INCENTIVOS EM CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE: UMA ABORDAGEM DE TEORIA DE CONTRATOS

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1 ICETIVOS EM COSÓRCIOS ITERMUICIPAIS DE SAÚDE: UMA ABORDAGEM DE TEORIA DE COTRATOS Lucn Texer Mr Crtn Mc Dowell Muríco Bugrn Deprtmento de Econom Unverdde de Bríl ICC orte A orte Bríl DF E-ml: lutexe@zz.com.br Dretor de Etudo Regon e Urbno Inttuto de Peu Econômc Aplcd IPEA e Deprtmento de Econom Unverdde de Bríl ICC orte A orte Bríl DF E-ml: mcdowel@pe.gov.br Deprtmento de Econom Unverdde de Bríl ICC orte A orte Bríl DF E-ml: bugrn@unb.br Reumo: O preente etudo nl trê dferente mecnmo ue podem er utlzdo pelo Etdo Governo Federl e/ou Etdul pr grntr formção e utentbldde do Conórco Intermuncp de Súde. Apó motrr como trnferênc fnncer dret o muncípo membro podem comptblzr o ncentvo no conórco é preentdo um mecnmo bedo no ppel do Etdo como reguldor ue ger o memo reultdo ue o nteror em no entnto necedde de trnferênc onero. Fnlmente é propoto um mecnmo híbrdo no ul o Etdo ume multnemente o ppé de reguldor e fnncdor pen de nvetmento pr ução de tecnolog m efcente ue umentem produtvdde d ocção. Ee últmo modelo grnte tnto formção unto mnutenção do conórco. Plvr-chve: Econom d úde Incentvo Regulção Conórco de Súde Federlmo Fcl. Abtrct: The preent rtcle tude three mechnm for etmultng the creton nd utnblty of Intermuncpl Helth Conort IHC. Frt the ncentve for utnblty cn be lgned by ung utble trnfer from the Centrl Government to the member of conort Muncplte. Second the Centrl Government cn ttn the me gol by offerng the muncplte pre-commtment contrct t no extr cot. Fnlly the ncentve for formton of IHC cn be lgned by the Centrl Government f t upport the dopton of more productve technologe mkng the IHC more ttrctve. Key word: Helth economc Incentve Regulton Helth conort Fcl federlm. Áre de clfcção APEC: 6: Econom do trblho econom ocl e demogrf. Códgo de clfcção JEL: I18

2 ITRODUÇÃO O proceo de decentrlzção d çõe de úde nduzdo pel conoldção do Stem Únco de Súde SUS trnferu reponbldde e redtrbuu recuro pr efer muncpl. A coneüente muncplzção do ervço de úde e por um ldo trouxe benefíco o uuáro por outro levou à tomzção deordend do tem. A trbução de competênc entre efer de governo é gud por prncípo defenddo n ltertur obre federlmo fcl dentre ele o prncípo do benefíco 1. Tl prncípo etbelece ue ben e ervço públco devem er provdo pelo nível de governo ue m proxmmente repreent populção benefcd. E provão decentrlzd pode umentr o bem-etr ocl o mplr vredde de ben e ervço oferecdo como repot à dferenç de preferênc d populção e de cuto loc. A nále de ndcdore de expnão d rede muncp relzd pelo BDES 2 motr ue com decentrlzção ocorreu um exprevo umento no número de hopt d rede muncpl e de eu leto em proporção uperor o decrécmo n rede etdu e federl 3. Além do frm ue tx de expnão do ervço pretdo uperou do gto etmdo e ue portnto muncplzção d úde provocou melhor d rconlzção e efcênc do gto públco. o co do etor úde brlero decentrlzção expndu ofert de ervço em repot à demnd locl m produzu um conunto de undde tenc com etrutur deordend e uperpot 4. Em contrpoção o prncípo do benefíco ue utfc provão decentrlzd de ervço públco ofert de lgun tpo de ervço por muncípo de peueno porte pode levr gnfctv deeconom de ecl. A crecente ncorporção de nov tecnolog e decobert d medcn umentndo complexdde do tem e demnção d ofert de certo procedmento por todo o muncípo mplcndo n u tomzção gerrm nefcênc vto ue produção de ervço de úde epeclzdo exge mut veze ecl de produção ncomptível com demnd d populção locl redente. Pouco ão o muncípo do pí ue têm cpcdde de oferecer todo o níve de complexdde ue um tem de tendmento ntegrl e herruzdo exge. Conclu-e então ue expnão fíc d rede muncp de úde não necermente gnfc efcênc n utlzção de recuro públco. Vto ue o níve de tenção não etão necermente retrto o terrtóro muncp é neceáro promover rtculção e ntegrção do tem muncp 1 Vde por exemplo Ote Vde Gron e Arúo Segundo ddo do DATASUS o número de leto hoptlre d rede muncpl umentou m de 100% no período de brl de 1992 à novembro de ee memo período houve um dmnução de 145% no número de leto n rede etdul e de 675% n rede federl. úmero emelhnte ão preentdo pr o ncremento do número de hopt muncp. 4 Mntéro d Súde 2000.Propot de Regonlzção d Atênc à Súde. 2ª verão prelmnr pr dcuão ntern do MS e expoção à CIT em 20/07/2000. Mntéro d Súde Secretr de Atênc à Súde Deprtmento de Decentrlzção d Getão d Atênc.

