Osteoporose. Conceito e Diagnóstico SPR- Reciclagem 2010

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1 Osteoporose Conceito e Diagnóstico SPR- Reciclagem 2010 Guadalupe Pippa Serviço de Reumatologia Hospital Heliopolis Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi

2 Definição de Osteoporose Osteoporose é definida como uma desordem esquelética caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um aumento do risco de fratura. Força óssea primariamente reflete integração entre densidade óssea e qualidade óssea. Normal Osteoporose NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

3 Resistencia Óssea Bone Força Strength Óssea Qualidade Bone Quality Óssea e Densidade Bone Mineral Density Óssea Arquitetura Remodelação Acúmulo de dano Mineralização Propriedades do Colágeno/ Matriz Mineral Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001

4 Osteoporose é comum também no Brasil Normal (>-1.0SD) Osteopenia(<1.0 SD and >- 2.5SD) Osteoporosis (<-2.5 SD) Lumbar Spine Results Femoral Neck Results Levando em consideração toda a amostra, foi encontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia em coluna L1-L4 Ragi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, Total Femur Results

5 Indicações para Densitometria Óssea Mulheres a partir de 65 anos. Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas. Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas Homens acima dos 70 anos. Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas. Adultos com fraturas por fragilidade. Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea. Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea. Qualquer candidato à tratamentos (ósseo). Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade. (baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco) ISCD/SBDens,

6 Osteoporose Afeta Todo o Esqueleto Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nvx anualmente Coluna, quadril, punho são as Fx mais comuns 15 % 19 % 19 % 46 % Outras Vertebral Quadril Punho NIH/ORBD (

7 Osteoporose é uma Condição Grave Risco de Morte após Fratura Clínica Não vertebral Quadril Vertebral 6,7 8,6 Antebraço Outras 0 1,0 2,0 RR ajustado para a idade (I.C.= 95%) Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:

8 Apresentação Clínica Freqüentemente assintomática Dor Perda de estatura Cifose Diminuição da performance motora

9 Procedimentos Diagnósticos em Osteoporose Rotina Historia e exame físico Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina, transaminases, eletroforeses das proteínas, urina Radiografia de coluna lombar e torácica Medida da massa óssea (DXA) Testosterona e gonadotrofina (em homens) Opcional Marcadores ósseos no soro e na urina PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos Gonadotrofina Cortisol livre na urina Exame de medula óssea Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina para histomorfometria

10 Métodos de Avaliação da Massa Óssea Radiografia convencional Densitometria óssea por DXA Histomorfometria óssea Tomografia computadorizada $$ Ressonância magnética $$$

11 Sítios Periféricos Esqueleto Axial Absorciometria por Raios-X Duo- Energético Sítios Centrais massa magra massa gorda massa óssea Diagnóstico de osteoporose Predizer o risco de fraturas Monitoração de terapêutica 11

12 Indicações para Densitometria Óssea Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose; Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficácia do tratamento; Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento. Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima. 12

13 DP Visualizando o T-Score do Paciente T-score = Age (years) Pico de massa óssea T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = 3.0 Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com o passar do tempo Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulher adulta, jovem 1 National Osteoporosis Foundation, Physician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.

14 PARÂMETROS DENSITOMÉTRICOS DMO = valor absoluto T-score = adulto jovem Z-score = idade, sexo e etnia 14

15 Osteoporose em Mulheres de Acordo com os Critérios da OMS T- score Normal Baixa massa ossea -1 e acima -1 to -2.5 Osteoporose < -2.5 Osteoporosee estabelecida < -2.5 e uma ou mais fraturas Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:

16 Na prática quanto à escolha do sítio... Todos os pacientes Coluna L1-L4 Quadril Fêmur proximal total Colo Femoral Alguns pacientes Antebraço - 33% Rádio Se o quadril ou coluna não poderem ser medidos No Hiperparatiroidismo Em pacientes muito obesos Corpo Total Crianças e adolescentes Avaliação de composição corporal Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%]) 16

17 Segundo a ISCD/SBDens Para Diagnóstico: L1-L4 em Coluna Lombar AP Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score = Colo Femoral ou Fêmur Total Antebraço Região 33% Para os monitoramentos seqüenciais: Fêmur Total preferencialmente ou colo A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico e/ou monitoramento. 17

18 Conceitos importantes Alta Exatidão Baixa Exatidão Boa precisão Boa veracidade Má precisão Boa veracidade Boa precisão Má veracidade Veracidade = Diagnóstico Precisão = Monitoramento 18

19 Variável Biológica

20 Principais Fatores que afetam a veracidade e/ou a precisão Relativos ao equipamento: Envelhecimento do equipamento : detector de cintilação e do tubo de raio X (endurecimento do feixe ) Variação da temperatura ambiente (principalmente nos equipamentos fanbeam) Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marcas distintos Relativos ao Operador : Técnica inadequada do operador e médico: posicionamento do paciente, área de análise mal selecionada Calibração inadequada do equipamento Relativos ao Paciente: Presença de artefatos (ar, botões,etc...) Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal,espondilolistese, cifoescoliose, fraturas vertebrais Os Valores de DMO de Diferentes Fabricantes de DXA não são Comparáveis Diferentes métodos de produção de energia; Diferentes calibrações; Diferentes detectores; Diferentes algoritmos para detectar contornos ósseos; Diferentes regiões de interesse. 20

