SIC. Casos Clínicos GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA. volume 6 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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1 SIC Casos Clínicos volume 6 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA

2 AUTORES Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Helga Elisa Marquesini Gonzales Monaco Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FMUSP. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Luiz Fernando Pina de Carvalho Pós-doutorando em Reprodução Humana e Endometriose pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e pelo Brigham and Women s Hospital/Harvard Medical School. Doutor em Ginecologia pela FMUSP/Center for Reproductive Medicine Cleveland Clinic. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Médico do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês e do setor de Endometriose do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Membro da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Flavia Burim Scomparini Graduada em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Médica assistente da equipe de Cirurgia Ginecológica do Hospital Geral de Pedreira.

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina que opta pela especialização, ciente de cada dificuldade no ingresso em qualquer programa de Residência Médica reconhecido, também sabe que a maioria delas só se vence com um apoio didático objetivo, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto. O formato dos 7 volumes da Coleção Extensivo Aplicado foi pensado justamente para isso: casos clínicos com o diferencial de trazer situações reais que estimulam o raciocínio e a habilidade em anamneses e condutas, por meio de uma linguagem narrativa ao mesmo tempo informal e dinâmica. As cinco cadeiras básicas da Medicina estão representadas nesses casos, o que possibilita a utilização também por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante. Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Casos Clínicos - Ginecologia 11 Respostas - Ginecologia 80 Casos Clínicos - Obstetrícia 125 Respostas - Obstetrícia 194

5 SIC Casos Clínicos volume 6 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA GINECOLOGIA

6 GINECOLOGIA Uma paciente de 18 anos procurou o serviço de Ginecologia queixando-se de sangramento importante após a 1ª relação sexual. Relata nunca ter menstruado e nega comorbidades, cirurgias e outras queixas associadas; a telarca ocorreu há 7 anos. Ao exame físico, apresentava mamas em estágio M4 (Tanner), pilificação normal com pelos pubianos em estágio P4 (Tanner) e hímen perfurado. Ao toque vaginal, notou-se vagina em fundo cego, não sendo possível o exame mais detalhado do canal vaginal. Foi realizada ecografia pélvica, com visualização de anexos em topografia habitual e volume preservado e de útero rudimentar medindo 5cm³. Exames laboratoriais: hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), testosterona e cariótipo normais. a) Qual é a hipótese diagnóstica para o caso apresentado e por quê? b) Quais são os diagnósticos diferenciais do quadro clínico apresentado? c) Quais são as malformações mais comuns associadas ao quadro?

7 80 SIC CASOS CLÍNICOS RESPOSTAS Caso 1 a) O diagnóstico sindrômico é de amenorreia primária, pois é uma paciente acima dos 16 anos, com presença de caracteres sexuais desenvolvidos. Trata-se da síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, uma malformação mülleriana caracterizada por agenesia ou hipoplasia de útero com cariótipo normal. Os ovários são funcionantes, e os hormônios são produzidos normalmente, o que define os caracteres sexuais normais. Geralmente é descoberto pela ausência de menstruação ou pela dificuldade na relação sexual. b) Nas pacientes que apresentam amenorreia primária com caracteres sexuais normais, cariótipo normal e função ovariana normal devem ser lembrados: hímen imperfurado, septo vaginal transverso e atresias da vagina e cérvice. c) As principais malformações são as urinárias, com agenesia renal, rim pélvico ou rim em ferradura. Podem-se, também, encontrar pacientes com anormalidades ósseas. d) O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. No tratamento clínico, é realizada a vaginoplastia com dilatadores vaginais. O uso de estrogênio tópico também pode ser recomendado. No tratamento cirúrgico, há várias técnicas disponíveis, com resultados variados. As pacientes com síndrome de Rokitansky necessitam de tratamento multidisciplinar, além de acompanhamento psicológico. Embora o ovário das pacientes com Rokitansky seja normal, o útero rudimentar não é capaz de ser sítio de uma gestação. Desta forma, a reprodução pode ser alcançada com a técnica de útero de substituição, popularmente conhecida como barriga de aluguel. Caso 2 a) São contraindicações absolutas ao uso de métodos combinados: antecedente pessoal de neoplasia de mama, antecedente pessoal de fenômeno tromboembólico, hepatopatias agudas e crônicas, fumantes com mais de 35 anos, diabetes mellitus grave, suspeita de gestação, sangramento anormal de origem indeterminada e hipertensão arterial grave. b) A paciente apresenta contraindicação para o uso de métodos hormonais combinados, mas ainda assim poderá fazer uso de métodos hormonais contendo progestogênios isoladamente. Dentre as opções, destacamos contraceptivo oral contendo desogestrel, injetável trimestral contendo medroxiprogesterona, sistema intrauterino contendo levonorgestrel e implante subdérmico contendo etonogestrel. c) A paciente apresenta ciclos menstruais hipermenorreicos, o que poderia piorar com o uso do DIU de cobre. O maior benefício, nesses casos, seria obtido, portanto, com o uso do sistema intrauterino medicado com levonorgestrel, que promove a amenorreia em até 70% das pacientes e tem duração de até 5 anos.