3 2 de form grntr o ceo do uuáro ervço de úde de gru de complexdde comptíve com reolução de eu problem. O plnemento ntegrdo ue explcte o ppel de cd efer no tem funconl defnndo competênc e reponbldde de cd ente getor do SUS por meo de rede regonlzd e reolutv de úde mcrorregonlzção e pobldde de ntegrção ntermuncpl voluntár conorcmento podem trzer gnfctv econom de ecl o ue poblt um provão Preto-uperor de ervço de úde epeclzdo otmzndo m o uo de eco recuro públco. A propot de mcrorregonlzção d tênc à úde e experênc de crção de conórco ão portnto complementre 5. A regonlzção deve defnr crtéro coerente pr orgnzção de tem funcon de tenção à úde conttundo-e de form como um mcro-etrtég enunto ue o conorcmento é um do poíve mecnmo de relconmento ntermuncpl dentre o u etá mplementção de um tem de referênc e contr-referênc efcz. Cbe enftzr ue o benefíco do conorcmento erão gnfctvmente potenclzdo com orgnzção de rede regonlzd de úde. Extem hoe 141 conórco ntermuncp de úde dtrbuído por 13 etdo brlero tendendo m de 25 mlhõe de peo 6 ue e formrm dede décd de otent em defnção de um orgnzção regonl n ul deverm e nerr e de um polítc clr de ncentvo à u formção. E tução propcou um ére de dvergênc no ue tnge à conttução e à dmntrção do conórco e gerou reultdo por veze pouco trnprente unto à getão do recuro públco. o ue dz repeto à orgnzção regonl d úde recentemente fo edtd em 26 de nero de 2001 orm Operconl d Atênc à Súde do SUS OAS- SUS 01/01 ue etbelece ul deve er o ppel er deempenhdo pel efer muncpl e prncplmente etdul no tem regonlzdo m como o meo pr o deenvolvmento d funçõe de cd um de efer. Acredt-e ue tendo do etbelecd e dretrze experênc de conorcmento encontrrão um terreno fértl pr prolferr e lcnçr bon reultdo devendo portnto er etmuld. Conderndo o crecente nteree e necedde de profundr o conhecmento obre e form de prcer nete trblho erá nld colão de muncípo v conorcmento. O conórco é unão de do ou m ente d mem nturez urídc e conttu um ntrumento pr uperção de defo loc como por exemplo mplção e ordenmento d ofert de ervço compr de ervço e flexblzção d remunerção de profon com pgmento de ncentvo e otmzção do recuro regon dponíve de form melhorr o ceo e uldde do ervço. E çõe propcm benefíco o uuáro e mplm reolutvdde d rede de úde. Conder-e portnto ue o conórco umentm efcênc e uldde do ervço ofertdo e por o devem er ncentvdo. 5 Mende 2000 confrm e complementrdde o eclrecer ue o Stem Mcrorregon de Servço de Súde ão um form de exerctr getão de ervço de úde função excluv de Etdo enunto o Conórco Intermuncp de Súde ão um d form de orgnzr coopertvmente tenção à úde e provão de ervço à populção. 6 Vde Lm & Ptrn 2000b.

4 3 Aper do pecto potvo orundo dee tpo de getão novdor do tem de úde nem empre hverá etímulo pr crção e mnutenção do conórco. Um etudo recente Texer L. Mc Dowell M.C. & Bugrn M referdo o longo do texto como TMB 2000 motr ue formção e utentbldde fnncer de ocçõe dependem cruclmente de do ftore báco. Em prmero lugr do mecnmo de punção ue podem er mpoto o membro ndmplente do conórco; em egundo lugr do gnho pr cd muncípo reultnte d ocção chmdo de gnho tecnológco. De fto e não for poível mpedr o tendmento no hopt mntdo pelo conórco o hbtnte de muncípo ndmplente e e perd n uldde do ervço ocond pel ndmplênc de um muncípo não for tão grnde ete terá ncentvo não cumprr com u obrgçõe contrtu. Am permnênc d nttução é meçd undo formd ou pode nem memo er conttuíd. Portnto é neceáro ntroduzr novo mecnmo de ncentvo pr grntr formção e mnutenção de prcer. O preente rtgo tem por obetvo etudr ob ótc d teor do contrto o mecnmo ue podem er mplementdo fm de gerr ncentvo deudo à utentbldde de form de ocção. O etudo etrutur-e d egunte form. A eção 2 decreve o modelo báco ue conttu um extenão nturl duele preentdo em TMB 2000 detlhndo o eu elemento o ppel do retorno tecnológco orundo do conorcmento e expõe o prncp reultdo relevnte pr o preente rtgo. Em prtculr verfc-e ue ob cert condçõe o gnho tecnológco d prcer não ão ufcente pr mpedr um comportmento free-rder de lgun do muncípo conorcdo comprometendo utentbldde d ocção. A eção 3 nl o efeto etblzdore de um ncentvo fnncero pr o conórco conceddo pelo Governo Federl. Motr-e ue um trnferênc condcond de recuro fnncero do Governo Federl pr muncípo potenclmente ndmplente poderá grntr utentbldde fnncer do conórco. Pr lutrr ee modelo é ntroduzdo um exemplo ue revel epecfcdde dee euem de ncentvo. Conderndo ue ncentvo fnncero ão cutoo à Unão eção 4 dcute um modelo lterntvo no ul é propoto um novo deenho de contrto entre o muncípo conorcdo. Ee contrto conttuem mecnmo de pre-commtment ue egurm utentbldde d ocção por meo de penlzçõe ufcentemente forte o muncípo conorcdo ue decdm bndonr prcer. Ee últmo modelo enftz um ppel reguldor pr o Governo Federl ue tu como nttução cpz de grntr utentbldde d prcer em no entnto necetr trnferr recuro fnncero. A eção 5 ntroduz um modelo híbrdo ue conder tnto o ppel do Governo Federl como reguldor unto eu ppel como fnncdor de nvetmento em tecnolog ue mplem o gnho tecnológco do conórco. Fnlmente o reultdo do modelo etuddo ão ntetzdo n eção 6.