21 Os Valores de DMO de Diferentes Fabricantes de DXA não são Comparáveis Diferentes métodos de produção de energia; Diferentes calibrações; Diferentes detectores; Diferentes algoritmos para detectar contornos ósseos; Diferentes regiões de interesse. 21

22 RECONHECENDO UM BOM EXAME 22

23 LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS 23

24 Posicionamento #1 24

25 Posicionamento #2 25

26 Fratura Vertebral 26

27 Artefatos de Vestuário 27

28 Artefatos e Problemas da Técnica

29 RECONHECENDO UM BOM EXAME 29

30 Colo Trocânter Maior Wards Diáfise 30

31 Análise de Fêmur - Evolução 9/2003 (reposicionado) g/cm g/cm 2 9/ g/cm g/cm 2 10/ g/cm 2 31

32 Artefatos e Problemas da Técnica

33 Artefatos e Problemas da Técnica Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

34 Artefatos e Problemas da Técnica Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

35 Cuidados com superposições

36 LIMITES E CONTORNOS 36

37 Artefatos de Movimento 37

38 Implantes de Silicone 38

39 Artefatos e Problemas da Técnica

40 Quando Repetir a Densitometria Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente de Variação (CV) do método. Em geral: Considere monitorar um ano após início ou mudança da opção terapêutica; Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico for estabelecido e confirmado; Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea (São situações de exceção. Por exemplo: uso prolongado de corticóides e Tratamento com teriparatida). 40

41 Monitoramento - Parâmetros Básicos Periodicidade Mínima (?) Manter mesmos: Equipamento/Software Sítios Protocolos de Posicionamento e Aquisição Critérios e Protocolos de Análises Gerenciamento de Expectativas: Não perder mais massa óssea é, com freqüência, o objetivo maior

42 Coeficiente de Variação/LSC CV % Variação da massa óssea Coeficiente de Variação do Serviço (CV) 42

43 Coeficiente de Variação/LSC LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% ) Em última análise: é o dado que nos permitirá transformar os resultados de exames comparativos em ações e decisões terapêuticas

44 Contra-Indicações Absoluta Relativas Uso de cálcio nas 2 h anteriores Contraste oleoso ou baritado na semana anterior Impossibilidade de permanecer deitado imóvel por alguns minutos (Dç de Parkinson, Coréia, etc) 44

45 Para Onde Encaminhar seus Pacientes Para Fazer Densitometria? 45

46 Caso Clínico Mulher branca 81 anos Dislipidemia, Fratura de costela em 2002 Sem passado de TH Primeira DXA em Maio/2007, controle em Julho/2008 Iniciou suplementação com cálcio 500 mg e vitamina D 800 UI / Dia 46

47 Caso Clínico

48 Caso Clínico

49 Caso Clínico

50 Caso Clínico

51 Perguntas: De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que a paciente: Perdeu Massa Óssea Estabilizou sua massa óssea Ganhou massa óssea Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidade da interpretação dos exames e fornecer resultados mais precisos? 51

52 Cálculo e Uso do Risco de Fraturas SBDens,

53 Fraturas por 1000 Pessoas/Anos Número de fraturas Estudo NORA 60 > a Taxa de Fraturas 400 Número de fraturas Distribuição da DMO > a a a a a a a a a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):

54 DMO e Risco de Fraturas Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMO Fratura Fêmur Fratura Vertebral Fratura Antebraço Todas Fraturas DMO Rádio DMO Fêmur DMO Lombar Marshall et al, BMJ 312: (1996) 54

55 Na Prática Paciente de 60 anos, T-score = 4.1 na Coluna Lombar Risco Sítio-Específico (para vértebra) é = 30,4 Risco Global é = 5,3 para qualquer fratura osteoporótica Marshall D, et al. BMJ 1996;312:

56 56

57 O Uso do Algoritmo da OMS (FRAX ) foi desenvolvido para calcular a probabilidade de fratura de quadril e de qualquer outro sítio relevante (vertebral, antebraço e úmero), num período futuro de 10 anos, levandose em conta a DMO do colo femoral e fatores de risco clínico Especificamente para para aplicação nesse modelo, o uso da DMO obtida em outro sítio esquelético não é recomendado. 57

58 Fatores de Risco FRAX WHO Technical Report, Idade 2. Uso de glicocorticóide 3. Etnia 4. Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide) 5. História pregressa de fratura 6. História familiar de fratura de quadril 7. DMO do colo femoral 8. Tabagismo atual 9. Baixo IMC (kg/m2) 10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia 58

59 Site - USA 59

60 Indicações de Tratamento National Osteoporosis Foundation, 2008 Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem: Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica); Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna); Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causas secundárias; Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco de fraturas; Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos 3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos 20% baseado no algoritmo FRAX adaptado para os EUA. 60

61 A Osteoporose tem tratamento Prevenção Interrompe a perda óssea Tratamento Reduz fraturas vertebrais Estrógenos Calcitonina (Miacalcic) Alendronato (Fosamax) Risedronato (Actonel) Ibandronato (Bonviva: oral, injection) Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV) Raloxifeno (Evista) Ranelato de Estrôncio (Protos) Teriparatida (Fortéo)

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