce. Objetivo: Associação entre exposição recente ao tabagismo e os desfechos das técnicas de reprodução assistida. Medida da concentração de nicotina no fluido folicular e no sangue e a associação com taxa de óvulos captados, taxa de implantação e taxa de nascidos vivos. Quanto maior a concentração de nicotina no fluido folicular, menor a taxa de óvulos captados. O hábito de fumar do parceiro diminui a taxa de nascidos vivos. Não teve associação do tabagismo com as taxas de implantação.

9 AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA

10 Avaliação da reserva ovariana Níveis de hormônio folículo-estimulante (3 ao 5 dia do ciclo) Queda da função ovariana -> diminui produção de inibina B -> aumenta FSH FSH > 15 mui/ml = diminuição de reserva ovariana Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

11 Avaliação da reserva ovariana Níveis de LH Aumenta cerca de 3-4 anos depois do FSH. Usado em mulheres com valores normais de FSH basal FSH/LH no 3 dia do ciclo FSH/LH > 3,6 -> má resposta a estimulação ovariana Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

12 Avaliação da reserva ovariana Níveis de estradiol Estradiol + FSH: < falso-positivo Estradiol > 80 pg/ml (3-5 dia do ciclo) = baixa reserva ovariana FSH aumentado -> estimula esteroidogênese ovariana Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS Artmed 2011

13 Avaliação da reserva ovariana Níveis de inibina B Produzida pelas células da granulosa FB negativo na hipófise (dimunui a produção de FSH) Queda da reserva ovariana -> diminuição dos folículos antrais -> diminuição da produção de inibina -> aumento do FSH Marcador direto da reserva ovariana Inibina < 45pg/mL -> baixa reserva ovariana Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

14 Avaliação da reserva ovariana Dosagem sérica do hormônio antimulleriano (HAM) É produzido exclusivamente pelos ovários (células da granulosa) Marcador mais precoce da diminuição da reserva ovariana Pouca variação durante as fases do ciclo menstrual HAM < 1,26 ng/ml -> baixa reserva ovariana Outra indicação seria para investigação de amenorréia. G.S. Romão, P.A.A.S. Navarro Uso clinico do hoemonio antimulleriano em Ginecologia -Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(3):136-40

15 Predição da resposta à estimulação ovariana (FIV).

16 Avaliação da reserva ovariana USG Contagem de folículos antrais no início da fase folicular. < 10 folículos antrais -> resposta inadequada a estimulação ovariana. < 4 folículos antrais -> mau prognóstico para gestação medida do volume ovariano -> baixo valor preditivo Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS Artmed 2011

17 Objetivo: avaliar associação entre idade de menopausa materna com a reserva ovariana das filhas. Dosagem de HAM e USG TV (contagem de folículos antrais -CFA) Resultado: Correlação estatisticamente significativa entre idade da menopausa materna e níveis de HAM e CFA. Assim como também houve correlação com a taxa de declínio do HAM. -Menopausa materna < 45 anos: declinio da HAM 8,6% ao ano; da CFA 5,8% ao ano -Menopausa materna anos: declínio do HAM 6,8% ao ano; da CFA 4,7% ano -Menopausa materna > 55 anos: declínio do HAM 4,2% ao ano; da CFA 3,2% ano

18 Avaliação da reserva ovariana Teste do citrato de clomifeno Indicador mais sensível Modulador não esteroidal do receptor de estrogênio; Bloqueia a inibição do FB negativo de estrogênios endógenos na secreção de FSH. Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS Artmed 2011

19 Teste do CC 100 mg de citrato de clomifeno do 3 ao 7 dia do ciclo. Dosar FSH no 3 dia e FSH no 10 dia. Soma do FSH > 26 -> baixa reserva ovariana Indicação: história de cirurgia ovariana, QT ou RT, tabagistas, mulheres com resposta insatisfatória a gonadotrofinas, idade superior a 35 anos, ou histórico de menopausa precoce. Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

20 CONGELAMENTO DE ÓVULOS

21 Congelamento de óvulos Manter as células e tecidos a -80ºC até -196ºC, com seu metabolismo totalmente inativado. Preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade. O sucesso da criopreservação depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas. Congelamento muito lento = estresse osmótico prolongado = morte celular Congelamento muito rápido = formação de gelo intracelular = morte celular Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