5 4 2. MODELO BÁSICO 2.1 ELEMETOS DO MODELO A econom é formd por n gente = 1...n: o prefeto muncp. Conder-e ue o prefeto de um muncípo pode nvetr em çõe de úde S e outr çõe P ue compreendem tod dem ncluve oc. A çõe de úde por u vez podem er executd pelo muncípo oldmente endo m chmd de çõe loc de úde e/ou em prcer com outro muncípo por meo d formção de conórco 7. Extem do período t=12. um período ncl t=1 o gente decdem multnemente obre u deão o conórco. A ocção omente erá formd e todo reolverem prtcpr. ee co cd muncípo detn um unt ncl S pr cuter o nvetmento neceáro pr formção d prcer. o egundo período cd gente ecolhe entre permnecer ou não conorcdo. Se permnecer o muncípo deverá contrbur fnncermente com um uot de prtcpção S detnd cobrr gto com mnutenção do conórco. Além d decõe unto à formção e permnênc n prcer cd muncípo deve decdr unto erá nvetdo no egundo período em çõe loc de úde S m como unto erá detndo à outr çõe P. l Cd muncípo = 1... n dpõe de um orçmento per cpt b de form ue u retrção orçmentár pode er repreentd por: l δ γ p b em ue δ = 1 e o conórco for formdo e δ = 0 co contráro; γ = 1 e o muncípo permnecer no conórco um vez formdo e γ = 0 co o muncípo reolv bndonr ocção 8. expreão cm vráve em letr mnúcul correpondem à vráve em letr múcul vt nterormente em termo per cpt. O nvetmento per cpt totl em úde é portnto = δ γ. A utldde do prefeto lev em cont o gto totl per cpt do muncípo com çõe loc de úde l e outro proeto p n form de um função do tpo Cobb- Dougl dd por: U 1 p = p l 7 Tpcmente o conórco não execut tod çõe e ervço de úde neceáro pr reduzr o rco e grvo à úde. Portnto memo com crção de prcer empre extrão çõe loclmente executd. 8 Clrmente pr ue γ 0 é neceáro ue δ 0. Euvlentemente retrção orçmentár poder er formuld como l δ δ γ p b. A formulção nteror fo ecolhd por mplcdde.

6 5 em ue [01]. Aume-e ue motvdo pelo deeo de reeleção o prefeto pou utldde ue reflete preferênc de um eletor medno m do muncípo. ee co o prâmetro é nterpretdo como um medd d mportânc ue m trbu o gto com çõe loc de úde reltvmente à outr depe. Ee prâmetro é vto como um vrável letór umndo o vlor f com probbldde ρ e d com probbldde 1 ρ. o modelo f > d de form ue o eletor medno trbu mor mportânc o gto em úde no etdo f fvorável o nvetmento em úde ue no etdo d defvorável. A ordenção temporl do modelo pode er repreentd pelo dgrm egur: t = 1 t = 2 Agente decdem e formm ou não o conórco O etdo d nturez ão reveldo =12 e o gente decdem e permnecem no conórco e como um eu orçmento: δ γ p l Fgur 1: Ordenção Temporl 2.2 RETORO TECOLÓGICO Conder-e ue contrbução fnncer do muncípo pr com o conórco é relzd com be em crtéro populcon. Sendo m prte-e d hpótee ue todo o muncípo contrbuem gulmente em termo per cpt tnto com recuro pr nvetmento nc pr formção do conórco unto com uot pr u mnutenção. Portnto e e forem populçõe repectv do muncípo e tem-e S S = = = e = = = S S Aume-e ue formção de conórco mplc em gnho tecnológco devdo o uo m efcente do recuro nvetdo 9. Ee retorno tecnológco ão 9 Vár evdênc ugerem ue o conorcmento em úde levou o umento de efcênc e de uldde do ervço ofertdo vto ue pode trzer gnfctv econom de ecl fcltr mplementção de referênc e pdronzr o procedmento médco entre outr. Vde TMB 2000 pr dcuão m detlhd de hpótee.

