Complicações Tardias do HIV Vitamina D e Metabolismo Ósseo

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1 Complicações Tardias do HIV Vitamina D e Metabolismo Ósseo Mônica Jacques de Moraes Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP V Congresso Norte-Nordeste de Infectologia Fortaleza, 4 a 6 de dezembro de 2014

2 HIV, Metabolismo Ósseo e Deficiência de Vitamina D Osteonecrose Osteopenia/osteoporose Deficiência de vitamina D

3 Osteopenia e Osteoporose 1. Fratura patológica: trauma queda da própria altura 2. Definição funcional (OMS) risco de fratura DXA comparada à de jovens (25-35 anos), mesmo sexo e população Osteoporose: T-score < -2.5 DP Osteopenia: T-score= -1.0 to -2.5 DP Normal: T-score > -1.0 DP Risco de fratura: x para cada redução de um DP Homens < 50 anos e mulheres pré-menopausa: Z-score (<-2.0) Crianças e adolescentes? Não usar DXA isoladamente DMO explica somente cerca de 50% do risco de fratura

4 Mudança na Massa óssea Volume (%) A massa óssea diminui com a idade Influência relativa de fatores na DMO (homens): 40% a 83% genética 27% a 60% ambiental Redução de 0.5% a 1.0% de massa óssea (volume/ano) 1.2 Pico Homem Mulher Idade (anos) Orwoll ES, et al. Endocr Rev. 1995;16:

5 E em HIV+? HIV+ DMO reduzida: Prevalência 67% Risco 6.4 x Osteoporose: Prevalência 15% Risco 6.4 x Populações heterogêneas Homens e mulheres Diferentes idades Pacientes em fase avançada da infecção % DMO reduzida Publicação HIV+ HIV Amiel et al Brown et al Bruera et al Dolan et al Huang et al Knobel et al Loiseau-Peres et al Madeddu et al Tebas et al Teichman et al Yin et al Brown TT & Qaqish RB. AIDS. 2006;20:

6 Fracture Prevalence/100 Persons Fracture Prevalence/100 Persons Aumento de Prevalência de Fratura está Associado a HIV+ : Banco de Dados de Boston : N = 8,525 HIV-positive / 2,208,792 HIV-negative Mulheres Homens HIV+ P= (overall comparison) HIV+ P= (overall comparison) HIV- HIV Age (years) Age (years) a Registros de dados clínicos (Partners Health Care System: Brigham Women s Hospital and Massachusetts General Hospital) Triant, VA et al. JCEM. 2008;93:

7 Fatores que Contribuem para Redução de Massa Óssea em Patientes HIV+ HIV -Proteínas virais -Inflamação crônica formação óssea reabsorção óssea Comorbidades Baixo IMC, desnutrição Menopausa precoce Hipogonadismo Hepatites crônicas Deficiência de vitamin D Medicamentos Início da TARV Tenofovir ITRN Inibidores de Protease Outras medicações (corticosteróides, antifúngicos, anticonvulsivantes, omeprazol Redução da densidade mineral óssea História Familiar Sexo feminino Envelhecimento Estilo de vida Tabagismo Uso de álcool Inatividade física 7 Glesby M et al. CID supplement September 2003.

8 Papel do Tratamento Antirretroviral Estudos longitudinais após início de TARV: 2 a 6% de massa óssea nos 2 primeiros anos de ARV Brown, 2012 Estudo randomizado SMART (uso intermitente de TARV vs. uso contínuo): 202 pacientes, após 1 ano: queda de DMO (quadril) no grupo contínuo, aumento de DMO no grupo intermitente (coluna) Marcadores de turn-over ósseo diminuído no grupo intermitente RANKL, RANLL:OPG e TNF-alfa aumentados no grupo intermitente (?) Hoy, 2013 Início precoce de TARV: papel protetor p/ massa óssea e fraturas nadir de CD4 marcadores inflamatórios Associados a DMO e risco de fraturas Cazanave, 2013

9 Papel de ARV Específicos IP: associado a > risco de fraturas (Bedimo 2012) EFV: deficiência de Vitamina D (Welz 2011) Regimes que incluem TDF: Exposição cumulativa associada > inc. de fraturas (Bedimo, 2012) estudos prospectivos: redução maior de DMO, mas não maior prevalência de osteoporose e osteopenia