22 Congelamento de óvulos Crioprotetores -> evitar o dano celular no congelamento/descongelamento. Tipos: extracelulares (sacarose, PVP, dextrano) intracelulares (glicerol, DMSO, propanodiol [PROH]) A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular. Utilizar um crioprotetor para cada situação específica. Crioprotetores são tóxicos para as células (propanodiol é o menos tóxico). Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

23 Congelamento de óvulos Primeiro caso de gravidez utilizando óvulo congelado ocorreu em No início a taxa de gravidez era de 1% O que mudou? Técnica de congelamento dos óvulos aumento da concentração de sacarose do meio crioprotetor. meios de cultura pobre em sódio injeção de crioprotetor dentro dos oócitos vitrificação (1999) Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. Congelamento de óvulos Femina, jan/2007.n 1,vol. 35

24 Congelamento de óvulos Técnicas: Lento -Velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto, até -80ºC, antes de mergulhar o material em nitrogênio líquido. -Duração do congelamento: 3,5 a 4 horas. -Descongelamento: velocidade de 10ºC por minuto. -O equipamento usado nesses procedimentos é um freezing programável. Criopreservação -Velocidade de congelamento será de 23 a 40ºC por minuto. -O congelamento durará entre dois e três minutos. -Vitrificação: deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume. Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

25 Congelamento de óvulos Indicação: mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva da fertilidade mulheres com história familiar de menopausa precoce fertilização in vitro Cambiaghi A.S., Castelloti D.S. Congelamento de óvulos Femina, jan/2007.n 1,vol. 35

26 Congelamento de óvulos Inducão da ovulãção Técnicas de indução indução convencional X inibidores da aromatase Maturação in vitro Taxas de sucesso Congelamento de óvulos: 30% Congelamento de embrião: 40% Castellotti DS, Cambiaghi A.S. Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):

27 Castellotti DS, Cambiaghi A.S. Preservação da fertilidade em pacientes com cancer - Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(5):

28 Doação de óvulos Critérios de exclusão: mulheres com mais de 35 anos; malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, malformação cardíaca; HFAM de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou dominantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa); história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna; HFAM de asma, DM I, epilepsia, psicose, artrite reumatóide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares; sorologia anterior reagente: sífilis, HIV1 e 2 ou hepatites B e C. Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

29 Doação de óvulos Sincronização doadora-receptora Receptora sem função ovariana -> Estradiol por 2 a 4 semanas, seguido de progesterona (VO ou via vaginal) por 1 a 4 dias Receptora com função ovariana -> análogo de GnRH (bloqueio hipofisário/bloqueio da função ovariana) Rede latino-americana de Reprodução assistida (2007): taxas de gestação clínica com transferências de embriões a fresco provenientes de óvulos doados: 45% e de nascimentos de 31,2%. Manual de Reprodução Humana FEBRASGO

30 Objetivo: comparar complicações obstétricas em reprodução assistida com óvulos de doadores e óvulos autólogos. Complicações perinatais avaliadas: pré-eclampsia, DMG, parto pretermo, RPMO, placentação anormal, via de parto, Apgar, IG no nascimento e peso ao nascer. Resultados: Não houve diferenças entre as complicaçõs perinatais avaliadas nos dois grupos. O peso ao nascer e a IG ao nascer foram similares. Conclusão: O uso de óvulos doados não aumentou o risco de complicações obstétricas.

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32 Tabela de preços HAM: R$ 740,00 Inibina B: R$ 225,00 FSH: R$ 65,00 LH: R$ 90,00 Estradiol: R$ 65,00 Citrato de clomifeno: 50 mg, 10 cps R$ 40,00 HCG-r: R$ 220,00 (Ovidrel ) FSH 150UI + LH 75UI (Pergoveris 1 amp): R$ 330,00 FSHr 300UI (Gonal ): R$ 794,00 Progesterona via vaginal (Crinone 7 aplic): R$ 215,00 Congelamento de óvulo/embrião: semestral R$ 550,00 Captação e criopreservação: R$ ,00 Estimulação da ovulação + congelamento: R$ ,00

33 Obrigada!