7 6 provenente tnto do nvetmento ncl no conórco S unto do gnho reultnte do gto com mnutenção S. O retorno tecnológco com o nvetmento ncl é modeldo pel função f ue depende de form etrtmente crecente do nvetmento ncl per cpt m como d populção totl tendd. Am mntendo-e mem populção tendd e o gto ncl per cpt ument tmbém ument o gnho tecnológco reultnte dee nvetmento. Por outro ldo e populção totl tendd ument mntendo-e nd o memo gto per cpt o gnho tecnológco ocdo o umento de ecl é mor. Anlogmente o retorno tecnológco ocdo o gto de mnutenção é modeldo por um função f etrtmente crecente no gto per cpt e n populção tendd. 2.3 RESULTADOS Se o conórco for formdo e o muncípo puder uufrur de eu ervço em contrbur com uot de mnutenção S comportmento free-rder prcer é meçd. De fto ob cert hpótee há formção do conórco ue é egud no entnto por u dolução. Em outr tuçõe o conórco pode té memo vr não er formdo. O comprometmento fnncero ocdo à formção do conórco S pode levr o prefeto não conttur ocção. Ee fenômeno é comum em uluer orgnzção do tpo prcer n ul cd gente decde com o dem ul v er o retorno propcdo pel orgnzção conuntmente m o memo tempo rc ndvdulmente com o cuto ocdo o eu eforço 10. Ee comportmento form mplmente etuddo em TMB 2000 e não erão detlhdo no preente trblho. Como mencondo nterormente o umento d efcênc do conórco ugere ue e nttuçõe devm er etmuld. Porém pr egurr u utentbldde é neceáro nlr mecnmo ue venhm corrgr poíve ncentvo ue mpeçm u formção e/ou permnênc. Com o ntuto de evtr dolução d prcer lgun conórco de úde plcm punçõe o muncípo ndmplente por meo do não tendmento de u populção n ntlçõe do conórco. 11 Qundo é plcd tl punção fo motrdo em TMB 2000 ue não ocorrerão problem no ue tnge à mnutenção d prcer. o entnto ee comportmento v de encontro o prncípo conttuconl d unverldde do tendmento à úde. Am torn-e neceáro conderr outro mecnmo de ncentvo lterntvo ue não frm Conttução e ue etmulem o muncípo e unrem e permnecerem conorcdo. A próxm eçõe nlm dferente mecnmo váve e comprm eu reultdo. 10 Vde por exemplo Holmtröm 1982 Dutt e Rodner 1994 ou Bugrn E é prátc no Conórco de Penápol/SP conforme relt Rbero & Cot 1999.

8 7 3. ICETIVO FIACEIRO DO GOVERO FEDERAL 3.1. O MODELO O preente etudo prte d hpótee ue devdo o poíve gnho tecnológco relcondo o conorcmento o Governo Federl tem nteree n formção e mnutenção de ocçõe. ete prmero modelo etud-e como e prcer pode er etmuld pel Unão por meo d conceão de ncentvo monetáro o menor cuto poível. Dd retrçõe conttucon à vedção de tendmento d populção em hopt públco conder-e nete trblho ue não é poível punr o muncípo ndmplente com ocção. ee co o muncípo = 1...n preferrá bndonr o conórco no egundo período co o gnho tecnológco não em ufcentemente trente ndependentemente do etdo d nturez 12. Pr evtr dolução d prcer o Governo Federl poderá trnferr recuro dcon o muncípo τ no período t=2. Além do pode fzer-e neceár conceão de ncentvo monetáro τ e no prmero período de form etmulr formção do conórco. Sendo m o problem de mnmzção do gto com trnferênc do Governo Federl o conórco de form grntr u formção e mnutenção pode er decrto pelo progrm egur. Mn τ e ρτf 1 ρ τ d τ e τ r.. U e τ U ne e e p τ U e U RI CI retrção CI conhecd n ltertur de deenho de mecnmo como retrção de comptbldde de ncentvo função U e p τ repreent utldde do muncípo em permnecer conorcdo p pó receber o ncentvo pr mnutenção d ocção τ um vez crdo o conórco e no etdo d nturez = d f. A função U e repreent utldde do muncípo undo ete bndon o conórco um vez crdo e no etdo d nturez = d f. Am pel eução CI o ncentvo fnncero é ecolhdo de form grntr ue um vez etbelecd prcer utldde do muncípo em permnecer conorcdo upere utldde decorrente de eu bndono. 12 Conforme preentdo n Fgur 1 ume-e ue o etdo d nturez é totlmente reveldo pó crção do conórco.