10 Estudo Second-Line Subestudo de Osso (DMO) Cooper, HIV Therapy, Glasgoow

11 Cooper, HIV Therapy, Glasgoow Estudo Second-Line: Preditores de mudança de DMO na coluna em 48 semanas

12 Estudo UNICAMP 273 mulheres, de anos, Características gerais Idade (mediana) Idade > 50 anos 36% 47,7 anos BMI < 20 12,5% BMI > 25 48,3% Pré-menopausa 34% perimenopausa 26% Pós-menopausa 40,7% Tabagista 30% Consumo de álcool 30% Diabetes 6,6% Uso de terapia de reposição hormonal 1,9% Características em relação ao HIV Tempo de Dx HIV 9,9 anos Em TARV 92% Tempo de TARV 9,4 anos CV < 50 cp/ml 76,8% CD4 nadir < % CD4 mais recente > % Gomes et al, in press, Menopause

13 variavel n % Valor de P idade ,4 <0, ,9 paridade ,4 0,03 > ,5 Estado menopausal Pre ou perimenopausa 18 23,4 <0,01 Pós-menopausa 52 39,5 FSH <40 mui/ml 8 7,6 <0,01 40 mui/ml 58 60,4 Estradiol <23, ,9 <0,01 23,0 8 8,8 Nadir CD4 < ,2 0, ,4 CD4 recente < ,0 0,10 > ,0 CV < ,8 0,95 > ,8 Uso de TDF Não 36 sim 21 Estudo UNICAMP Prevalência de baixa massa óssea e fatores associados Nenhuma associação com: nadir CD4, CV, uso de TDF, uso de IP, tempo de infecção pelo HIV Único fator associado: estar na menopausa (análise de regressão múltipla) Gomes et al, in press, Menopause

14 Massa Óssea em Mulheres HIV+ (UNICAMP) Prevalência intermediária em relação a outros estudos com mulheres (33% vs. 27 a 59%) Único fator associado: estar na menopausa População relativamente saudável em relação ao HIV? Menopausa e osteoporose/osteopenia em HIV+ Papel protetor do estrógeno é mais importante no contexto inflamatório da infecção pelo HIV? Particularizar manejo de osteopenia/ osteoporose e de TARV nessa população? Gomes et al, in press, Menopause

15 Avaliar fatores de risco Idade, sexo, peso/altura Fraturas prévias? Causas secundárias Homem <50 anos? Mulher pré-menopausa E sem história de fraturas? HIV+ 50 anos? pré-menopausa E/OU sem história de fraturas? Orientação p/ estilo de vida Cessar tabagismo, Cálcio e vitamina D Exercício com peso Exposição solar AGUARDAR Densitometria óssea T-score -2,5 OU fratura patológica T-score >-2,5 e -1 sem fratura patológica considerar T-score >-1 sem fratura patológica Avaliar potenciais causas identificadas na história Calcular FRAX Causa secundária Risco de fratura em 10 anos >20% e/ou 3% no quadril sim Tratar causa secundária não sim Orientação estilo de vida Considerar bifosfonatos não Orientação estilo de vida Mc Comsey, CID, 2010 Densitometria em 2 anos Densitometria em 2 a 5 anos

16 FRAX:

17 Vitamina D Níveis séricos dependem de exposição a luz solar Deficiência é comum: 50 a 78% população mundial % idosos no Canadá e países europeus 43-71% idosos Brasil Causas: pouca exposição a luz solar Má-absorção, cirurgia bariátrica, síndrome nefrótica Medicações: efavirenz, anticonvulsivantes, corticóides, antifúngicos Holick, 2011, Saraiva, 2007

18 Deficiência de Vitamina D - Consequências TGI absorção de cálcio e fósforo PTH Osso atividade osteoclástica Osteopenia Osteoporose Desmineralização óssea (osteomalácia) Rim Fosfatúria Hipofosfatemia Dor óssea e muscular fraqueza quedas Maioria dos tecidos e células tem receptores p/ vitamina D Associação com: neoplasias DM d. autoimunes d. cardiovasulares outras

19 Vitamina D - Recomendações Adultos > 50 anos: 600 a 800 UI/ dia Obesos, comedicações: 2 a 3x mais a 2400 UI/dia Deficientes de vitamina D: UI/semana por 8 semanas UI/dia (manutenção Vitamin D Guidelines. Holick, 2011

20 Osteopenia, Osteoporose, Def. Vitamina D Conclusões Seguir diretrizes da população geral Densitometria óssea: homens > 50 yrs e mulheres pósmenopausa Dosar vitamina D, se risco osteoporose, osteopenia Excluir/ minimizar causas secundárias deficiência de vitamina D toxicidade pelo TDF Medicamentos Troca de ARV (TDF, IP)???

21 Obrigada!

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