8 SIC Casos Clínicos volume 6 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA

9 OBSTETRÍCIA Uma mulher procura o pronto atendimento por queixa de náuseas, sonolência excessiva e discreta dor pélvica em cólica há 2 semanas. Refere ter gastrite e tomado omeprazol nesse período, sem melhora dos sintomas, além de polaciúria, porém sem disúria. Utiliza preservativo como método contraceptivo e não se lembra da última menstruação, pois seus ciclos são irregulares com fluxo a cada 2 a 3 meses. a) Qual é o 1º exame laboratorial que poderia diagnosticar e explicar esses sintomas? b) Considerando o exame alterado, cite 5 alterações que poderiam ser observadas no exame físico. c) Quais hormônios são responsáveis pelas náuseas e pela sonolência? Onde são produzidos?

10 194 SIC CASOS CLÍNICOS RESPOSTAS Caso 1 a) Pelo quadro, temos como hipótese a gravidez e, para confirmá-la, solicita-se a dosagem do hormônio HCG (hormônio gonadotrófico humano ou gonadotrofina coriônica) na urina ou no sangue. O HCG é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, com a função de prevenir a involução do corpo lúteo. Sua produção cresce exponencialmente com o início da gravidez, dobrando a cada 72 horas com o seu pico entre 8 e 14 semanas. O HCG apresenta 2 subunidades, uma alfa, comum aos hormônios LH, FSH, TSH e outra beta, específica da gonadotrofina coriônica. b) Podem ser observados aumento do volume uterino, ingurgitamento mamário, sinal de Hunter (aréola secundária), rede venosa de Haller nas mamas e tubérculos de Montgomery. Outros sinais que poderiam ser citados são de Hegar e de Landim (amolecimento do istmo uterino), de Piskacek (abaulamento localizado no local de implantação do ovo), de Osiander (pulso vaginal) e de Jacquemier-Kluge (coloração violácea da vagina, vestíbulo e meato urinário). c) O hormônio responsável pelas náuseas é o HCG (gonadotrofina coriônica), e a sonolência tem como responsável a progesterona. O HCG é produzido pelo sinciciotrofoblasto, sendo secretado pelo embrião, e tem a função de manter o corpo lúteo produzindo progesterona até cerca de 7 semanas. A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até a 7ª ou a 8ª semana e após, pela placenta, que assume gradativamente essa função. d) O omeprazol apresenta risco C na gestação, ou seja, o risco não pode ser afastado. Não há estudos controlados sobre seus efeitos nesse período. e) O útero gravídico acentua sua anteversoflexão, comprimindo a bexiga e, com isso, causando a polaciúria. No entanto, na gestação aumenta o risco de infecção urinária, devendo ser excluída por meio de exame de urina I e urocultura. Caso 2 a) No aparelho respiratório, há hiperventilação fisiológica com aumento do volume de trocas gasosas, resultando em alcalose respiratória compensada. Há relaxamento das articulações costoesternais, porém com diminuição da capacidade residual funcional devido à elevação do diafragma. b) No aparelho cardiovascular, há aumento do volume plasmático resultando em aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco ( síndrome hipercinética ). Há queda das pressões sistólica e diastólica, devido à diminuição da resistência periférica, atingindo um platô com 32 semanas; porém, com aumento da pressão venosa devido à compressão da veia cava pelo útero gravídico. c) Na gestação, há aumento na produção de fatores pró-coagulantes, como fibrinogênio, fatores VII, VIII, IX, X, e diminuição no processo de fibrinólise, para prevenção de grandes hemorragias durante a gestação, parto e pós-parto.