9 8 A retrção RI conhecd n ltertur como condção de rconldde ndvdul ou retrção de prtcpção ndc ue utldde eperd do muncípo reultnte de u decão de formr conórco crecd d trnferênc τ e U e τ e dev er mor do ue utldde eperd do muncípo undo opt por não cetr propot de formção do conórco U ne. O uo d utldde eperd em RI reflete o fto de ue no momento de decdr obre deão o conórco o muncípo nd não obervou o etdo d nturez Vde Fgur 1. A utldde cm reultnte do proceo de mxmzção d utldde do prefeto uet à correpondente retrçõe orçmentár ão clculd de form emelhnte à TMB 2000 e encontrm-e explctd no pêndce do preente trblho. o entnto comprndo- com uel utlzd no etudo nteror convém lentr trê modfcçõe fundment n utldde do prefeto muncp u ntroduzd. Em prmero lugr o modelo é dptdo pr ncluão de um número n uluer de muncípo prtcpnte. Em egundo lugr conder-e gor vráve em termo per cpt. Fnlmente é utlzd um verão bem m gerl d função de retorno tecnológco d ul expreão ud em TMB 2000 é um co prtculr. A egur erão preentdo o reultdo do problem de mxmzção correpondente. Cbe notr ue o reultdo obtdo refletem um hpótee denomnd nee etudo de condção de nvetmento em úde 13 egundo ul o prefeto nvetem um unt não nul em çõe de úde locl. A utldde do prefeto do muncípo em permnecer no conórco bendo ue o eu prcero não bndonrão ocção é 14 : U 1 e p = 1 b f f Co torne-e ndmplente bendo ue o conórco não erá dolvdo utldde do prefeto do muncípo é 15 : U e = b f f r em ue r correponde o novo gto per cpt em úde efetudo pelo conórco reultnte d perd de contrbução do muncípo ndmplente. Oberv-e ue S S S r = = = < S Am 13 Trt-e d condção 5 em TMB 2000 ue exclu oluçõe de cnto no problem de mxmzção do prefeto. 14 A decrção do problem de mxmzção do gente undo decde entrr e permnecer n prcer ueto à retrção orçmentár é preentd no pêndce A decrção do problem de mxmzção do gente undo decde entrr e bndonr prcer ueto à retrção orçmentár é preentd no pêndce 2.

10 9 r < f f ot-e ue e r etver ufcentemente próxmo de o efeto free-rder erá uperor o gnho tecnológco de form ue Portnto < f r f U e U e p >. Logo o muncípo terá ncentvo bndonr o conórco. ee co pr ue condção CI e tfet e o cuto d trnferênc e mnmzdo o Governo Federl rá oferecer o menor ncentvo poível ou e o vlor τ tl ue e retrção torne-e um guldde.e. e p τ = U e U = Euvlentemente f τ f r A trnferênc mínm é portnto τ [ f f r ] = 3 4 A eução 4 fornece o vlor d trnferênc d Unão pr o muncípo prtcpnte do conórco. Ee ncentvo depende do retorno tecnológco ocdo à uot pr mnutenção do conórco e do vlor de uot. É mportnte reltr ue unto mor o número de muncípo prtcpnte do conórco mor deverá er trnferênc τ. Vle obervr tmbém ueτ não depende de o etdo d nturez endo no ue e egue denotdo mplemente por τ. Por outro ldo no co em ue o gnho tecnológco ocdo o conórco ão ufcentemente gnfctvo então deverá ocorrer egunte tução: f r f > Sendo m não há necedde de ue o governo trnfr recuro pr grntr utentbldde do conórco. Portnto o vlor ótmo do recuro repdo pel Unão pr e ocçõe pode er expreo por: τ { 0 [ f f r ]} = mx 5 6

11 10 o ue tnge à decõe unto à formção do conórco RI bendo ue o outro muncípo entrrão e ue hverá utentbldde d ocção no egundo período erá comprd à utldde 1 provenente d decão do prefeto em derr e permnecer n prcer com egunte utldde reultnte d decão do prefeto de não formr conórco 16 : U ne = 1 1 b 7 Verfc-e fclmente ue empre vle deguldde egur. U e p U ne. Am devdo o gnho tecnológco ocdo o conórco não há necedde do Governo Federl ncorrer em nenhum cuto fnncero pr nduzr formção d prcer. Como o problem de free-rder preente n decão unto à mnutenção do conórco fo reolvdo o gnho tecnológco d prcer ão ufcente pr egurr u formção. Portnto bt oferecer o conórco um ncentvo ue grnt não ndmplênc do conorcdo. Logo n olução do problem do Governo têm-e τ e = 0 = 1... n. próxm eção conder-e um form epecífc pr função de gnho tecnológco ue emelh-e àuel utlzd em TMB UM EXEMPLO e: Aume-e net eção ue função de retorno tecnológco do gto em úde = l. f. em ue l é um prâmetro tecnológco ddo ue trduz o gnho de ecl obtdo com o umento d populção tendd e/ou o gnho obtdo com um umento do nvetmento per cpt em úde. Supondo ue todo o muncípo contrbum fnncermente pr o conórco o gnho tecnológco reultnte d prcer pr um muncípo é ddo por: = l. > l. = f f Co o nvetmento em úde e relzdo por meo d ocção m o muncípo torne-e ndmplente o retorno tecnológco pr é ddo pel egunte eução: 8 16 A decrção do problem de mxmzção do gente ueto à retrção orçmentár undo decde não entrr n prcer é preentdo no pêndce 3.

12 11 f S S r l = = f ls 9 Sendo m o retorno tecnológco líudo pr o muncípo undo ete decde permnecer é ddo por: Se l 1 > f r ls f = então ls >. ete co o gnho tecnológco pr o muncípo co contrbu fnncermente pr o conórco é uperor o gto ue terá ue ncorrer pr e mnter n prcer. Sendo m o retorno tecnológco do conórco é ufcente pr ue o muncípo não bndone ocção e portnto o governo não terá ue trnferr recuro grntr utentbldde d prcer. Por outro ldo e 1 l < então ls <. Dferentemente d tução nteror o gnho pr o muncípo em permnecer conorcdo é nferor o recuro ue terá ue depender no pgmento d uot de mnutenção levndo-o o bndono d prcer. Pr ue o não conteç o governo deverá trnferr recuro de cordo com eução bxo: 10 τ = ls > 0 Vle reltr lgum mplcçõe do reultdo cm obtdo. Como fo mencondo be-e ue undo l < 1 τ erá potvo. E deguldde erá m freüente pr muncípo com peuen populção o ue exge ue o governo tenh ue contrbur fnncermente pr ue ee muncípo permneçm no conórco. o co em ue l > 1 tução m comum pr muncípo de mor populção não hverá necedde de trnferênc monetár d Unão pr egurr permnênc dee muncípo n ocção. Io contece porue o benefíco decorrente d prcer ão potenclmente more pr muncípo more do ue pr o peueno muncípo. Ee euem de ncentvo mplc em um polítc redtrbutv ue rá benefcr m peuen muncpldde. Ee euem prece er condzente com reldde. Em gerl ão o muncípo de mor porte ue propõem prcer o eu muncípo vznho gerlmente de menor populção. Ante memo d formção do conórco o muncípo grnde por erem muncípo de referênc pr váro ervço de úde tendem à populção duele ue não dpõem de nfr-etrutur deud pr fornecer ervço de mor complexdde eu hbtnte. Com o conórco no entnto o muncípo more poderão dpor de m recuro orundo do orçmento do muncípo vznho pr cuter o ervço de úde. Além do como contrbuçõe pr o conórco ão gu em termo per cpt pr todo o muncípo o ncentvo monetáro neceáro pr etmulr o peueno muncípo permnecerem n prcer erá reltvmente menor do ue e foe neceáro trnferr recuro unformemente pr todo o muncípo conorcdo.

13 12 Aper do porte do Governo Federl retrngr-e o muncípo de menor populção mplementção do euem cm mplc num dpêndo dconl pr Unão em um momento em ue ocedde preocup-e fortemente com o controle do défct do etor públco. A próxm eção motr ue o Governo Federl dpõe de outro mecnmo pr grntr utentbldde do Conórco tão efcente unto uele ue cb de er conderdo e muto meno oneroo. 4. PRE-COMMITMET ETRE MUICÍPIOS Um nále m cuddo do problem de otmzção reolvdo pelo governo federl n eção nteror revel ue e condçõe de comptbldde de ncentvo CI forem tfet então condçõe de prtcpção RI tmbém erão utomtcmente verfcd. Am o problem d utentbldde do conórco é gerdo excluvmente pelo comportmento free-rder. Se ee comportmento puder er cobdo nttução tornr-e-á utentável. E nále ugere um novo ppel pr Unão 17 o memo tempo m dreto e meno oneroo ue uele de provedor de ncentvo fnncero. De fto o governo pode egurr mnutenção do conórco e umndo eu ppel de reguldor do federlmo Ote 1999 puder grntr ue nenhum membro do conórco e tornrá ndmplente. Há um mecnmo mple pr nduzr ee comportmento do muncípo. Ao formrem o conórco o muncípo nm tmbém com o Governo Federl um contrto egurndo o repe de recuro euvlente à uot de mnutenção dretmente o conórco no co de ndmplênc por prte de lgum muncípomembro. De form poder hver por exemplo redução de eu crédto unto o Governo Federl FPM 18 SUS outro em proporção euvlente à uot de recuro ue dexou de er trnferd o conórco. Um vez etbelecdo tl mecnmo cd muncípo berá ue e o conórco for formdo u mnutenção etrá grntd. Am o efeto free-rder etrá reolvdo e o gnho tecnológco erá ufcente pr grntr formção d ocção. É mportnte obervr ue ee mecnmo não envolve cuto fnncero dconl pr Federção. É verdde no entnto ue ee mecnmo pode preentr lgun problem de mplementção ue vão dede dfculdde de fclzção do pgmento d uot de prtcpção em conórco pr ue 2000 muncípo ue hoe formm prcer té uetõe leg unto à retenção do FPM ou outro recuro e trnferênc de recuro dretmente um ente não federdo 19. A Unão deve etr preprd pr enfrentr problem de nturez e uer deempenhr n u totldde o ppel de reguldor do federlmo. 17 nále ue e egue o governo herrucmente uperor é referdo por Unão ou governo federl; no entnto é perfetmente vável ue um governo etdul um o ppel de reguldor er decrto net eção. O texto u o termo Etdo pr referr-e genercmente ee ente federtvo. 18 Convém obervr ue um mecnmo emelhnte fo ncluído no recente contrto de renegocção d dívd do etdo tendo do plcdo em 1999 undo o etdo de Mn Ger tornou-e ndmplente. 19 Vde Snto 2000 obre uetõe leg concernente conórco.

14 13 Outr opção de pre-commtment entre o muncípo dz repeto à prtcpção do Etdo no proceo de conorcmento mplndo ênfe n regonlzção e fortlecendo reponbldde d Secretr Etdu de Súde SES. Sendo m regulção do conórco er prte ntegrnte do Plno de Regonlzção do Etdo 20. D mem form ue propot de mcrorregonlzção ugere relzção de contrto de getão entre Etdo e Unão poderm er etbelecdo contrto ou cláuul entre o Etdo e muncípo vndo o cumprmento de cordo de conorcmento frmdo entre ee últmo. A penldde plcd muncípo ue não trnferrem u uot de prtcpção o conórco nclurm dede o mpedmento de e cnddtrem à condção de getão plen do tem muncpl e de pleterem ncremento de eu teto fnncero 21 té nterrupção de trnferênc d Secretr Etdul de Súde à Secretr Muncp de Súde de vlore dcon trbuído o Índce de Vlorzção de Reultdo IVR. Outro mecnmo de punção o muncípo ndmplente com o conórco podem er etbelecdo. A decão de u penldde plcr o muncípo ue não cumprr com u obrgçõe fnncer pr com o conórco rá depender d complexdde de dferente mecnmo de pre-commtment do ponto de vt prátco e de mpedmento leg ue por ventur pom ocorrer. Quluer ue e o mecnmo ecolhdo no entnto u eênc é conhecd de long dt n teor d prcer: pr e reolver o problem d nefcênc n prcer é neceáro ntroduzr-e um Prncpl ue deempenhrá o ppel de gerencdor do orçmento budget breker de form ntroduzr um punção crível co um do membro decd gr em detrmento d prcer vde Holmtröm UM MODELO HÍBRIDO A nále deenvolvd n eção 4 permte conclur ue é poível deenvolver mecnmo ue pobltem à Unão grntr utentbldde do conórco em necedde de ncentvo fnncero o muncípo. O reultdo obtdo no entnto be-e n hpótee de ue Condção de Invetmento em Súde CIS é tfet. E condção grnte ue uluer ue e o etdo d nturez o muncípo decdrá nvetr loclmente em úde memo undo conorcdo. o entnto podem extr tuçõe etdo d nturez n u o eletor medno de um muncípo e coneuentemente o prefeto prefr ue o recuro do muncípo em detndo à outr çõe loc. um tução de grnde ctátrofe nturl como por exemplo um longo período de ec com perd ubtncl no cmpo cet bác podem e tornr muto m mprecndíve ue gto em úde. ee co o comprometmento rreverível ex-nte com uot pr mnutenção do conórco pode tornr-e expot extremmente ndeeável. 20 Ee Plno é um ntrumento neceáro pr o vnço do proceo de decentrlzção por meo d mcrorregonlzção de çõe e ervço de úde e etá contdo no documento Regonlzção d Atênc à Súde: Aprofundndo decentrlzção com grnt de eudde no ceo ulho de O Teto Fnncero Globl do Muncípo TFGM é um montnte de recuro de cuteo d efer federl detndo à çõe e ervço de úde. Todo o vlore referente po teto frçõe índce conforme cont d OB SUS 1996 OB 01/96 ão defndo cononte com Progrmção Pctud e Integrd PPI e negocdo n Comõe Intergetore Bprtte poterormente à u provçõe pelo Conelho Muncp de Súde.

15 14 Se pobldde de um tl tução ocorrer for ufcentemente elevd CIS não erá tfet e o prefeto preferrá não derr o conórco de form grntr mor flexbldde no uo do orçmento do muncípo. ee co ter-e-á um eulíbro eprdor no ul regõe m etáve formrão conórco enunto n regõe m uet grnde mudnç de prordde no gto públco o conórco não erão formdo per do gnho tecnológco nerente à prcer. Ee eulíbro frá com ue n regõe conorcd em dotd tecnolog m efcente enunto em outr regõe tecnolog meno efcente perdurem umentndo deguldde regon no pí. Pr remedr e tução ntervenção do governo federl e etdu com o porte de ncentvo fnncero pode voltr er neceár. Exte no entnto um form del de ntervenção do Etdo ue conte não n trnferênc dret de recuro o muncípo m n crção de condçõe pr ue o gnho tecnológco com o conorcmento e mpldo. De fto e o Etdo puder mplr o gnho com o conorcmento de form ue ee gnho ultrpe perd em termo eperdo o muncípo optrão por nr o contrto de compromo pre-commtment. É mportnte reltr ue ee tpo de ntervenção etá o lcnce do Etdo ue pode por exemplo fcltr v fnncmento ubddo ução pelo conórco de eupmento m produtvo. Do ponto de vt do exemplo etuddo em 3.2 o correponde gr obre o prâmetro l umentndo m o gnho com o conorcmento. Em concluão o Etdo pode vr deempenhr um mportnte ppel no proceo de formção e mnutenção do Conórco Intermuncp de Súde undo pr tnto do mecnmo complementre. Por um ldo pode etmulr formção d prcer fcltndo o conórco doção de tecnolog novdor de elevd produtvdde porém nceíve ete pelo eu elevdo cuto. Por outro ldo pode grntr ue o membro de um conórco não e tornrão ndmplente por meo de um contrto entre o muncípo e o Etdo ue egure trnferênc de recuro dretmente o conórco em co de decumprmento por prte de lgum de eu membro. 6. COCLUSÃO Prtndo do prncípo de ue o Conórco Intermuncp de Súde CIS devm er etmuldo o preente trblho etudou dferente mecnmo pr grntr formção e utentbldde de nttuçõe por meo d prtcpção de efer herrucmente uperore de governo etdul e federl. Um prmer modelgem motr como trnferênc dret o muncípo podem reolver o problem de ncentvo extente no CIS grntndo u utentbldde. Trt-e no entnto de um mecnmo potenclmente oneroo o etor públco. Um bordgem m cuddo revelou ue de fto o Etdo pode tngr o memo obetvo em cuto fnncero umndo eu ppel de reguldor do federlmo.

16 15 Fnlmente em tuçõe n u o gnho tecnológco envolvdo com o conorcmento pom não er ufcente pr etmulr u formção o Etdo pode nd fcltr ução de tecnolog ue mut veze podem exgr nvetmento for do lcnce do muncípo. Além d mplcçõe prátc evdente o preente etudo chm tenção pr o fto de ue oluçõe pternlt envolvendo trnferênc onero de recuro do governo centr o governo muncp à prmer vt efcente ob cert condçõe podem er ubttuíd por mecnmo muto meno cutoo ue no entnto levm o memo reultdo lmedo. REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bertone A. A Conórco Intermuncp de Súde Um Etrtég Rumo à Regonlzção. Revt Dvulgção Em Súde Pr Debte n. 16. Bugrn M Effcency n Prtnerhp wth Invetment mnucrto Unverdde de Bríl. Dutt P.K. nd Rdner R Morl hzrd. In R.J. Aumnn nd S. Hrt ed. Hndbook of gme theory Vol. 2. Elever Scence Gron S. e Arúo E. Federlmo Fcl. Açõe Soc Bác: Decentrlzção ou Muncplzção?. Informe-e. BDES Secretr pr Aunto Fc n. 23 n Gonto L. T. Donnn O.; Rbero J. M.; Cunh J. P. P Penápol: relto de experênc. Epço pr Súde v. 3 n.3. Holmtröm B Morl hzrd n tem. Bell Journl of Economc 13: Lm A. P. & Ptrn R. M Regonlzção d Rede de Açõe e Servço como condção pr grntr eudde no ceo. Conferênc conl de Súde. Mmeo. Lm A. P. & Ptrn R. M. 2000b. Dgnótco d Stução Atul do Conórco Intermuncp de Súde. Mmeo. Mntéro d Súde Reltóro Interno. Bríl: MS. Mntéro d Súde 2000.Propot de Regonlzção d Atênc à Súde. 2ª verão prelmnr pr dcuão ntern do MS e expoção à CIT em 20/07/2000. Secretr de Atênc à Súde Deprtmento de Decentrlzção d Getão d Atênc. Mntéro d Súde orm Operconl Bác d Atênc à Súde do SUS OAS-SUS 01/01. Portr MS/GM n. 95 de 26 de nero de 2001 e regulmentçõe. Ote W. E An Ey on Fcl Federlm Journl of Economc Lterture 37:

17 16 Pulc V Dc Idé pr ção muncpl. São Pulo: Pól. Rbero J. M Cot. do R Conórco Muncp no SUS. Texto pr Dcuão o. 669 Bríl: IPEA. Snto L Conórco Admntrtvo Muncpl. Apecto Ger. Su epecfcdde em relção o Stem Únco de Súde. Etudo encomenddo pelo Mntéro d Súde Secretr de Polítc de Súde. Texer L. Mc Dowell M.C. & Bugrn M Formção e Sutentbldde Polítco-Fnncer de Conórco Intermuncp de Súde: Um Anále à Luz d Teor do Jogo. Cmpn: An d APEC. APÊDICE 1: ETRAR E PERMAECER mx m f f P m p 1. m p b U e p U ' ' = b 1 K K 1 b K 1 1 e p = 1 b f f S S S em ue K = f f

18 17 APÊDICE 2: ETRAR E ABADOAR mx 1 m p f f m P. b p m em ue = f f K APÊDICE 3: ÃO ETRAR Mx 1 m p m P m b p b b b ne U = = [ ] = 1 1 f f b e U